當(dāng)今食管癌的若干問(wèn)題200210ppt課件

當(dāng)今食管癌若干問(wèn)題,腫瘤醫(yī)院,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué),張汝剛,食管癌 流行趨勢(shì) 早期診斷 外科治療 綜合治療,食管癌的流行趨勢(shì),食管癌流行趨勢(shì),中國(guó)是發(fā)病大國(guó) 全球每年死亡30萬(wàn)人(中國(guó)占半數(shù)以上) 特殊地理分布發(fā)病模式 近20年歐美食管腺癌發(fā)病上升,中國(guó) 食管鱗癌仍占絕大多數(shù),1973年1975年全人口死亡回顧 1990 年1992年 / 10萬(wàn)人口抽樣,調(diào)查結(jié)果,胃癌死亡肝癌肺癌食管癌 食管癌占癌死亡率16.05%,癌發(fā)病數(shù)/ 年 癌死亡數(shù) / 年 90年代初 160萬(wàn) 130萬(wàn),食管癌死亡 在城市退居第5位 在農(nóng)村占第4位,2000年 200萬(wàn) 150萬(wàn),河南省食管癌流行趨勢(shì),食管癌死亡(1/10萬(wàn)) 占惡性腫瘤死亡(%) 1974年1976年 32.22 41.77 1986年1988年 31.42 31.48 1996年1998年 21.02 25.25,70年代中期90年代末,男性和女性食管癌調(diào)率死亡曲 線均呈逐年下降 男性下降率39.22% 女性下降率30.44% 胃癌相對(duì)穩(wěn)定 肝癌肺癌明顯上升,林州食管癌流行趨勢(shì)*,* 6試點(diǎn)縣調(diào)查中,磁縣居首位,林州居第2位,食管癌的早期診斷,食管癌的早期診斷 20世紀(jì)50年代沈瓊教授食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查 20世紀(jì)60年代纖維食管鏡(FOE)問(wèn)世 ( 對(duì)拉網(wǎng)細(xì)胞 ) 3%盧格氏液染色(無(wú)色) 2%甲苯胺藍(lán)染色(藍(lán)色) 甲-盧雙染色 食管內(nèi)鏡超聲(EUS),可疑者定性 陽(yáng)性者定位,色素內(nèi)鏡的應(yīng)用,食管表淺癌的分型、分類(lèi),內(nèi)鏡分型： 充血型 糜爛型 斑塊型 乳頭型 病理組織分類(lèi),96.4%100%,食管表淺癌分型、分類(lèi),兩者預(yù)后不同,決定治療方案 選擇手術(shù)方式 判斷預(yù)后因素,癌浸潤(rùn)固有膜：表 層 mm1 中 層 mm2 深層或粘膜肌層 mm3 癌浸潤(rùn)粘膜下層：上1/3 sm1 中1/3 sm2 下1/3 sm3 epmm12癌 mm3sm癌,食管癌癌前 轉(zhuǎn)歸,細(xì)胞學(xué)重度增生 組織學(xué)重度不典型增生 不確定群體 比較穩(wěn)定 58年癌變率1520% 3.5年癌變率65% 發(fā)現(xiàn)率 輕增 中增 重增 癌 (12%24%) (9%16%) (3%5%) (3%5%) 來(lái)去無(wú)常 逆轉(zhuǎn)減少 大部逆轉(zhuǎn) 癌后備群體 (癌前狀態(tài)) (癌前病變),狀態(tài) 病變,癌變率(觀察3.5年) 輕增 癌 重增(超前治療) 5% 65% 26% 中增 (先導(dǎo)治療) 標(biāo)記物、免疫法識(shí)別發(fā)展的小人群 各類(lèi)不典型增生發(fā)現(xiàn)率的差別 輕度 中度 A組 30.9% 21.4% B組 14.7% 12.1%,食管癌癌前 對(duì)策,狀態(tài) 病變,同一活檢切片,食管癌的外科治療,食管癌外科沿革,1901： DOBROMYSSLOW 經(jīng)胸犬食管切除 1913： TOREK 經(jīng)胸食管癌切除 1913： DENK 食管剝脫 1933： OSHAWA 胸段食管癌切除一次重建 1940： 吳英愷 胸段食管癌切除一次重建 1946： IVOR LEWIS 術(shù) 1947： SWEET 212例食管癌切除 手術(shù)死亡率：17% 5YSR：8% 1963： LOGAN 大塊切除 1978： ORRINGER 非開(kāi)胸食管剝脫 1983： SKINNER 大塊切除,切除率： 58.0% 92.0% 并發(fā)癥發(fā)生率： 6.3% 20.5% 30日死亡率： 2.3% 5.0% 生存率： 5年生存率： 8.0% 30.0% 10年生存率： 5.2% 24.0%,國(guó) 內(nèi) 外 資 料,切除率： 97.3% 并發(fā)癥發(fā)生率： 6.35% 30日死亡率： 1.1%,我科食管癌手術(shù)統(tǒng)計(jì) （2000年，310例）,Inoue組 142例食管癌(EMR) 隨訪9年無(wú)轉(zhuǎn)移 (Canad J. Gastroenteral 1998;12:355) Takeshita組 56例 食管粘膜癌、重度增生 并發(fā)癥：出血5例 穿孔1例 狹窄2例 食管切除1例 隨診：5月6年無(wú)轉(zhuǎn)移 死亡3例(其它原因) (Gut 1997;40：123),淋巴結(jié)清掃結(jié)果,指征： 并發(fā)癥： 手術(shù)死亡率：,氣管分叉以上食管癌 患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,喉返神經(jīng)麻痹 肺部并發(fā)癥,5%（日本組）,三野 二野 （N=1791） （N=2799） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 73.0% 59.0% 30日手術(shù)死亡率 2.8% 4.6% 喉返神經(jīng)麻痹率 20.0% 14.0% 肺炎發(fā)生率 18.0% 17.0% 5年生存率 34.0% 27.0%,三野與二野淋巴結(jié)清掃比較* （ISONO，1991）,* 非隨機(jī)回顧性綜合資料,Surgical Results （19911994） 3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230,Survivals: 1YSR 76.9% 3YSR 59.1% 5YSR 40.9%,L.N.(+)Survivals: 3YSR 31.0% 5YSR 24.0%,食管癌2野及3野LN清掃5yrs對(duì)比,2野 3野 WATANABE 54.9% 47.6% (回顧性) (RECENT RESULTS CANCER REA, 2000:155:123-133) NISHIHIRA 48% 66.2% (前瞻性) (AM J SURG 1998；175：47-51),三野解剖焦點(diǎn),能否真正延長(zhǎng)生存 那些病例合適三野解剖 （可能 I IIb 期病例）,目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn),食管癌外科熱點(diǎn) 電視胸腔鏡外科（VATS）,電視胸腔鏡下操作：,食管部分切除 縱隔淋巴結(jié)清掃,指征： 無(wú)腫瘤外侵 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 問(wèn)題： 解剖時(shí)間長(zhǎng) 單肺呼吸時(shí)間長(zhǎng) 需熟練操作 設(shè)備昂貴 VATS在食管癌外科正探索之中,邵中夫組,24例 右胸前外側(cè)切口 電視胸腔鏡輔助食管癌切除 頸、腹切口重建 平均4小時(shí) 全組無(wú)手術(shù)死亡,食管癌術(shù)前胸腹腔鏡分期(CALGB9380) 1995年2月-1999年9月 前瞻性，134例入組,(ANN THORAC SURG 2001；71：1073-9),TS/LS術(shù)前分期及治療結(jié)果,44例 男36例，女8例，4077歲(中位62歲) LN(+)：61.4%(27/44) 術(shù)前化放療后：CR 31.8%(14/44) 對(duì)化放療反應(yīng) LN(+)14.8% LN(-)者58.8% 總3年生存率：46.2% 無(wú)瘤3年生存率：40.8% 單因素分析：體重減輕(p=0.01)、治療反應(yīng)(p=0.02) 多因素分析：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(p=0.05)、體重減輕(p=0.006) TS/LS可用于術(shù)前LN分級(jí) LN與術(shù)前化放療反應(yīng)有關(guān)，且是預(yù)后因素。 (ERROPEON J OF CARDIOTHORACIC SURGERY 2001;19:880-886.),(p=0.006),食管癌的綜合治療,R0 根治性切除 （標(biāo)本任何邊緣無(wú)癌瘤殘存） R1 鏡下殘存腫瘤 R2 肉眼殘存腫瘤 按R的5年生存率,食管癌隨機(jī)綜合治療結(jié)果*,* 化療：MPF方案 放療：術(shù)前DT40GY，術(shù)后5060GY。 (中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù) 2001, 8(1) :25).,單一外科，外科+術(shù)后放療隨機(jī)結(jié)果,1986年1997年，495例 S組 275例 S+R組 220例(術(shù)后34周，5060Gy),總5YSR 39.4%,(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，待發(fā)表),單一外科，