2015西安名牌產(chǎn)品申請表(復(fù)評).doc

附件3-2：西安名牌產(chǎn)品申請表（復(fù)評） 產(chǎn)品名稱： 規(guī)格型號： 申報企業(yè)名稱(蓋章)： 企業(yè)組織機構(gòu)代碼: 企業(yè)注冊所在地： 區(qū)/縣填表日期： 2015年 月 日 西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會辦公室印制目 錄一、申報西安名牌產(chǎn)品告知書第 頁二、企業(yè)申報西安名牌產(chǎn)品綜述第 頁三、企業(yè)基本情況 第 頁四、企業(yè)申報及綜合評價表 第 頁五、推薦和審查意見第 頁六、相關(guān)證明材料（原件、復(fù)印件或掃描件）第 頁1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）第 頁2、組織代碼證（復(fù)印件）第 頁3、注冊商標(biāo)證書掃描件第 頁 4、許可證書復(fù)印件（包括3C認證、食品安全市場準入證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、計量器具制造許可證、特種設(shè)備制造許可證、安全生產(chǎn)許可證、出口質(zhì)量許可證、出口食品衛(wèi)生注冊登記管理產(chǎn)品等證書） 第 頁 5、獲質(zhì)量體系認證和環(huán)境體系認證證書（復(fù)印件）第 頁 6、獲ISO22000（或HACCP、Gmp）或其他認證證書（復(fù)印件）第 頁 7、獲市級以上計量體系確認證書（復(fù)印件）第 頁 8、獲綠色、有機食品認證證書（復(fù)印件）第 頁 9、獲原產(chǎn)地域保護產(chǎn)品證書（復(fù)印件）第 頁 10、申報產(chǎn)品采用標(biāo)準首頁（復(fù)印件）第 頁 11、企業(yè)參加國家、行業(yè)及地方標(biāo)準制修訂的證明第 頁 12、申報產(chǎn)品的主要性能指標(biāo)第 頁 13、市級以上質(zhì)檢機構(gòu)出具申報產(chǎn)品近三年的檢測報告第 頁 14、區(qū)(縣)級以上統(tǒng)計部門出具的申報市名牌產(chǎn)品銷售量、銷售額證明第 頁15、區(qū)級以上國稅和地稅部門出具近三年納稅額證明第 頁16、海關(guān)部門出具申報市名牌產(chǎn)品出口量、出口額證明第 頁17、獲市級以上科技、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)證明第 頁18、獲區(qū)縣級以上科技進步獎證書、新產(chǎn)品證書、科技成果轉(zhuǎn)化證明、承擔(dān)區(qū)縣級以上科技項目名稱和數(shù)量清單第 頁19、專利獎證書、專利證書及獲得專利清單第 頁20、區(qū)縣級以上環(huán)保部門出具的環(huán)保證明第 頁21、獲質(zhì)量專業(yè)職業(yè)資格證書人數(shù)及編號名單第 頁22、企業(yè)售后服務(wù)網(wǎng)點建設(shè)、“三包”情況以及對消費者意見的處理情況的說明材料第 頁23、近三年會計報表（“資產(chǎn)負債表”、“損益表”、“現(xiàn)金流量表”等報表）第 頁24、獲市級以上質(zhì)量獎、名牌產(chǎn)品證書第 頁25、獲馳名、著名商標(biāo)證書第 頁26、企業(yè)信用等級情況第 頁27、獲市級以上質(zhì)量管理表彰(如QC等)證書第 頁28、獲市級以上其他獎證書第 頁七、企業(yè)全貌的照片，申報產(chǎn)品、生產(chǎn)線、主要檢測設(shè)備及質(zhì)量活動照片。第 頁八、企業(yè)質(zhì)量信用檔案第 頁九、企業(yè)質(zhì)量信用報告第 頁十、企業(yè)首席質(zhì)量官登記表第 頁十一、2014年陜西省名牌產(chǎn)品主要經(jīng)濟指標(biāo)匯總表第 頁十二、2014年西安市名牌產(chǎn)品主要經(jīng)濟指標(biāo)匯總表第 頁申報西安市名牌產(chǎn)品告知書為了維護西安市名牌產(chǎn)品評價工作的正常秩序，保證評價工作科學(xué)、公正、公平、公開，特向申請西安市名牌產(chǎn)品的企業(yè)告知如下事項：一、西安市名牌產(chǎn)品評價工作堅持企業(yè)自愿申請，科學(xué)、公正、公平、公開，不搞終身制，不向企業(yè)收費，不增加企業(yè)負擔(dān)的原則。二、西安市名牌產(chǎn)品評價工作嚴格按照西安名牌產(chǎn)品管理辦法規(guī)定的程序進行，凡不屬于規(guī)定程序的任何活動，均與評價工作無關(guān)，對評價結(jié)果不產(chǎn)生任何影響。在西安名牌產(chǎn)品評價過程中，西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局和西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會辦公室不舉辦、不參與、也不委托其他組織舉辦與名牌評價有關(guān)的任何活動。三、西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會由有關(guān)的政府職能部門、社會團體、消費者代表及大專院校專家等成員組成。未經(jīng)許可或委托，任何組成單位和個人都不能代表西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會借西安市名牌產(chǎn)品評價名義開展任何形式的活動。四、西安市名牌產(chǎn)品的評價由相關(guān)人員通過資料審查、現(xiàn)場審查、顧客滿意度調(diào)查等方式按照評價細則進行，政府部門人員不參與評價過程。五、評價指標(biāo)由市場評價、質(zhì)量評價、效益評價、發(fā)展評價和信用評價五部分組成，具體指標(biāo)及數(shù)據(jù)來自按統(tǒng)一格式編制的申報表中。六、企業(yè)在申請西安市名牌產(chǎn)品過程中，須恪守以下原則：1、申報企業(yè)要誠實守信，如實填寫申報材料，保證申報數(shù)據(jù)的真實、可查。相關(guān)數(shù)據(jù)按規(guī)定由區(qū)級以上統(tǒng)計局、稅務(wù)局以及市級以上海關(guān)、質(zhì)量檢測機構(gòu)等權(quán)威部門提供證明材料。其他組織提供的證明，不作為評價依據(jù)。2、申報企業(yè)要遵守公平、公正的原則，不得采取請客送禮等不正當(dāng)手段，干擾西安市名牌產(chǎn)品的評價工作。3、企業(yè)的廣告宣傳、贊助等活動屬于企業(yè)的商業(yè)活動，與西安市名牌產(chǎn)品評價工作無關(guān)。企業(yè)應(yīng)拒絕和抵制假借西安市名牌產(chǎn)品評價名義開展的任何活動和收費，并及時將有關(guān)情況向各級質(zhì)監(jiān)部門和西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會辦公室反映。七、西安名牌推薦評價工作接受社會監(jiān)督，有關(guān)工作信息可從西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局網(wǎng)站（）上查詢。市名牌辦設(shè)立了專門的聯(lián)絡(luò)信箱(953886136)，接受社會、消費者各方面的意見、投訴以及建議。本企業(yè)確認已理解上述條款，并在申報西安市名牌產(chǎn)品過程中嚴格遵守。企業(yè)名稱：企業(yè)法人代表簽字： 年 月 日申報西安市名牌產(chǎn)品告知書為了維護西安市名牌產(chǎn)品評價工作的正常秩序，保證評價工作科學(xué)、公正、公平、公開，特向申請西安市名牌產(chǎn)品的企業(yè)告知如下事項：一、西安市名牌產(chǎn)品評價工作堅持企業(yè)自愿申請，科學(xué)、公正、公平、公開，不搞終身制，不向企業(yè)收費，不增加企業(yè)負擔(dān)的原則。二、西安名牌產(chǎn)品評價工作嚴格按照西安名牌產(chǎn)品管理辦法規(guī)定的程序進行，凡不屬于規(guī)定程序的任何活動，均與評價工作無關(guān)，對評價結(jié)果不產(chǎn)生任何影響。在西安名牌產(chǎn)品評價過程中，西安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局和西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會辦公室不舉辦、不參與、也不委托其它組織舉辦與名牌評價有關(guān)的任何活動。三、西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會由有關(guān)的政府職能部門、社會團體、消費者代表及大專院校專家等成員組成。未經(jīng)許可或委托，任何組成單位和個人都不能代表西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會借西安名牌產(chǎn)品評價名義開展任何形式的活動。四、西安市名牌產(chǎn)品的評價由相關(guān)人員通過資料審查、現(xiàn)場審查、顧客滿意度調(diào)查等方式按照評價細則進行，政府部門人員不參與評價過程。五、評價指標(biāo)由市場評價、質(zhì)量評價、效益評價、發(fā)展評價和信用評價五部分組成，具體指標(biāo)及數(shù)據(jù)來自按統(tǒng)一格式編制的申請表中。六、企業(yè)在申請西安名牌產(chǎn)品過程中，須恪守以下原則：1、申請企業(yè)要誠實守信，如實填寫申請材料，保證申請數(shù)據(jù)的真實、可查。相關(guān)數(shù)據(jù)按規(guī)定由市以上統(tǒng)計局、海關(guān)、稅務(wù)局以及市級以上質(zhì)量檢測機構(gòu)等權(quán)威部門提供證明材料。其它組織提供的證明，不作為評價依據(jù)。2、申請企業(yè)要遵守公平、公正的原則，不得采取違犯八項規(guī)定及請客送禮等不正當(dāng)手段，干擾西安市名牌產(chǎn)品的評價工作。3、企業(yè)的廣告宣傳、贊助等活動屬于企業(yè)的商業(yè)活動，與西安名牌產(chǎn)品評價工作無關(guān)。企業(yè)應(yīng)拒絕和抵制假借西安市名牌產(chǎn)品評價名義開展的任何活動和收費，并及時將有關(guān)情況向各級質(zhì)監(jiān)部門和西安市名牌戰(zhàn)略推進委員會辦公室反映。本企業(yè)確認已理解上述條款，并在申請西安名牌產(chǎn)品過程中嚴格遵守。企業(yè)名稱：企業(yè)法人代表簽字：日期申報西安名牌產(chǎn)品綜述（頁面不足可補頁）企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 詳細地址 企業(yè)性質(zhì) 職工人數(shù) 法人代表 郵政編碼 聯(lián)系部門 聯(lián)系人 固定電話和手機 傳真 電子郵件 申報產(chǎn)品名稱 注冊商標(biāo) 獲得著名商標(biāo)情況是否屬于工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理產(chǎn)品及獲證時間 是否屬于強制性認證（3C認證）管理產(chǎn)品及獲證時間 是否屬于計量器具、特種設(shè)備制造許可證管理產(chǎn)品及獲證時間 獲得質(zhì)量、環(huán)境等管理體系認證和產(chǎn)品認證時間 產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準及采用國際標(biāo)準情況 企業(yè)質(zhì)量信用檔案建檔情況 企業(yè)質(zhì)量信用報告發(fā)布情況 企業(yè)首席質(zhì)量官制度落實情況企業(yè)質(zhì)量工程師注冊人數(shù)加入西安市質(zhì)量協(xié)會時間群眾性質(zhì)量管理小組（QC小組）活動開展情況企業(yè)申報及綜合評價表 評價指標(biāo)及評價內(nèi)容2012年2013年2014年審查結(jié)果一市場評價200市場占有率申報產(chǎn)品產(chǎn)量銷售額（萬元）國內(nèi)、省、市市場和行業(yè)排名出口創(chuàng)匯水平申報產(chǎn)品出口量申報產(chǎn)品出口額(萬美元)二質(zhì)量評價200產(chǎn)品質(zhì)量水平產(chǎn)品主要性能指標(biāo)(可附頁)質(zhì)量保證能力導(dǎo)入卓越績效管理時間標(biāo)準化良好行為評定等級測量管理體系認證售后服務(wù)網(wǎng)點數(shù)三效益評價300企業(yè)盈利狀況交納國稅（萬元）交納地稅（萬元）納稅總和（萬元）稅后利潤（萬元）申報產(chǎn)品占企業(yè)利稅比率四發(fā)展評價150技術(shù)開發(fā)情況獲得專利數(shù)、轉(zhuǎn)化標(biāo)準數(shù)企業(yè)新產(chǎn)品產(chǎn)值率研發(fā)費用占銷售收入的比重企業(yè)總資產(chǎn)規(guī)模五信用評價150顧客滿意度水平（自調(diào)或行評）員工滿意度、職工平均工資企業(yè)獲國家、省、市質(zhì)量獎產(chǎn)品獲得省、市名牌產(chǎn)品 企業(yè)獲得中國馳名、著名商標(biāo) 質(zhì)量守信A級、信貸、合同信用等級行業(yè)排名、品牌認知度消費者意見處理數(shù)總 分推薦和審查意見行業(yè)主管部門、協(xié)會社團推薦意見 企業(yè)符合西安名牌產(chǎn)品基本條件，經(jīng)研究，同意推薦。 （蓋章） 年 月 日區(qū)縣質(zhì)監(jiān)部門推薦意見經(jīng)初審，該企業(yè)申報的 產(chǎn)品，符合西安名牌產(chǎn)品基本條件，同意推薦。 （蓋章） 年 月 日市名牌辦審查意見 （蓋章） 年 月 日市名推委審批意見經(jīng)研究報市人民政府同意， 牌 產(chǎn)品認定為西安名牌產(chǎn)品稱號 （蓋章） 年 月 日填表說明1、一個產(chǎn)品對應(yīng)一份材料，材料不要分上下冊。2、所有申報材料一律使用統(tǒng)一的申請表。使用標(biāo)準A4紙（210mm297mm），雙面打印。申請表不另制作封面及封底，不采用硬皮材質(zhì)。沿長邊裝訂，整冊的厚度不得超過15mm。3、在材料側(cè)脊由上到下打印申報產(chǎn)品的名稱、品牌和企業(yè)名稱。4、頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編頁，四號字體，位于頁腳的外側(cè)。5、提供的有關(guān)證明材料復(fù)印件或圖形掃描件，請在保證內(nèi)容清楚的前提下縮印后緊湊排版，建議兩份證書占用一頁。6、“產(chǎn)品名稱”、“規(guī)格型號”、“企業(yè)名稱”和“企業(yè)代碼”由申請企業(yè)填寫。除出口額用“萬美元”外，其他和價值有關(guān)的指標(biāo)，一律用人民幣“萬元”表示。7、以總公司名義申報的，可以包含子公司或分公司以及委托加工貼牌產(chǎn)品的有關(guān)指標(biāo)。8、申報產(chǎn)品必須提供以下資料：（1）申報西安名牌產(chǎn)品綜述（字數(shù)在600字以內(nèi)，內(nèi)容應(yīng)包含企業(yè)簡介、產(chǎn)品簡介、企業(yè)抓質(zhì)量的措施、產(chǎn)品的市場走向、產(chǎn)品的宣傳途徑及在同類產(chǎn)品中的定位和知名度）。（2）申報產(chǎn)品照片。（3）申報產(chǎn)品生產(chǎn)線照片。（4）申報企業(yè)全貌照片。（5）提供合法有效的營業(yè)執(zhí)照。（6）提供合法有效的商標(biāo)注冊證書（及商標(biāo)圖案）。（7）企業(yè)代碼證書復(fù)印件。（8）生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、強制性產(chǎn)品認證（3C認證）、計量器具制造許可證、安全生產(chǎn)許可證或藥品生產(chǎn)許可證等證書復(fù)印件。（9）申報產(chǎn)品近三年出口數(shù)量及出口金額，提供海關(guān)證明的復(fù)印件（或外匯管理部門的結(jié)匯單據(jù)的復(fù)印件）。（10）最近三年市級以上的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告復(fù)印件。（11）區(qū)級以上稅務(wù)部門出具的近三年納稅額證明。（12）區(qū)級以上統(tǒng)計部門出具的近三年的產(chǎn)量、產(chǎn)值等證明。（13）會計事務(wù)所出具的最近一年的企業(yè)“資產(chǎn)負債表”、“損益表”、“現(xiàn)金流量表”、“審計報告首頁”等財務(wù)報表，虧損產(chǎn)品不得申報。（14）獲得市以上質(zhì)量管理獎勵情況及證書復(fù)印件。（15）申報產(chǎn)品采用國際標(biāo)準的，提供采標(biāo)證書。（16）質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、標(biāo)準化良好行為等級、測量管理體系、產(chǎn)品認證等證書的復(fù)印件。（17）申報產(chǎn)品獲得專利的，提供產(chǎn)品專利證書復(fù)印件。9、表1、表2由企業(yè)填寫，如果表中位置不夠，企業(yè)可以另附詳細材料。表2中“審查結(jié)果”欄目企業(yè)不需要填寫。10、表1中“獲得質(zhì)量、環(huán)境等管理體系認證和產(chǎn)品認證時間”須填寫獲得相應(yīng)認證的具體時間。工業(yè)產(chǎn)品的產(chǎn)品認證指強制性產(chǎn)品認證或自愿性產(chǎn)品認證，農(nóng)產(chǎn)品的產(chǎn)品認證指綠色食品、無公害產(chǎn)品或有機產(chǎn)品認證等。11、表4由市質(zhì)監(jiān)局各區(qū)分、縣局填寫，應(yīng)組織有關(guān)部門、行業(yè)、社會團體、用戶代表或者消費者代表針對申報產(chǎn)品情況討論并形成綜合意見。12、指標(biāo)解釋（1）新產(chǎn)品產(chǎn)值率（%）=當(dāng)年新產(chǎn)品產(chǎn)值/當(dāng)年工業(yè)總產(chǎn)值100%（2）新產(chǎn)品產(chǎn)值：指本企業(yè)報告年度生產(chǎn)的新產(chǎn)品的產(chǎn)值。新產(chǎn)品是指采用新技術(shù)原理、新設(shè)計構(gòu)思研制、生產(chǎn)的全新產(chǎn)品，或在結(jié)構(gòu)、材質(zhì)、工藝等某一方面比原有產(chǎn)品有明顯改進，從而顯著提高了產(chǎn)品性能或擴大了使用功能的產(chǎn)品。他既包括經(jīng)政府有關(guān)部門認定并在有效期內(nèi)的新產(chǎn)品，也包括企業(yè)自行研制開發(fā)，未經(jīng)政府有關(guān)部門認定，從投產(chǎn)之日起一年之內(nèi)的新產(chǎn)品。企業(yè)提供電子文本要求為便于市名牌辦分析整理申報資料、編輯出版2015年卷西安質(zhì)量強市戰(zhàn)略紀實2015和宣傳展示名牌企業(yè)形象，以及獲得名牌批準命名后，整套審批資料將存入西安檔案館，申報企業(yè)必須刻錄光盤，提供以下電子文本資料：一、2015年西安名牌產(chǎn)品申請表，要求WORD文本格式文件。二、申報產(chǎn)品的注冊商標(biāo)（標(biāo)志）圖案。（1）標(biāo)明企業(yè)固定色值；（2）圖片格式：JPEG格式（500萬像素以上）。三、申報企業(yè)相關(guān)圖片6張以上，其中包括（1）申報產(chǎn)品圖片；（2）企業(yè)生產(chǎn)線圖片；（3）企業(yè)廠貌圖片；（4）反映產(chǎn)品市場、科技水平或質(zhì)量水平等方面的圖片。每張圖片具體要求：（1）圖片格式：JPEG格式（500萬像素以上）；（2）圖片簡要文字介紹（30字以內(nèi)）。四、申報企業(yè)及產(chǎn)品簡介。要求：600字以內(nèi)的企業(yè)及產(chǎn)品簡介。格式要求：WORD文件。五、申報企業(yè)對外公開聯(lián)系方式：（1）單位名稱；（2）地址；（3）郵編；（4）聯(lián)系人（質(zhì)量部負責(zé)人）；（5）電話；（6）傳真；（7）網(wǎng)址；（8）郵箱。格式要求：WORD文件。市名牌辦聯(lián)系人：劉 超聯(lián)系電話傳真） 申報西安市名牌產(chǎn)品銷售統(tǒng)計證明企業(yè)名稱 （蓋章）企業(yè)地址產(chǎn)品名稱 指 標(biāo)年 份企業(yè)總銷售量企業(yè)總銷售額（萬元）申報產(chǎn)品銷售量申報產(chǎn)品銷售額