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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地報(bào)名表一、基本情況姓名:性別:出生年月:民族: 政治面貌:籍貫:戶籍所在地:現(xiàn)居住地址:最高學(xué)歷畢業(yè)院校:專 業(yè):學(xué) 歷: 學(xué) 位:導(dǎo)師姓名:專業(yè)技術(shù)職稱資格(獲得時(shí)間):現(xiàn)聘任職稱資格(聘任時(shí)間):聯(lián)系電話:E mail:應(yīng)聘學(xué)科:二、教育背景(從高中寫起)時(shí)間段學(xué)校學(xué)歷學(xué)位專業(yè)學(xué)習(xí)形式全日制非全日制年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注:學(xué)習(xí)形式請(qǐng)?zhí)顚懯欠袷侨罩迫⒐ぷ鹘?jīng)歷(應(yīng)屆生填寫并注明實(shí)習(xí)經(jīng)歷)時(shí)間段工作單位工作單位級(jí)別聘任職稱年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注:工作單位級(jí)別請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)院評(píng)審級(jí)別情況,如三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等四、職稱情況請(qǐng)按照職稱類別由初級(jí)到高級(jí)依次填寫職稱類別取得資格時(shí)間聘任時(shí)間(注:“職稱類別”包括醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師;技士 技師 主管技師 副主任技師 主任技師;藥士 藥師 主管藥師 副主任藥師 主任藥師 等 )五、外語和計(jì)算機(jī)能力六、學(xué)術(shù)水平(一)發(fā)表論文(作者,文章,期刊,卷期號(hào),頁碼,SCI論文請(qǐng)標(biāo)注影響因子及作者情況(按發(fā)表時(shí)順序),如為共同第一作者、通訊作者的請(qǐng)注明)論文標(biāo)題本人排名期刊名稱發(fā)表日期卷期頁影響因子(二)承擔(dān)課題(第幾完成人,課題名稱,課題編號(hào),課題級(jí)別)課題級(jí)別課題名稱課題編號(hào)完成人排名資助金額(三)獲獎(jiǎng)情況獎(jiǎng)勵(lì)級(jí)別獎(jiǎng)勵(lì)名稱獲獎(jiǎng)年份授獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)位次七、臨床技能情況八、家庭情況及其他需要說明的情況關(guān)系姓名工作單位父親母親配偶子女備注:請(qǐng)?zhí)峁┥鲜霾牧想娮影妫⊕呙杌蛘掌?
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