慢性胃炎的臨床意義與治療

慢性胃炎的臨床意義與治療關(guān)鍵字： 慢性胃炎 近年來(lái)，慢性胃炎的臨床意義與治療的研究成了世界消化病學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。盡管在某些問(wèn)題上尚未達(dá)成共識(shí)，但是對(duì)慢性胃炎的臨床意義和治療的認(rèn)識(shí)有了明顯的進(jìn)展。作者復(fù)習(xí)近5年來(lái)主要的英文文獻(xiàn)，綜述慢性胃炎的臨床意義和治療，并提出在我國(guó)條件下如何認(rèn)識(shí)慢性胃炎的臨床意義和實(shí)施治療的一些看法。本文涉及的慢性胃炎不包括有壁細(xì)胞抗體的自身免疫性慢性胃炎，也不包括1990年悉尼會(huì)議分類中的各種特殊類型慢性胃炎（如：反應(yīng)性胃炎，淋巴細(xì)胞性胃炎，肉芽腫性慢性胃炎，病毒感染和霉菌感染等）。本文涉及的慢性胃炎包括幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎和幽門螺桿菌陰性慢性胃炎。前者是我國(guó)最常見的慢性胃炎。一、慢性胃炎的臨床意義 慢性胃炎的臨床意義有2，反復(fù)發(fā)作消化不良的癥狀，影響生活品質(zhì)；極少數(shù)慢性胃炎可以發(fā)展為胃癌。盡管過(guò)去有學(xué)者提出慢性胃炎與消化性潰瘍有關(guān)，但是近年來(lái)，這一觀點(diǎn)沒有得到絕大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。同樣過(guò)去曾認(rèn)為慢性胃炎是上消化道出血的病因之一，目前對(duì)此普遍持否定看法，甚至認(rèn)為急性出血性糜爛性胃炎也極少是上消化道出血的病因。(一) 消化不良癥狀 消化不良是慢性胃炎患者的主要的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者無(wú)任何癥狀。消化不良癥狀的主要特點(diǎn)是慢性和反復(fù)發(fā)作。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)65%的慢性胃炎患者在3年后可發(fā)生同樣的消化不良癥狀。另外，美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在1220個(gè)月后有86%的患者仍然有癥狀。普遍認(rèn)為胃粘膜炎癥不一定是引起消化不良癥狀的原因。大量證據(jù)表明胃粘膜炎癥消退與否與消化不良癥狀緩解與否無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。同樣也未能證實(shí)幽門螺桿菌感染可以引起消化不良癥狀。但是不少學(xué)者相信部分幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎的消化不良癥狀是幽門螺桿菌感染引起，因?yàn)楦斡拈T螺桿菌之后，消化不良癥狀好轉(zhuǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)胃粘膜嗜中性白細(xì)胞的侵潤(rùn)與癥狀有關(guān)。目前普遍認(rèn)為產(chǎn)生消化不良的機(jī)制可能是胃排空功能障礙（同時(shí)伴有或不伴有小腸運(yùn)動(dòng)功能障礙）；胃及小腸對(duì)機(jī)械性擴(kuò)張刺激的敏感性變化；腸胃返流的異常；進(jìn)餐刺激胃酸分泌增加的減弱；心理因素。慢性胃炎有無(wú)合并萎縮或腸化，及胃粘膜炎癥所在部位（如是以胃體為主或以胃竇為主，或全胃炎）都與消化不良癥狀輕重及表現(xiàn)形式無(wú)關(guān)。Stanghellini等的一篇沒有對(duì)照組的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)女性，中重度餐后腹脹，嘔吐和無(wú)中重度的上腹痛提示慢性胃炎患者的消化不良癥狀系胃排空延緩所致。（二） 慢性胃炎與胃癌的關(guān)系 近年來(lái)，大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)極少部分慢性胃炎可發(fā)展為胃癌。1998年發(fā)表于gastroenterology上的一篇薈萃分析，收集了Medline上的資料和19941996年三年間世界上五大學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表的論文，按照嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)選擇了其中19篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析。他們認(rèn)為幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎與胃癌有定性關(guān)系。日本學(xué)者2002年發(fā)表在美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一篇前瞻性有對(duì)照組的研究應(yīng)該是近年來(lái)最有說(shuō)服力的重要研究之一。他們研究對(duì)象有1526名，平均隨訪時(shí)間為7.8年。監(jiān)測(cè)幽門螺桿菌的手段有三，組織學(xué)檢查，血清學(xué)檢查和快速尿素酶試驗(yàn)。三者之中只要有一項(xiàng)陽(yáng)性就被認(rèn)為是陽(yáng)性。這樣大大減少了假陰性的可能。他們發(fā)現(xiàn)2.9%的幽門螺桿菌陽(yáng)性者發(fā)生胃癌，幽門螺桿菌陰性者中無(wú)一例發(fā)生胃癌。并且4.7%的幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎發(fā)生胃癌。他們的研究以及其他學(xué)者的研究都發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎合并嚴(yán)重萎縮，以胃體為主的胃炎以及腸化更可能發(fā)生胃癌。近年來(lái)，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)促炎癥多態(tài)性IL-1基因，胃的連接區(qū)及泌酸狀態(tài)等在促進(jìn)幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎發(fā)生胃癌中發(fā)揮重要作用。他們推測(cè)有促炎癥多態(tài)性IL-1基因的患者，幽門螺桿菌感染會(huì)導(dǎo)致胃粘膜的IL-1活性明顯升高，進(jìn)而導(dǎo)致胃酸分泌下降。低胃酸分泌狀態(tài)會(huì)引起以胃體為主的胃炎或全胃炎的發(fā)生。后者的發(fā)生與發(fā)展反過(guò)來(lái)進(jìn)一步抑制胃酸分泌。這一類型的胃炎以及持續(xù)性低胃酸分泌狀態(tài)將有利于萎縮性胃炎的發(fā)生，這一過(guò)程隨著年齡的增長(zhǎng)，表現(xiàn)得越加明顯。若還存在其他一些導(dǎo)致胃癌的環(huán)境因素，如攝入鹽過(guò)多，膽汁返流，亞硝酸鹽攝入和抗氧化劑缺乏等，則將最終發(fā)生胃癌。而無(wú)促炎癥多態(tài)性IL-1基因的患者，即使幽門螺桿菌感染也不會(huì)導(dǎo)致低胃酸分泌狀態(tài)，炎癥也不會(huì)擴(kuò)展到泌酸粘膜（即胃體），因此這些患者最終發(fā)展為以胃?為主，散在性胃體胃炎，不會(huì)導(dǎo)致胃癌發(fā)生。目前一致認(rèn)為胃粘膜異型增生是胃癌前期病變。89%的輕度異型增生會(huì)好轉(zhuǎn)，11-19%的持續(xù)存在，0-19的進(jìn)展到中度異型增生，0-5%的發(fā)展為癌；27-87%的中度異型增生會(huì)好轉(zhuǎn)，12-32%的持續(xù)存在，4-40%的進(jìn)展至重度異型增生，4-38%的發(fā)展為癌；30%的重度異型增生會(huì)好轉(zhuǎn)，0-12.5%的持續(xù)存在，60-81%的發(fā)展為癌。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲，男性和嚴(yán)重的萎縮性胃炎是發(fā)生異型增生的危險(xiǎn)因子。異型增生常發(fā)生在腸化的粘膜上，但也可發(fā)生在正常粘膜上。不少學(xué)者認(rèn)為很難根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)識(shí)別異型增生。二、慢性胃炎的治療（一） 治療的目標(biāo) 慢性胃炎的治療目標(biāo)有二，緩解消化不良癥狀，改善患者的生活品質(zhì)；干預(yù)胃癌發(fā)生。為什么不把減輕或消除胃粘膜炎癥及治療粘膜萎縮和腸化作為治療目標(biāo)？理由有三：胃粘膜炎癥與消化不良癥狀的發(fā)生，發(fā)展關(guān)系不明確，因此即使胃粘膜炎癥減輕，消化不良癥狀也未必得以緩解。盡管目前認(rèn)為粘膜萎縮及腸化與胃癌發(fā)生有關(guān)，但是其在胃癌發(fā)生中的地位尚不十分明確。至少粘膜萎縮與腸化在胃癌發(fā)生中的地位遠(yuǎn)不能與異型增生相提并論。另外目前認(rèn)為彌漫型胃癌系單純型慢性胃炎發(fā)展而來(lái)，而腸型胃癌的發(fā)生可能與粘膜萎縮及腸化有關(guān)。除根治幽門螺桿菌可能有助于改善粘膜萎縮與腸化外，目前尚無(wú)有效地改善粘膜萎縮與腸化的治療措施。（二） 消化不良癥狀的治療 目前多主張對(duì)癥治療的原則為：減少胃酸分泌；促進(jìn)胃腸動(dòng)力。這也就是目前西方學(xué)者稱之為的經(jīng)驗(yàn)治療。當(dāng)患者（尤其是女性）無(wú)明顯上腹痛，主要表現(xiàn)為餐后腹脹及嘔吐時(shí)，建議給予促動(dòng)力藥治療。有學(xué)者認(rèn)為根治幽門螺桿菌可以緩解部分慢性胃炎患者的消化不良癥狀。目前主張當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，給予心理治療。（三） 干預(yù)胃癌的發(fā)生 以消化不良癥狀為臨床表現(xiàn)的患者在世界各地人群中占相當(dāng)大的一部分。據(jù)報(bào)道在歐美等國(guó)每年大約25%的人群有此癥狀，在我國(guó)，患者人數(shù)可能更多。在這一巨大人群中，極少數(shù)為器質(zhì)性消化不良，包括胃癌，絕大多數(shù)為以消化不良為臨床表現(xiàn)的慢性胃炎患者。而大多數(shù)胃癌都來(lái)自慢性胃炎患者。目前一致認(rèn)為不能根據(jù)癥狀來(lái)鑒別胃癌。通過(guò)胃鏡檢查和幽門螺桿菌的檢查不但可以發(fā)現(xiàn)胃癌，而且可以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生胃癌傾向的慢性胃炎。并且多項(xiàng)研究表明根治幽門螺桿菌可以減少胃癌發(fā)生及胃癌相關(guān)的死亡率。在這樣一個(gè)背景下，近年來(lái)，世界各國(guó)的消化病學(xué)家都在試圖建立一個(gè)干預(yù)胃癌發(fā)生的策略。歐美諸國(guó)學(xué)者一致認(rèn)為大于45歲的有消化不良癥狀的患者和小于45歲但是有警告癥狀（如消瘦，黑便等）的患者應(yīng)首先進(jìn)行胃鏡檢查和幽門螺桿菌檢查，然后根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行治療。但是對(duì)小于45歲的沒有警告癥狀的患者尚無(wú)一致的意見，主要的不同意見集中在如何選擇下列四種方案上。先行經(jīng)驗(yàn)治療，治療失敗再進(jìn)行胃鏡和幽門螺桿菌檢查；立即進(jìn)行胃鏡和幽門螺桿菌檢查，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行治療；先行幽門螺桿菌檢查，陽(yáng)性者再行胃鏡檢查；用血請(qǐng)學(xué)法或呼吸試驗(yàn)檢查幽門螺桿菌，并且對(duì)所有陽(yáng)性患者實(shí)行根治幽門螺桿菌的治療。1、先行經(jīng)驗(yàn)治療1985年美國(guó)內(nèi)科學(xué)院推薦對(duì)小于45歲的沒有明確器質(zhì)性疾病的患者先行經(jīng)驗(yàn)治療，即減少胃酸分泌的治療，如H2受體詰抗劑等。若治療7-10天后癥狀不緩解或很少緩解，或若治療6-8周后，癥狀再次發(fā)作則內(nèi)鏡檢查。但是有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)66%的先行經(jīng)驗(yàn)治療患者在以后隨訪的一年里需行內(nèi)鏡檢查。這是消化不良癥狀有很高的復(fù)發(fā)率所致。因此造成先行經(jīng)驗(yàn)治療與先行內(nèi)鏡檢查而后再治療的醫(yī)藥費(fèi)用幾乎相當(dāng)。另外他們還發(fā)現(xiàn)先行經(jīng)驗(yàn)治療者中40%的潰瘍被遺漏，更為嚴(yán)重的是，由于H2受體詰抗劑可掩蓋惡性潰瘍的癥狀，從而導(dǎo)致胃癌的延誤診斷。有不少慢性胃炎患者之所以前來(lái)就診，是因?yàn)閼岩勺约阂呀?jīng)患上胃癌，先行經(jīng)驗(yàn)治療不能打消患者的疑慮，因此有些患者更愿意接受內(nèi)鏡檢查明確診斷后再治療。2、非侵入性的幽門螺桿菌檢查，然后對(duì)所有陽(yáng)性者實(shí)行根治幽門螺桿菌的治療（即test+treat）test+treat的方案的最大利益在于可以省去大量的胃鏡檢查。理由是根治幽門螺桿菌的治療可以治愈消化性潰瘍，故可以減少胃鏡檢查；沒有幽門螺桿菌感染的患者多數(shù)胃粘膜正?；蜓装Y輕微，發(fā)生胃癌的可能性很小。Test+treat方案的不利之處在于由于所有的幽門螺桿菌感染者都接受根治治療，接受抗生素治療的人群過(guò)于廣泛會(huì)增加耐藥；由于用血清學(xué)法檢測(cè)幽門螺桿菌存在較多的假陽(yáng)性與假陰性（尤其是后者更為常見），因此若是假陽(yáng)性則會(huì)造成治療過(guò)度，若是假陰性則會(huì)造成遺漏治療；治療幽門螺桿菌不能緩解消化不良癥狀；偶爾會(huì)漏診胃癌和消化性潰瘍；這方案不能給患者一個(gè)明確的不是胃癌的診斷，依然不能解除患者的疑慮。3.立即行內(nèi)鏡和幽門螺桿菌檢查，然后再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行治療胃癌發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)的歐美諸國(guó)中有不少學(xué)者對(duì)上述兩個(gè)方案持否定態(tài)度。在我國(guó)胃癌發(fā)病率相當(dāng)高的地區(qū)，若實(shí)行上述兩個(gè)方案將更有可能不會(huì)達(dá)到干預(yù)胃癌發(fā)生的目的。作者建議在我國(guó)的胃癌高發(fā)地區(qū)，應(yīng)采用先行內(nèi)鏡和幽門螺桿菌檢查的方案。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡檢查并可發(fā)現(xiàn)有發(fā)生胃癌傾向的慢性胃炎，胃鏡的同時(shí)還可行準(zhǔn)確的幽門螺桿菌檢查。所以內(nèi)鏡檢查后即時(shí)行根治幽門螺桿菌的治療和隨訪胃鏡檢查可有助于干預(yù)胃癌的發(fā)生。2002年日本學(xué)者的一篇研究是對(duì)這一觀點(diǎn)的有力佐證。他們發(fā)現(xiàn)1246例幽門螺桿菌感染患者中有2.9%在平均隨訪7.8年的時(shí)間里發(fā)生了胃癌，而280例無(wú)幽門螺桿菌感染的患者中同樣在平均隨訪7.8年的時(shí)間里無(wú)一例胃癌發(fā)生。這280例患者中有253例是經(jīng)根治幽門螺桿菌治療后轉(zhuǎn)陰的患者，他們的平均隨訪時(shí)間為4.81.2年。4、小結(jié)1998年美國(guó)消化病學(xué)會(huì)(American Gastroenterology Association Clinical Practice and Pra-ctice Economic Committee)建議選擇治療方案的決定因素不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用，還應(yīng)包括患者和醫(yī)生對(duì)不能得到明確診斷的態(tài)度；對(duì)不能及時(shí)診斷可以治療的疾病如消化性潰瘍和早期胃癌的倫理觀點(diǎn)；及消化性潰瘍和胃癌的發(fā)病率等等。因此他們主張不同地區(qū)，根據(jù)各自不同的情況選擇合適的治療策略。我國(guó)幅員遼闊，各地的經(jīng)濟(jì)，生活習(xí)慣，及胃癌發(fā)病率都不盡相同，因此作者認(rèn)為美國(guó)消化病學(xué)會(huì)的意見對(duì)我國(guó)同樣適用。（四） 推薦的治療方案 在胃癌發(fā)病率較高，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)如浙江省，作者推薦凡遇見消化不良的患者首先行內(nèi)鏡檢查及快速尿素酶測(cè)定，然后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行治療和制定隨訪計(jì)劃。1、內(nèi)鏡檢查僅憑內(nèi)鏡下肉眼觀察診斷粘膜萎縮和腸化，常常不可靠。粘膜萎縮的內(nèi)鏡下所見為充氣不足時(shí)可透見血管網(wǎng)，及皺襞變細(xì)。充氣量到底多少才算不多，在各觀察者之間存在很多差距，這造成在內(nèi)鏡下判斷有無(wú)萎縮性胃炎及腸化等的差異。僅憑肉眼觀察判斷萎縮性胃炎的程度就更為困難。因此目前一致認(rèn)為粘膜活檢的組織學(xué)檢查是診斷粘膜萎縮及腸化的金標(biāo)準(zhǔn)。另外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以胃體為主的胃炎可能與胃癌發(fā)生更有關(guān)聯(lián)。故作者建議即使胃鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)潰瘍，糜爛或息肉時(shí)，只要懷疑有胃粘膜炎癥，就應(yīng)取活檢標(biāo)本。尤其是胃體部位的活檢。2、治療（1）消化不良癥狀的治療無(wú)論有無(wú)幽門螺桿菌感染，無(wú)論有無(wú)粘膜萎縮及腸化，建議予以對(duì)癥治療。若有上腹痛，予以減少胃酸分泌治療為主；若無(wú)明顯上腹痛，表現(xiàn)餐后腹脹，惡心嘔吐，則以促胃腸動(dòng)力治療為主。以胃體粘膜萎縮為主的胃炎應(yīng)慎用質(zhì)子泵抑制劑。幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性胃炎或顯微鏡下發(fā)現(xiàn)粘膜內(nèi)有較多嗜中性白細(xì)胞侵潤(rùn)（即活動(dòng)性胃炎）時(shí)，若上述藥物治療無(wú)效，則予以根治幽門螺桿菌的治療。當(dāng)所有藥物治療失敗時(shí)可以考慮予以心理治療。（2）干預(yù)胃癌的發(fā)生干預(yù)胃癌發(fā)生的治療策略包括根治幽門螺桿菌；隨訪胃鏡（發(fā)現(xiàn)早期胃癌）。A、根治幽門螺桿菌所謂根治治療就是指幽門螺桿菌治療結(jié)束后停藥一個(gè)月，復(fù)查幽門螺桿菌陰性。若失敗，則應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌培養(yǎng)加藥敏，更換治療方案再次治療直至復(fù)查幽門螺桿菌陰性為止。a、根治治療的對(duì)象1)粘膜萎縮和/或腸化；異型增生；彌漫性胃炎；活動(dòng)性胃炎；有胃癌家族史。b、根治方案(僅供參考)次枸緣酸鉍劑或次水楊酸鉍劑（1片，一天4次乘4周）加上滅滴靈（200毫克，一天4次乘2周）或替硝唑（1克，一天一次乘10天）加上四環(huán)素（250毫克，一天4次乘4周）或羥氨芐青霉素（250毫克，一天4次乘2周或4周）。這一方案系98年版的Bokus Gastroenterology所推薦。療程結(jié)束后停藥（包括抗生素和質(zhì)子泵抑制劑等）一個(gè)月，再?gòu)?fù)查幽門螺桿菌，若依舊陽(yáng)性，則行幽門螺桿菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏的報(bào)告調(diào)整方案，或調(diào)整兩種抗生素，如克拉霉素，痢特靈。并且增加質(zhì)子泵抑制劑。B，隨訪胃鏡隨訪的對(duì)象應(yīng)包括：異型增生；以胃體為主的胃炎。a.異型增生；發(fā)現(xiàn)輕-中度異型增生6個(gè)月后行內(nèi)鏡復(fù)查，若連續(xù)兩次復(fù)查異型增生的程度減輕則改為一年后復(fù)查，當(dāng)兩次復(fù)查異型增生皆消失者，則終止隨訪。若發(fā)現(xiàn)重度異型增生建議手術(shù)治療或行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)。b.以胃體為主的胃炎，行五肽胃泌素胃酸測(cè)定，若表現(xiàn)低胃酸分泌者建議每一年隨訪內(nèi)鏡檢查一次。C.改變不良飲食習(xí)慣凡有粘膜萎縮和/腸化的慢性胃炎或彌漫性胃炎（即使無(wú)粘膜萎縮和/或腸化）建議給予清淡飲食（即：減少鹽的攝入），禁食腌制品。參考文獻(xiàn)1.Williams Haubrich et al: Bockus Gastroenterology 5 th Edition W.B.Saunders Company 1998 635-655 2.Wilfred m. Weinstein Gastritis and its clinical implications On line3.Talley et al: Gastroenterology 1998 114:582-5954.Nandurkar S et al: Arch Intern Med 1998 Jul 13 158(13): 1427-14335.Koskenpato J et al: Dig Dis Sci 1998 Jun 43(6):1154-11586.V Stanghallini et al: Gastroenterology 1996 110(4):1036-10427.Jia-Qing Huang et al: Gastroenterology 1998 114: 1169-11798.Naomi Uemura et al: The New England Journal of Medicine 345(11):784-789Sep 13 2001 9.Kashiwagi H Endoscopy 2003 Jan 35(1):9-1410.Sander J O et al: Gastroenterology 1999 116(5):11.Takahisa Furuta et al: Gastroenterolo