連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護理.ppt

長征醫(yī)院,連續(xù)性腎臟替代治療,常用技術(shù)及其護理,長征醫(yī)院,概念及簡史,應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用,治療模式及其原理,治療前準備,治療中的觀察及護理,1,2,3,4,5,概 念,Continuous,Renal,CRRT,C,R,Therapy,T,Replacement,R,腎臟,治療,連續(xù)性,替代,概 念,-“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”,- “任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在 一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標?！?CRRT簡史,最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應(yīng)用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應(yīng)用。 近年來，CRRT技術(shù)日益成熟，臨床應(yīng)用范圍已超出了腎臟替代治療的領(lǐng)域，擴展到各種臨床上常見危重患者的急救。 CRRT技術(shù)的問世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預后，提高了腎功能恢復率及患者生存率。,CRRT應(yīng)用指征,應(yīng) 用 指 征,腎臟疾病 指征,非腎臟疾病 指征,急性腎損害是CRRT的最重要的指征,一般認為，在嚴重的急性腎損害患者中應(yīng)當進行腎臟替代治療，應(yīng)當早期進行治療。,目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。,CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心 臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能 均有一定的治療效果。其他的諸如器 官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核 心體溫39.5）也可考慮進行 CRRT治療。,CRRT臨床應(yīng)用,重癥急性腎衰中應(yīng)用：,非急性腎衰危重病中應(yīng)用：,1.嚴重全身炎癥反應(yīng)綜合征,2.急性呼吸窘迫綜合征,3.急性壞死性胰腺炎,4.擠壓綜合征,5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者,CRRT的治療模式,SCUF,緩慢連續(xù)性超濾,CHFD,連續(xù)性高流量透析,HVHF,高容量血液濾過,CPFA,連續(xù)性血漿濾過吸附,ELAD,體外人工肝,“C”指治療是連續(xù)的非間斷的 “AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈 “H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 濾 U超,CRRT命名系統(tǒng),血液透析 Hemodialysis(HD),彌散作用,血液濾過 Hemofiltration(HF),血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF),（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) 1、 原理 SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不補充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。 SCUF分為兩種類型： 動脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(AVSCUF)； 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)。,CRRT的原理SCUF,動脈端,靜脈端,濾過液,血濾器,SCUF模式圖,病人體內(nèi),CRRT的原理SCUF,2、標準： 應(yīng)用低通量透析器； Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。 早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應(yīng)用高通量濾器。 SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。,CRRT的原理SCUF,（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF),（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH) 1、原理： CAVH是利用人體動靜脈之間壓力差，驅(qū)動血液直接通過一個小型高效能、低阻力的濾器。平均動脈壓為8012kPa(60-90 mmHg)時，血流量可達50100 mlmin，以對流的原理清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)、水份和電解質(zhì)。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機體容量平衡。,CRRT的原理CAVH/CVVH,動脈端,靜脈端,濾過液,血濾器,人體,CAVH模式圖,肝素泵,置換液,取樣口,CRRT的原理CAVH/CVVH,（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH),每天超濾1218L的液體，相當于腎小球濾過率812mlmin。其原理與血液濾過(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進一步，又由于它是連續(xù)濾過，故比HF更接近于腎小球濾過功能。,CRRT的原理CAVH/CVVH,2、 標準： 應(yīng)用高通量血液濾過器； 血流量(Qb)：50-100 mlmin；超濾率(Qf)：8-12 mimin； 補充置換液。 技術(shù)的不足是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在1218 Ld，假設(shè)尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會超過18 L24h。,CRRT的原理CAVH/CVVH,（二） 連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH),(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 1 、原理 CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。,CRRT的原理CAVH/CVVH,動脈端,靜脈端,濾過液,CRRT的原理CVVH,CVVH模式圖,(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 2、標準： 應(yīng)用高通量血液濾過器； 中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路； 借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin； 補充置換液。,CRRT的原理CVVH,3、優(yōu)點： CVVH采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達100200 mlmin，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36 Ld。用前稀釋法時，置換液可增加到4856 Ld。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。,連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH),CRRT的原理CVVH,(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH),（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD) 原理 CAVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要依賴于彌散及少量對流。當透析液流量為15 mlmin(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當透析液流量增加至50 mlmin左右時，則溶質(zhì)的清除可進一步提高。超過此值清除率不再增加。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,透析液,血濾器,泵,CAVHD/CVVHD模式圖,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,1.CAVHD 標準 應(yīng)用低通量透析器； 透析液逆向輸入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD),2 .CVVHD 標準 應(yīng)用低通量透析器； 靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路； 透析液逆向輸入； 借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin； Qd：1020 mlmin。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,（三） 連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析 (CAVHD及CVVHD),CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點： 能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或 伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol L以下； 每小時平衡液量減少。,CRRT的原理CAVHD/CVVHD,1、原理 CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點。溶質(zhì)清除率增加40。 CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。溶質(zhì)清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動血液循環(huán)。,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,(四）連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF),靜脈端,濾出液,血濾器,CAVHDF/CVVHDF模式圖,置換液,透析液,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,2、標準 1.CAVHDF 2.CVVHDF特點 靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路； 借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin； Qd：2040mLmin。,CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF,(四）連續(xù)性動(靜) -靜脈血液透析濾過 (CAVHDF與CVVHDF),（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD) ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達2030 Ld以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對流清除溶質(zhì)的基礎(chǔ)上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對中分子物質(zhì)清除仍不理想，因為在ICU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量5005000)增高，如化學介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細胞因子(TNF，ILl，PAF等)。,CRRT的原理CHFD,1992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 mlmin的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個泵(P1、P：)所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達60 Ld。,CRRT的原理CHFD,（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD),CVVHFD超濾-反超濾模式圖,CRRT的原理CHFD,標準： 應(yīng)用高通量濾器； 透析液逆向輸入，兩個泵控制超濾率，不用置換液； Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin， Qd：50200 mlmin。,CRRT的原理CHFD,（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD),（六）高容量血液濾過(HVHF) 敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達6Lh，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液50L，則稱為HVHF。而HVHF(50Ld)可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。國內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS，證實HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。,CRRT的原理HVHF,（六）高容量血液濾過(HVHF) 標準HVHF有兩種方法： 標準CVVH，超濾量維持在34 Lh； 夜間標準CVVH維持，白天開始超濾量6 Lh， 超濾總量60Ld。一般要求應(yīng)用高通量濾器， 面積1.6-2.2m2 ，補充置換液。,CRRT的原理HVHF,（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA) 1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)(不需要補充置換液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin 臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。 CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。,CRRT的原理CPFA,CPFA模式圖,CRRT的原理CPFA,(八)體外人工肝-ELAD,氧合器,炭柱,空心纖維生物反應(yīng)器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細胞,細胞過濾器,血漿存儲器(加熱),血漿分離器,400ml/min,CRRT的原理ELAD,空心纖維生物反應(yīng)器 裝有200克培養(yǎng)肝細胞,細胞過濾器,濾液20ml/min,病人體內(nèi),CRRT的原理ELAD,(八)體外人工肝-ELAD,CRRT治療前準備,環(huán)境準備,病人準備,物品準備,環(huán) 境 準 備,基礎(chǔ)護理后開始CRRT治療,有條件的對環(huán)境進行消毒,嚴格限制患者家屬進入CRRT的醫(yī)療場所,病人準備-血 管 通 路,概 述: 建立和維持一個良好的血管通路 是保證CRRT治療順利進行的基本條件。,種類： 臨時性中心靜脈置管 動靜脈瘺管 動靜脈直接穿刺,CRRT 治療中通常選擇中心靜脈置管,血管通路-臨時性中心靜脈置管,三種靜脈穿刺置管的比較,臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管,物品準備,我科用于床旁CRRT的機器類型： （1 ） KM-8900 (日本,日科公司) （2） Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典) （3）Diapact CRRT(BBraun) （4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典),物品準備-機 器,物品準備-機 器,KM-8900（日本，日科公司）,物品準備-機 器,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,物品準備-機 器,Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典),物品準備-機 器,Diapact CRRT(BBraun),物品準備-機 器,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,物品準備-機 器,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,肝素泵,壓力監(jiān)測點,血泵,透析液泵,置換液泵,廢液泵,物品準備-機 器,Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，,物品準備-配套的血濾器及管路,物品準備-抗 凝 劑,應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能選 擇合適的抗凝方法和抗凝 劑，既保證抗凝效果充分， 又避免出血或原有出血加重。,各種抗凝方法及其特點,物品準備-透 析 液,推動擴散轉(zhuǎn)運 需醫(yī)生處方 包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量,定義,在濾膜外流動，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進行物質(zhì)交換的液體。,特性,物品準備-置 換 液,在做HF或HDF時，需要給病人補入大量的與細 胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達到清 除溶質(zhì)的目的，這些補入的液體叫置換液。,推動對流轉(zhuǎn)運 需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量 可在濾器前或后輸入,定義,特性,物品準備-置 換 液,兩種置換方法的比較,乳酸鹽置換液 碳酸氫鹽置換液,物品準備-置 換 液,MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽,置換液種類,物品準備-置 換 液,（1）配制前應(yīng)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機器上各參數(shù) （2）嚴格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。 （3）碳酸氫鹽置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時間應(yīng)小于24 小時，常溫保存。 （4）將每一組置換液利用無菌技術(shù)注入3L袋中，形成 密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號、各治 療參數(shù)及配制時間。,在線配制置換液方法及注意點,load.mpg,安 裝 管 路 流 程,夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路,從Y型管斷開輸入管連接到導管上的紅色導管口上,從收集/廢液袋斷開回輸管路；連接到導管上的藍色端口上,夾緊所有不使用的管路；確認是否正確設(shè)置；按“開始”按鈕開始治療,從Y型管斷開廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上,松開廢液、輸入、回輸和導管管路。用患者最近的、一側(cè)的夾子固定輸入、PBP和回輸管路,connect_patient.mpg,上 機 流 程,按“回血”,輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改，準備就緒后，請按ENTER鍵,將一袋無菌鹽水懸掛于預沖鉤上,人機分離準備就緒后，按繼續(xù),夾緊輸入管，從患者處斷開管路,長按“開始回輸”，回輸所需的血液量,將輸入管連接到鹽水袋，松開輸入管夾,return_blood.mpg,結(jié) 束 治 療 流 程,夾緊配套的所有的管路,從注射器上斷開注射器管路,按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管,按“卸裝”之前，確?；颊咭呀?jīng)下機,CRRT的觀察及護理,心理護理,嚴密觀察病情變化,血管通路的護理,液體管理,機器運行狀態(tài)的觀察及護理,心理護理,在治療前患者及家屬 進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負擔，積極配合治療。,嚴密觀察病情變化,生命體征的監(jiān)測,常見并發(fā)癥的觀察,嚴密觀察病情變化,方法,采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。 密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。,處理,當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對治療方案加以調(diào)整。,生命體征的監(jiān)測,嚴密觀察病情變化,常見并發(fā)癥的觀察,出血的觀察及處理,主要原因,體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用,觀察內(nèi)容,加強各種引流液、大便顏色、傷口滲血等 情況的觀察,預防,及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時調(diào)整 抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法,凝血的監(jiān)測及預防,保持合適的靜脈壺平面對預防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平,如發(fā)現(xiàn)動靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素,因血流量低易凝血,及時更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進入而增加濾器凝血的機會,保持合適的靜脈壺血液平面,避免空氣進入循環(huán)管路,及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆,保持血流量的穩(wěn)定,預防感染,危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導管護理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預防感染的重要環(huán)節(jié),每日局部換藥 敷料潮濕或被污染時及時更換 CRRT暫時中斷時注意封管，減少導管口的暴露,嚴格執(zhí)行無菌操作,加強留置導管的護理,監(jiān)測體溫變化,血管通路的護理,操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口,治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導管及穿刺針的脫落，造成出血,每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血,保持置管的局部清潔干燥，減少感染機會,液 體 管 理, 補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球濾過 清除液體，但不影響心輸出量,目 標, 超濾量 置換液和透析液 病人的出入液量,內(nèi) 容,詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要,CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）,機器運行狀態(tài)的觀察及護理,Prisma 系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解并掌握機器常見報警識別、預防和排除對CRRT治療的持續(xù)進行非常重要,機器運行狀態(tài)的觀