《無創(chuàng)正壓通氣》PPT課件.ppt

2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,1,無創(chuàng)正壓通氣,華西醫(yī)院ICU 呼吸治療師 謝躍兵,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,2,定義,無創(chuàng)通氣（Non-Invasive Ventilation，NIV）是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱 包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等 在上呼吸道應(yīng)用正壓以增加肺泡通氣與侵入性正壓通氣（氣管插管或切開）不同的是無創(chuàng)正壓通氣通過鼻罩或者面罩通氣,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,3,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,4,無創(chuàng)正壓通氣的目的,1、改善肺泡低通氣 2、改善氣體交換 3、糾正低氧血癥 4、糾正呼吸性酸中毒 5、緩解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、緩解呼吸肌疲勞,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,5,8、 改變壓力容積的關(guān)系 9、 預(yù)防和治療肺不張 10、改善肺順應(yīng)性 11、預(yù)防和減少肺進一步損傷 12、便于肺和氣道的修復(fù)和愈合 13、避免并發(fā)癥,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,6,NIPPV治療呼吸衰竭的作用機制,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）對呼吸衰竭病理生理的主要環(huán)節(jié)均有影響 吸氣壓力（IPAP）能增加肺泡通氣，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，從而糾正高碳酸血癥 呼氣氣道正壓（EPAP）能解除上氣道的阻塞，改善氧合及通過克服內(nèi)源性呼氣未正壓（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲勞,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,7,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,8,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較,無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 連接方法 鼻面罩或接口器 氣管插管或氣管切開 死 腔 增 大 減 小 密封緊固性 較 差 好 同步觸發(fā) 較 差 較 好 吸氣壓力 較 低 較 高 輔助通氣保證 較 低 較 高 病人舒適性及配合 要求高 要求低 清除分泌物 困 難 容 易 入睡后上氣道阻塞 有 無,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,9,應(yīng)用范圍,急性病情（如在ICU，急救室等）中: 防止并發(fā)癥,緩解癥狀,增加通氣,減少病人痛苦等 慢性病情中:緩解通氣不足癥狀,提高生命質(zhì)量 ,降低死亡率,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,10,急性病情,AECOPD 哮喘 急性心源性肺水腫 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 低血氧性呼衰 其他,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,11,COPD,COPD呼衰的重要呼吸生理改變:氣道阻力增高，呼吸中樞驅(qū)動增強，肺動態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），呼吸肌疲勞等 PEFPi的存在使呼吸功顯著增加，克服PEEPi所需的呼吸功約占總呼吸功的43%5%,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,12,COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用NIPPV治療可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗 防止呼吸生理功能的進一步惡化，保護各重要臟器的功能，避免或減少氣管插管率,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,13,壓力支持通氣（IPAP-EPAP）主要輔助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通氣 適當(dāng)?shù)某掷m(xù)呼吸道正壓（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而顯著降低吸氣負(fù)荷和呼吸功,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,14,NIPPV正成為COPD呼衰患者的一線治療方法，聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP治療COPD的療效肯定，但同時合并嚴(yán)重肺炎或心衰時效果差，多需有創(chuàng)通氣,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,15,重癥哮喘,哮喘患者存在嚴(yán)重的氣道阻塞和顯著的動態(tài)肺過度充氣（PEEPi平均為9-19cmH2），使呼吸功明顯增加 后期出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、呼酸及意識障礙等表現(xiàn) 大多數(shù)有插管指征的重癥哮喘患者經(jīng)NIPPV和藥物治療，都能避免氣管插管,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,16,NIPPV治療療喘的作用機制,擴張支氣管，降低氣通阻力。CPAP為7cmH2O水平可使小支氣管的直徑增加1mm，中等大小支氣管直徑增加2mm 使萎縮的肺泡重新擴張并促進分泌物排出 抵消PEEPi，減少呼吸功（治療哮喘時最佳CPAP水平5.32.8cmH2 O） 減輕由胸腔負(fù)壓過度波動對血流動力學(xué)的不良影響,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,17,低水平的CPAP可改善哮喘患者的癥狀，聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP能加速癥狀改善和氣體交換的改善 有治療顯示對17個哮喘治療，動脈血氣顯示在正壓下（18cmH2O不超過20），pH值和PaO2/FiO2都有明顯有意義的上升，而PaCO2和呼吸頻率則有明顯下降,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,18,應(yīng)用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明顯改善充血性心衰患者的心輸血量 壓力過高反而會增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)荷 BTS Guideline(2002)建議，將CPAP作為心源性肺水腫的治療手段之一 對CPAP治療無效時，加用PSV可能有效,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,19,其他,其他應(yīng)用NPPV的地方如免疫低下的病人，手術(shù)后病人，不能插管病人， 在撤機的過程中對選擇有創(chuàng)的PSV還是選擇NPPV有對比顯示PSV能提供更強大的呼吸支持，但NPPV有無創(chuàng)的優(yōu)點（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫） 在用NPPV之前首先要確定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人條件符合,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,20,慢性病情,限制性胸廓疾病 COPD 夜間低通氣(OSAS),2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,21,限制性胸闊疾病,主要包括脊髓灰質(zhì)炎后期，神經(jīng)肌肉疾病，胸廓畸形，脊索受傷，脊柱后側(cè)凸等 治療機制： 1.NPPV幫助呼吸肌休息 2.NPPV降低PaCO2 3.增加肺順應(yīng)性，肺容積,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,22,這類疾病的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留 單純氧療不能改善患者的癥狀，甚至可加重CO2潴留 有創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大，治療和護理難度高，不應(yīng)作為首選,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,23,目前認(rèn)為，只要具有上述疾病史并出現(xiàn)與夜間低通氣有關(guān)的臨床癥狀 PaCO245mmHg，夜間SaO288%并持續(xù)5min以上 神經(jīng)肌肉患者最大吸氣壓60cmH2O或FVC50預(yù)計值時，即可對其進行NIPPV治療,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,24,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合證（OSAS）,CPAP治療OSAS的主要原理是通過增加咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣壓、防止氣道塌陷 肺容量的增加及氣流對上氣道內(nèi)一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用 自1981年使用以來，已成為治療OSAS的首選方法,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,25,呼吸紊亂指數(shù)PDI30/h，無論有無癥狀均應(yīng)進行CPAP治療 呼吸紊亂指數(shù)PDI30/h，伴有白天嗜睡，記憶障礙、精神異常，有高血壓、缺血性心血管病者應(yīng)進行CPAP治療 對無癥狀和無心血管疾病，PSG診斷為輕度OSAS患者，無需CPAP治療,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,26,注意,對于伴有打鼾的穩(wěn)定性心衰或心律失常 OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊亂 而BiPAP可幫助減輕呼吸紊亂并消除呼吸相關(guān)性心律失常,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,27,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的操作程序,病人的選擇及評估 病人教育 人機連接界面的選擇和連接 呼吸機的選擇 通氣模式的選擇 通氣參數(shù)的設(shè)定 監(jiān)測和療效判斷,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,28,NIPPV患者的選擇,有自主呼吸 血液動力學(xué)較穩(wěn)定 有足夠的意識來維持氣道通暢 有一定的清除氣道分泌物的能力 可以較好的配合治療 能夠較好的保持面罩的密閉性,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,29,急性病人選擇指征 *輔助呼吸肌運動 *矛盾呼吸 *呼吸頻率25次/分 *呼吸暫停 *PaCO245mmHg,pH7.35 *PaO2/FiO2200,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,30,排除指征 *呼吸暫停 *血流動力學(xué)不穩(wěn)定 *病人不配合 *面部創(chuàng)傷和燒傷,*高誤吸率 *分泌物過多 *影響送氣的解剖異常,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,31,成功標(biāo)志 *最小漏氣 *病情嚴(yán)重度降低 *呼吸酸中毒(PaCO245mmHg但7.22,*在30分鐘到2小時換氣改善 *呼吸頻率和心率改善,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,32,2.慢性病人 1)限制性胸廓疾病的病人 * 其指征分兩類： A.有癥狀和夜間低通氣狀態(tài) B.PaCO245mmHg，氧飽和低于88%持續(xù)五分鐘以上，最大吸氣壓力60cmH2O或者FVC小于預(yù)計值50%. *在60天里評估看治療是否有效,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,33,2)夜間低通氣患者 *一線治療是減肥,氧療,呼吸刺激和CPAP,對于中重度病人考慮使用NPPV *在COPD中要有慢性低通氣癥狀和睡眠質(zhì)量差的癥狀和體征 *在治療前確定病人有有效藥物治療支持 *以下是需要NPPV的標(biāo)準(zhǔn):PaCO255mmHg或者在50-54mmHg之間有重復(fù)住院的病史(一年中有兩次以上的住院史)或者夜間去飽和作用(夜間吸氧流速達(dá)2L/min情況下脈氧計顯示低于89%持續(xù)5分鐘)。,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,34,排除標(biāo)準(zhǔn):同急性病人. *經(jīng)濟基礎(chǔ)差 *需要長期呼吸支持 *分泌物過多 *不合作 *誤吸發(fā)生率高 *影響送氣的解剖異常,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,35,NIPPV的禁忌證,1、心跳、呼吸驟停者 2、未做任何處理的氣胸 3、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（如休克、嚴(yán)重心律失常） 4、需要保護氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征） 5、非CO2儲留引起的意識障礙者 6、近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形者,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,36,NIPPV的并發(fā)癥,1、氣壓傷 2、血液動力學(xué)不穩(wěn)定 3、吞氣癥 4、胃內(nèi)容物的吸入 5、通氣不足需氣管插管,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,37,病人教育,NIPPV需要病人的合作和強調(diào)病人的舒適感，所以要向病人講明治療的目的，連接和拆除的方法 指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應(yīng) 也有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,38,人機連接界面的選擇和連接,鼻罩和鼻面罩均可用于無創(chuàng)通氣，選擇哪一種應(yīng)根據(jù)病情及患者的耐受情況而定,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,39,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,40,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,41,鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點,優(yōu) 點 鼻罩 死腔?。s105ml）； 發(fā)音、進食、咳嗽不 受影響；嘔吐時不易 誤服；患者可隨意控 制是否觸發(fā)呼吸機； 輕癥呼衰患者首選； 鼻面罩 漏氣較少； 血氣改善較快； 重癥呼衰患者首選；,缺 點 張口呼吸時易漏氣，降低 療效； 死腔大（約250ml）； 發(fā)音、進食、咳痰需脫開 呼吸機；嘔吐時易誤吸； 面罩內(nèi)壓力25cmH2O時， 易發(fā)生胃腸脹氣；,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,42,由面罩引起的不適是患者不能耐受NIPPV治療的主要原因,解決方法： （1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少 量漏氣并不會導(dǎo)致氣道壓力的下降 （2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜 （3）用貼膜可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部 的刺激 （4）當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時，應(yīng)降低壓力并插胃 管，用膠帶密封胃管與面罩的交界處,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,43,Healthdyne Quantum PSV,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,44,KnightStar 320,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,45,KnightStar 335,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,46,BiPAP S/T-D,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,47,通氣模式的選擇,主要模式 CPAP 自主模式(壓力輔助) 時間模式(壓力限制,時間循環(huán)),2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,48,CPAP 一個在基線壓力之上的自主呼吸(基線壓力高于大氣壓力) 在病人吸氣時可以不用另外增加壓力來減輕呼吸功. 在自主模式和時間模式下,在呼氣末的基線壓力被稱為EPAP,在呼吸時上升的壓力叫IPAP.這個壓力的上升是病人觸發(fā)的,IPAP常為壓力限制和流速時間循環(huán),2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,49,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,50,BiPAP呼吸機：S模式、T模式和ST模式,S模式（Spontaneous Triggered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步。S模式實質(zhì)為PSV+PEEP T模式（Time Safety Frequency）意為時間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實質(zhì)為PCV+PEEP,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,51,ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同步 如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時自動切換到T模式 若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時，則又從T模式切換回S模式 ST模式實質(zhì)為PCV+PSV+PEEP,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,52,通氣參數(shù)的設(shè)定,最初設(shè)定的呼吸參數(shù)多為EPAP=0cmH2O、IPAP=6/8cmH2O 由醫(yī)護人員手持面罩輕放在病人面部之上，使病人適應(yīng)面罩呼吸并能很好地與呼吸機同步 吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整使SaO290%為宜,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,53,待病人適應(yīng)后固定面罩，將EPAP調(diào)整35 cmH2O 并逐漸增加IPAP水平（每次遞增23 cmH2O），一般不超過25 cmH2O，以避免嚴(yán)重的胃腸脹氣發(fā)生 使呼吸頻率低于25/min，呼氣潮氣量達(dá)7ml/kg以上,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,54,1.初始參數(shù)設(shè)置 1).根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度選擇一個可以監(jiān)測的適合位置 2).病人應(yīng)保持成大于30度角 3).選擇合適的呼吸機和面罩 4).開啟呼吸機 5). 連接呼吸機與病人接口,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,55,6).根據(jù)選擇的呼吸機選擇合適參數(shù) *NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后備頻率8次/分 *呼吸機：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量觸發(fā)2-5L/min *AC模式潮氣量10ml/kg流量60L/min，頻率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量觸發(fā)2-5L/min,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,56,7).完成初始設(shè)置后，鼓勵病人握住面罩通氣直至頭帶固定 8).調(diào)整FiO2和吸入流量保持SpO290% 9).在病人適應(yīng)以后，增加吸氣壓力或者潮氣量直至吸氣潮氣量到5-7ml/kg或者是呼吸困難癥狀得到緩解 10).檢查漏氣，調(diào)整合適的松緊 11).在1-2小時內(nèi)做動脈血氣分析,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,57,設(shè)置 調(diào)整 理想結(jié)果 IPAP 上升 增加潮氣量：增加通氣, 降低 PaCO2 下降 降低潮氣量：減少通氣升 高PaCO2 EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，減 少潮氣量，在內(nèi)源性PEEP存 在的情況下增加同步性 下降 減少FRC，減少PaO2，增加 潮氣量，在EPAP小于 4cmH2O情況下可能有CO2 重復(fù)呼吸,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,58,設(shè)置 調(diào)整 理想結(jié)果 FiO2 上升 增加PaO2，過高的流量可 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2 頻率控制 上升 在時間模式里增加分鐘通 氣量，降低PaCO2 下降 在時間模式里降低分鐘通氣 量，增加PaCO2 頻率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改變,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,59,英國BTS推薦治療COPD呼衰通氣模式和參數(shù)設(shè)置S/T模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐漸遞增至20 cmH2O，備用支持頻率為15/min，備用I:E為1:3,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,60,監(jiān)測和療效判斷,1、患者的主觀反應(yīng)（呼吸困難緩解程度、舒適度和精神狀態(tài)等） 2、生命體征的客觀反應(yīng)（TQ、HQ、BP） 3、呼吸生理指標(biāo)的變化（SpO2、血氣、呼氣潮氣量） 4、面罩情況（是否合適、有無漏氣） 5、有無并發(fā)癥（胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍、呼吸道分泌物潴留等） 6、有無輔助呼吸肌參與呼吸,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,61,7、及時評估患者對治療的反應(yīng)。經(jīng)有效的 NIPPV治療，大多數(shù)輕中度CO2潴留性呼衰在46h 后病情明顯好轉(zhuǎn)。開始治療后的前30min1h是 NIPPV治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)密切觀察患者對治療的反應(yīng)，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題。如使用得當(dāng)，絕大多數(shù)患者在12h內(nèi)，主觀癥狀和氣體交換指標(biāo)都會得到明顯改善,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,62,正規(guī)NIPPV治療12h后，應(yīng)全面評估患者的一般狀況和動脈血氣情況 ，如PaCO2進行性增高、PH顯著降低，應(yīng)考慮進行有創(chuàng)通氣治療 如病情雖無改善但無惡化，可繼續(xù)NIPPV治療到46h評價療效，如仍無改善可考慮換用其他治療措施,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,63,撤機,沒有一個具體的標(biāo)準(zhǔn)，在高的壓力和流量下病人病情穩(wěn)定就可以降低壓力等參數(shù) 病人吸氣壓力降低，使用NPPV時間縮短可以考慮撤離,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,64,六、治療時間和療程,每天治療的時間和總的治療時間目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻報道： 每次36h，每天13次 急性呼衰37d 慢性呼衰可長期應(yīng)用,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,65,濕化 在CPAP治療中,增加的氣道阻力和鼻部充血是很常見的問題,通過濕化加溫吸入氣體可以改善 注意在墻壁上的濕化瓶并不能達(dá)到理想濕化效果,必須使用加溫濕化器!,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,66,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）最常發(fā)生的問題,一、PaCO2持續(xù)增高。應(yīng)注意檢查下列原因： 1、FiO2是否過高必要時降低FiO2維持SaO28590%即可 2、面罩是否嚴(yán)重漏氣，檢查面罩松緊，如有鼻罩可考慮下凳帶或換用口鼻面罩 3、管路連接是否正確，排氣通道是否暢通，是否有管道漏氣等,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,67,4、是否存在重復(fù)呼吸，檢查呼氣閥或適當(dāng)增加EPAP水平 5、人機不協(xié)調(diào)，觀察患者，調(diào)節(jié)設(shè)定的呼吸頻率和（或）I：E比值（A/C模式），檢查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置，適當(dāng)增加EPAP水平（COPD患者） 6、通氣不足，觀察胸部膨起情況 ，增加IPAP或容量，考慮延長吸氣時間或增加呼吸頻率，換用其他通氣模式或呼吸機,2019/5/14,華西醫(yī)院ICU,68,二、面罩漏氣,存在明顯的漏氣時應(yīng)做如下處理： 1、確定是否有潮氣量的改變； 2、重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶