心身醫(yī)學與心身疾病筆記

心身醫(yī)學與心身疾病讀書筆記2008-07-12 00:25心身醫(yī)學是將人看作是既有軀體又有腦及心理活動并且和環(huán)境密不可分的具有生物屬性又有社會屬性的雙重屬性的人，用整體的觀念來診治病人的疾病和促進人類健康的一門學問。心身醫(yī)學是醫(yī)學科學的一個分支；是當代醫(yī)學心理學體系的重要組件之一；是個跨學科的學科；但不是精神醫(yī)學的分支。早在2000年前中醫(yī)典籍中即有精辟論述：心者五臟六腑之主也這個很好。悲哀驚恐則心動，心動則五臟六腑皆搖。怒傷肝，喜傷心，悲憂傷肺，思傷脾，恐傷腎。百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。中醫(yī)氣一論肝氣虛則恐，實則怒；心氣虛則悲，實則笑不休，甚則癲狂。心身醫(yī)學的基本概念：有廣義和狹義之分。狹義概念：主要指研究心身疾?。ê喎Q心身癥）即“心理生理疾患”的病因、病理、臨床表現(xiàn)，診治和預防的學科。廣義概念：是研究人類同疾病斗爭中一切心身相關(guān)的現(xiàn)象。涉及醫(yī)學、生物學、心理學、教育學、社會學等多學科的，其含義非常廣泛，是當前國際上引人矚目的新學科之一。心身醫(yī)學科學體系確立于20世紀30年代。至今有60年左右的歷史。心身醫(yī)學一詞是德國精神醫(yī)師亨羅斯1818年在討論市面正式提出的。1935年美國精神病學家、心身醫(yī)學的開拓者之一鄧伯（Dunber）加以采納，并于1939年出版的美國心身醫(yī)學雜志上及1944年建立的美國心身醫(yī)學會中加以推廣。心身醫(yī)學的研究范疇：（不僅僅限于某一器官和系統(tǒng)的疾病本身，也不僅指疾病的病理學）它是研究疾病的傾向性、易患性、疾病的起因、預后、病前軀體和心理方面的前驅(qū)性特征，心身相關(guān)規(guī)律。（在概念、研究范圍方面有廣義、狹義兩種觀點，迄今仍有很大分歧）心身醫(yī)學是從心身相關(guān)的基本立場出發(fā)，考察人類健康和疾病問題，試圖提出“綜合整體性醫(yī)學學科”。其理論基礎(chǔ)是“心身相關(guān)原理”。所謂心身醫(yī)學，就是研究精神和軀體相互關(guān)系的科學。它是醫(yī)學科學的一個分支學科。 它的狹義概念，就是研究心身疾病(即心身癥)的病因、病理、診斷和防治的學科。心身醫(yī)學的廣義概念，主要是研究人類在健康和疾病中的生物學、心理學和社會學等因素的相互關(guān)系。目前，有人提出以行為科學和行為醫(yī)學來代替心身醫(yī)學的主張。心身醫(yī)學早在第一次世界大戰(zhàn)以后就建立了完整的體系。近年來，國外對心身醫(yī)學進行了較為廣泛的研究，成立了心身醫(yī)學專門研究機構(gòu)，出版了專門性雜志和專著，一些權(quán)威性醫(yī)學雜志，經(jīng)常有心身醫(yī)學的專題討論和介紹。我國醫(yī)學界，過去由于受了“左”傾路線的干擾，把心身醫(yī)學視為唯心主義的東西， 多年來沒有開展這方面的研究。最近成立了心身醫(yī)學研究會，開展了心身醫(yī)學的研究，也取得了一些成果。心身醫(yī)學、心身疾病、心身障礙、心理生理疾患、心身反應(yīng)、心身相關(guān)、心身問題這些詞匯在近20年來已被國內(nèi)學術(shù)界所熟悉，但人們對其各自真實內(nèi)涵的了解卻未必相同。就是說，不同的作者對上述各種概念的認識往往有差異，有時差距還會很大。其原因全在于這些詞語涉及了多學科的知識以及歷史發(fā)展過程的各異性。但是，這些概念卻都涉及了醫(yī)學心理學所關(guān)心的一個根本問題，那就是心身之間的相互影響以及這種影響在健康和疾病中或在醫(yī)學臨床中的實際意義。 一、心身醫(yī)學和心身疾病的一般概念 （一）概念的發(fā)展 “心身的”（psychosomatisch 或psychosomatik）一詞最早見于德國哲學家和精神病學家Heinroth（1918）的一篇文章中?！靶纳磲t(yī)學”(psychosomatic medicine)是由Deutsch（1922）提出。而“心身疾病”提出應(yīng)歸功于Halliday，特別是Alexander的大力提倡。長期以來，心身疾病對人類健康構(gòu)成嚴重威脅，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到醫(yī)學界的重視。 心身疾病(psychosomatic diseases)或稱心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于軀體疾病與神經(jīng)癥之間的一類疾病。 目前，心身疾病有狹義和廣義兩種理解。狹義的心身疾病是指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。至于心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體功能性障礙，則被稱為心身障礙(psychosomatic disorders)，例如神經(jīng)性嘔吐、偏頭痛。廣義的心身疾病就是指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。顯然，廣義的心身疾病包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。順便指出，心身疾病和心身障礙在目前文獻中有時被混合使用。心身疾病和心身障得之間本身也存在交叉和重疊。一些著作中提到的心身障礙有時還會籠統(tǒng)包括一部分心身疾病和一部分神經(jīng)癥，故廣義的心身障礙和廣義的心身疾病有時幾乎是同義語。對此我們不必深究。 心身疾病的概念在臨床上一直有所變化，從權(quán)威的美國精神性疾病診斷治療手冊（DSM）來看，DSM-（1952）設(shè)有“心身疾病”一類；DSM-（1968）更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”，定義為“由情緒因素引起的單一器官系統(tǒng)的軀體癥狀”；分類則按累及器官，如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”。DSM-（1980）及DSM-R（1987）均用“影響身體狀況的心理因素”分類。診斷標準為：有心理因素引起的軀體癥狀，心身有時間相關(guān)；軀體有器質(zhì)性變化或明確的病理性過程（如嘔吐）；不符合軀體疾病及神經(jīng)癥的診斷。 （二）心身疾病的范圍及發(fā)病率 Alexander最早提出七種經(jīng)典的心身疾病是：潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機能亢進，局限性腸炎，類風濕性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘可以從針灸和物理治療上寫論文，并認為與特定的心理沖突有關(guān)。Qurbas則認為沖突是非特異性的，而人格類型則有重要發(fā)病意義?，F(xiàn)在則認為心理社會因素在各種疾病發(fā)生中均有作用。 心身疾病分布于各個系統(tǒng)，種類甚多，主要受植物神經(jīng)支配的系統(tǒng)與器官。各家的歸納不一，用現(xiàn)代心身醫(yī)學觀點來看，更難概括完全。關(guān)于心身疾病的發(fā)病率，由于界定的范圍不同，所以報道數(shù)據(jù)差異甚大，國外調(diào)查人群中為10-60%；國內(nèi)的門診與住院調(diào)查，約為13左右。 （三）身心反應(yīng)軀體疾病的心理后果 在心身疾病的研究中，往往比較注重“心身”的聯(lián)系。而實際上，軀體疾病也可以成為心理應(yīng)激原而導致心理反應(yīng)，即存在著身心反應(yīng)的問題。這些心理反應(yīng)不但影響病人的社會生活功能，又可以成為繼發(fā)的軀體障礙的原因。 軀體疾病對病人感知的影響：其影響程度除了疾病的性質(zhì)、輕重及病程等因素外；病人的個性特征、年齡、社會角色等也均影響其感知。 軀體疾病引起病人的心理反應(yīng)包括：自我意識轉(zhuǎn)變；對疾病的理智反應(yīng)；情緒反應(yīng)。軀體疾病對病人的心理社會影響分為兩種：原發(fā)性心理障礙，是指機能障礙引起的心理后果，如視力或聽力或運動機能的喪失，任何機能障礙都可對個體心理帶來限制，有人以“投石入水”譬喻，石頭入水濺起的水花是機體障礙后的功能喪失，水面的層層漣漪則是一系列心理問題；繼發(fā)性社會后果，是指患病后社會關(guān)系改變引起的后果，如患病后與家人的關(guān)系，對學習工作的影響等。 不同的軀體疾病可以通過對神經(jīng)系統(tǒng)的直接、間接作用而影響心理活動。如腦血管意外或心臟并引起的腦缺氧；電解質(zhì)代謝紊亂導致的心理障礙，如高血鉀可致意識障礙和知覺異常；高血鈣可致淡漠、幻覺等。 二、心身疾病的發(fā)病學機制 心身疾病的發(fā)病學機制是目前醫(yī)學心理學領(lǐng)域亟待深入研究的中心課題之一。就目前的水平而言，有多種理論對此做出自己的解釋。這里介紹主要的三種。 （一）心理動力理論 這一理論始終重視潛意識心理沖突在各種心身疾病發(fā)生中的作用。 早期，Alexander 認為個體特異的潛意識動力特征，決定了心理沖突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的發(fā)作被解釋成是試圖消除被壓抑的矛盾情緒(如與母親隔離引起的焦慮)或避開危險物，此時病人不是以意識的行為，而是以軀體癥狀哮喘來表達；潰瘍病是由于病人企圖得到他人喂食與款待的潛意識欲望被壓抑；原發(fā)性高血壓是由于病人對自己的攻擊性決斷的潛意識壓抑等等。 后來的一些心理動力學學者修正了這種理論。目前認為，潛意識心理沖突是通過植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的改變從而造成某些脆弱器官的病變而致病的。例如心理沖突在迷走神經(jīng)功能亢進的基礎(chǔ)上可造成哮喘、潰瘍病等，在交感神經(jīng)亢進基礎(chǔ)上可造成原發(fā)性高血壓、甲狀腺機能亢進等。因而他們認為只要查明致病的潛意識心理沖突即可弄清發(fā)病機制。 心理動力理論發(fā)病機制的不足是夸大了潛意識的作用。 （二）心理生物學理論 心理生物學發(fā)病機制的研究重點包括：有哪些心理社會因素，通過何種生物學機制作用于何種狀態(tài)的個體，導致何種疾病的發(fā)生。近幾十年有關(guān)這方面的研究相當活躍，積累的資料也非常豐富，但由于機制的復雜性，至今尚無法完全闡明心理生物學詳細發(fā)病機制。 根據(jù)心理生物學研究，從大體角度來看，心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學途徑是心理社會因素造成心身疾病的三項形態(tài)學意義上的心理生理中介機制。由于心理社會因素對不同的人可能產(chǎn)生不同的生物學反應(yīng)、以及不同生物反應(yīng)過程涉及不同的器官組織，因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途徑。 心理生物學研究也重視不同種類的心理社會因素，如緊張勞動和抑郁情緒，可能產(chǎn)生的的不同心身反應(yīng)過程。這方面也有許多研究成果，因而不同心身疾病的發(fā)生也可能與特定的心理社會因素有關(guān)。 心理生物學理論還重視心理社會因素在不同遺傳素質(zhì)個體上的致病性的差異，例如，有證據(jù)證明，高胃蛋白酶原血癥的個體在心理因素作用下更可能產(chǎn)生消化性潰瘍，從而確認個體素質(zhì)上的易感性在疾病發(fā)生中的重要作用。 （三）學習理論 行為學習理論對于心身疾病發(fā)病機理的解釋是，某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習得性心理和生理反應(yīng)，如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強化，或通過泛化作用，使得這些習得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來而演變成為癥狀和疾病。緊張性頭痛、過度換氣綜合征、高血壓等心身疾病癥狀的形成，都可以此做出解釋。 行為學習理論對疾病發(fā)生原理的理解，雖然缺乏更多的微觀研究的證據(jù)，但對于指導心身疾病的治療工作已顯得越來越有意義。三、心身疾病的診斷與防治原則 （一）診斷原則 心身疾病診斷要點 明確的軀體癥狀； 尋找心理社會因素并明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系； 排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。 心身疾病診斷程序 (l)病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會方面的有關(guān)材料，例如心理發(fā)展情況、個性或行為特點、社會生活事件以及人際關(guān)系、家庭支持等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素。 (2)體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時病人的心理行為反應(yīng)方式，有時可以從病人對待體檢的特殊反應(yīng)方式中找出其心理素質(zhì)上的某些特點，例如是否過分敏感、拘謹?shù)取?(3)心理學檢查：對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測量直至使用必要的心理生物學檢查方法，對其進行較系統(tǒng)的醫(yī)學心理學檢查，以確定心理社會因素的性質(zhì)、內(nèi)容和在疾病發(fā)生、發(fā)展、惡化和好轉(zhuǎn)中的作用。(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會因素在其中起主要作用和可能的作用機制等問題作出恰當?shù)墓烙?。（二）心身疾病的治療原則 心、身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 對于急性發(fā)病而又軀體癥狀嚴重的病人，應(yīng)以軀體對癥治療為主，輔之以心理治療。例如對于急性心肌梗塞病人，綜合的生物性救助措施是解決問題的關(guān)鍵，同時也應(yīng)對那些有嚴重焦慮和恐懼反應(yīng)的病人實施床前心理指導；又如對于過度換氣綜合征病人，在癥狀發(fā)作期必須及時給予對癥處理，以阻斷惡性循環(huán)，否則將會使癥狀進一步惡化，呼吸性堿中毒加重，出現(xiàn)頭痛、恐懼甚至抽搐等。 對于以心理癥狀為主、軀體癥狀為次，或雖然以軀體癥狀為主但已呈慢性經(jīng)過的心身疾病，則可在實施常規(guī)軀體治療的同時，重點安排好心理治療。例如更年期綜合征和慢性消化性潰瘍病人，除了給予適當?shù)乃幬镏委煟瑧?yīng)重點作好心理和行為指導等各項工作。 心身疾病的心理干預手段，應(yīng)視不同層次、不同方法、不同目的而決定，支持療法、環(huán)境控制、松弛訓練、生物反饋、認知治療、行為矯正療法和家庭療法等心理治療方法均可選擇使用。 心理干預目標 對心身疾病實施心理治療主要圍繞以下三種目標： (1)消除心理社會刺激因素：例如因某一事件引起焦慮繼而使緊張性頭痛發(fā)作的病人，通過心理支持，松弛訓練，催眠療法以及認知治療等，使其對這一事件的認識發(fā)生改變，減輕焦慮反應(yīng)，進而在藥物的共同作用下，將疾病發(fā)作緩解于初始階段。 (2)消除心理學病因：例如對冠心病病人，在其病情基本穩(wěn)定后指導其對A型行為和其它冠心病危險因素進行綜合行為矯正，幫助其改變認知模式，改變生活環(huán)境以減少心理刺激，從而從根本上消除心理病因?qū)W因素，逆轉(zhuǎn)心身疾病的心理病理過程，使之向健康方面發(fā)展。這屬于治本，但不容易。 (3)消除生物學癥狀：這主要是通過心理學技術(shù)直接改變病人的生物學過程，提高身體素質(zhì)，促進疾病的康復。例如采用長期松弛訓練或生物反饋療法治療高血壓病人，能改善循環(huán)系統(tǒng)功能，降低血壓。（三）心身疾病的預防 心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結(jié)果，因而心身疾病的預防也應(yīng)同