圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛新理念.ppt

圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛,匯報人：歐陽浩亮 指導(dǎo)老師：劉金玉,CONTENTS,術(shù)后疼痛,術(shù)后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過3-7d），是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛，其性質(zhì)為傷害性疼痛，但一些手術(shù)由于累積神經(jīng)或創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)反復(fù)刺激神經(jīng)而過敏，則很容易合并神經(jīng)病理性疼痛。,術(shù)后疼痛對機體的不利影響,長期不利影響,短期不利影響,2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識/中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月,術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在,在美國77%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛； 80%的患者為中-重度疼痛； 超過50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足；,Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain controlJ.Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318,術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,外周傷害感受器,損傷,脊髓丘腦束,1.轉(zhuǎn)化 有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動,2.傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié) 來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4.感知 感覺到疼痛,外周組織損傷通過外周敏化和中樞敏化機制調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性,組織損傷使損傷細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，如H+，K+，組胺，緩激肽，5-HT，ATP和NO等； 炎癥介質(zhì)直接激活外周傷害性感受器，并導(dǎo)致自發(fā)性疼痛； 炎癥介質(zhì)或物質(zhì)作用外周神經(jīng)末梢，使高閾值傷害感受器初級感覺神經(jīng)元傳導(dǎo)的敏感性增加；,外周敏化,組織損傷后，傷害性刺激經(jīng)A纖維和C纖維傳入，并釋放谷氨酸、P物質(zhì)、神經(jīng)生長因子、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)； 作用于相關(guān)受體，AMPA、神經(jīng)激肽(NK)1受體、阿片受體、腎上腺素能受體、GABA受體、NMDA和非NMDA受體、5-羥色胺受體、腺苷受體等，致使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高,中樞敏化,外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)的形成,萬琴,薛慶,于布為.慢性術(shù)后疼痛的機制和圍術(shù)期防治J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 24 (5):367-372 Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?J. Plast Reconstr Surg,2014,134(4):85-93,抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮或組織損傷之前給予干預(yù)措施、防止中樞或外周敏感, 減輕術(shù)后疼痛強度。,覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，采取有效的鎮(zhèn)痛手段，防止外周或中樞敏化，減輕術(shù)后疼痛。強調(diào)治療持續(xù)的時間和鎮(zhèn)痛治療的強度，是超前鎮(zhèn)痛的擴展和延伸。,超前鎮(zhèn)痛 （Preemptive Analgesia）,預(yù)防性鎮(zhèn)痛 （Preventive Analgesia）,Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?J.Plast Reconstr Surg,2014, 134(4):85-93,多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal analgesia）,Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.,多模式鎮(zhèn)痛： 聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)副作用比。,1989年，丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。,成人術(shù)后疼痛處理專家共識. 2017.,Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesiaJ. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,阿片類藥物,NSAIDs,曲馬多,局部 麻醉藥,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.,激動阿片受體,激動阿片受體 抑制5-HT/NE再攝取,抑制COX酶,阻斷膜Na+電壓門控通道,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合應(yīng)用能減弱中樞系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥物和區(qū)域阻滯及主要作用于外周以抑制疼痛信號觸發(fā)為目的的NSAIDs來實現(xiàn)的。,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,阿片類（或曲馬多）與對乙酰氨基酚聯(lián)合：對乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0 g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥20-40%； 阿片類（或曲馬多）與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥20-50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。 對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合：兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用； 阿片類(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）與局麻藥聯(lián)合用于PCEA； 氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、加巴噴丁、普瑞巴林、可樂定、右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用，也可減低手術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物的用量。,成人手術(shù)后疼痛處理專家共識 2017.,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative CouncilJ.The Journal of Pain, 2016, 17(2):131 157.,The Journal of Pain, 2016, 17(2):131-157.,阿片類藥物作用機制,作用大腦和腦干阿片受體，發(fā)揮下行性疼痛抑制； 作用于脊髓阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻斷疼痛信號傳入腦內(nèi)； 作用于外周阿片受體，防止因炎性介質(zhì)( 如前列腺素E2) 釋放而導(dǎo)致的外周敏化； 因此阿片類藥物可通過脊髓上、脊髓以及外周作用而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。,徐建國.成人術(shù)后疼痛治療進(jìn)展J.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,3(27):299-302,阿片類藥物是副反應(yīng)日益引發(fā)關(guān)注,阿片類藥物副反應(yīng)有：惡心嘔吐、便秘、瘙癢、呼吸抑制（RD)、肌僵直、耐受和成癮等 其中胃腸道功能抑制是影響外科康復(fù)進(jìn)程的主要因素之一,阿片類藥物濫用還可能出現(xiàn)意識障礙、RD 等嚴(yán)重不良事件，導(dǎo)致腦損傷或死亡； 基因多樣性導(dǎo)致個體對阿片類藥物反應(yīng)差異大的重要原因；,郭云觀 ,馮 藝.亦敵亦友術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2017, 23 (10):721-727,阿片類藥物是多模式鎮(zhèn)痛中最重要的組成部分,阿片類藥物一直以來是術(shù)后中重度疼痛控制的主要藥物； 強效純激動阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故國內(nèi)外指南提倡多模式鎮(zhèn)痛，以期不同作用機制的藥物或鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到阿片節(jié)儉和減少阿片類藥物不良反應(yīng)的目的； 阿片類藥物使用時應(yīng)遵循在不產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)前提下充分鎮(zhèn)痛的原則；,2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識/中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative CouncilJ.The Journal of Painn, 2016, 17(2):131 157.,NSAIDs藥物作用機制,2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識/中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月,NSAIDs主要是通過抑制COX酶的活性，從而減少脊髓和外周前列腺素的合成，以抑制外周和中樞敏化，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用；,應(yīng)用NSAIDs的不良反應(yīng)和高危因素,不良反應(yīng),NSAIDs會引起胃腸道出血、肝腎損害、增加心血管不良事件、過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、水鈉潴留、傷口愈合延遲等； 選擇性COX-2抑制藥不影響血小板功能，引起出血的風(fēng)險小，但心血管不良反應(yīng)發(fā)生率增加；,高危因素,年齡65歲 原有易損臟器疾病疾病（如上消化道、潰瘍、冠心病、腎臟能功能障礙）、凝血功能障礙和使用抗凝藥（COX-2抑制劑不禁忌） 同時服用皮質(zhì)激素、ACEI、利尿劑、氨基糖苷類 長時間、大劑量服用； 高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等；,應(yīng)用NSAIDs的主要指征,1.術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用;,主要指征,2.中小手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛;,3.大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用;,4.大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛;,The panel recommends that clinicians provide adults and children with acetaminophen and/or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) as part of multimodal analgesia for management of postoperative pain in patients without contraindications (strong recommendation, high-quality evidence).,2016美國三學(xué)會（美國疼痛協(xié)會、美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會 和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）共同推出的指南中,只要沒有禁忌癥，都強烈推薦NSAIDs和對乙酰氨基酚用于多模式鎮(zhèn)痛；,2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識/中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative CouncilJ.The Journal of Painn, 2016, 17(2):131 157.,PCA聯(lián)合NSAIDs多模式降低阿片類藥物不良反應(yīng),一項納入60RCT，術(shù)后接受PCA的患者，分為四組，NSAIDs+阿片組、選擇性COX-2抑制劑組+阿片組、對乙酰氨基酚+阿片組、安慰劑+阿片組的meta分析，NSAIDs組、選擇性COX-2抑制劑組、對乙酰氨基酚組都能顯著減少阿片類藥物的消耗，減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑比對乙酰氨基酚嗎啡節(jié)儉效果明顯，但是NSAIDs手術(shù)相關(guān)的出血增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。,E. Maund, Rice, K. Wright, B. Jenkins N.Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic reviewJ.British Journal of Anaesthesia ,2011,106 (3): 292297 .,局麻藥,以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導(dǎo)，減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用； 局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式主要有：椎管內(nèi)給藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤等三大類型；,2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識/中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月,局麻藥的不良反應(yīng)和應(yīng)用,不良反應(yīng),神經(jīng)毒性、心臟毒性、低血壓和運動阻滯,局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)； Clinicians should consider use of surgical sitespecific peripheral regional analgesic techniques in adults and children as part of multimodal analgesia, particularly in patients who undergo lower extremity and upper extremity surgical procedures. 復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛的效果均優(yōu)于靜脈PCA（硬膜外單用嗎啡除外），且可以減少心肌梗塞、深靜脈血栓、腸梗阻和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率； 局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到協(xié)同作用，還可減少這兩類藥物的副作用，是目前最常用和配伍；,Daniel M. P,et al. impact of Epidural Analgesia on Mortality and Morbidity After Surgery:Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.Annals of Surgery,2014,259(6):1056-1067 Wu CL1,Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS.Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis.Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-88,Johns N, ONeill S, Ventham NT, Barron F, Brady RR, Daniel T. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis.J Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2012;14(10):e635-42,一項納入9個RCT（n=413)，以外周神經(jīng)阻滯+嗎啡為實驗組，嗎啡+安慰劑為對照組的meta分析發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組疼痛評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但實驗組術(shù)后24h和48h嗎啡消耗量顯著減低，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；,普瑞巴林（pregabalin）,給藥途徑：PO 作用機制：與2亞基結(jié)合抑制Ca2+內(nèi)流； 副作用：頭暈嗜睡、視物模糊、外周水腫等副作用； Both medications（加巴噴丁和普瑞巴林） are associated with reduced opioid requirements after major or minor surgical procedures, and some studies reported lower postoperative pain scores. 指南推薦加巴噴丁和普瑞巴林用于多模式鎮(zhèn)痛。(strong recommendation, moderate-quality evidence),Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain, 2016, 17(2):131 157.,一項納入11個RCT（n=899)，以普瑞巴林+阿片類藥物為實驗組，阿片類藥物+安慰劑為對照組的meta分析發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林和阿片類藥物組減少了術(shù)后24h嗎啡消耗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；,普瑞巴林組+阿片組惡心、嘔吐發(fā)生率減少，但頭暈、嗜睡、視覺模糊的發(fā)生率增加；,ZHANG J，HO KY，WANG Y Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysisJ. Br J Anaesth，2011，106( 4) : 454 462,右美托咪定(dexmedetomidine),給藥途徑：IV 作用機制: 主要與2受體結(jié)合,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用 副作用：過度鎮(zhèn)靜、低血壓和心動過緩; 臨床應(yīng)用:圍術(shù)期的應(yīng)用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜，減少有害刺激引起的交感興奮，減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥物用量的作用；,Engelman E, Marsala C: Efficacy of adding clonidine to intrathecal morphine in acute postoperative pain: Metaanalysis. Br J Anaesth 110:21-27, 2013 Popping D, Elia N, Marret E, Wenk M, Tramer MR: Clonidine as an adjuvant to local anesthetics for peripheral nerve and plexus blocks: A meta-analysis of randomized tri-als. Anesthesiology 111:4006-4415, 2009,右美托咪定能延長局麻藥鎮(zhèn)痛效果減少不良反應(yīng),Sixteen RCTs involving 1092 participants were included. Neuraxial DEX significantly decreased postoperative pain intensity (SMD, 21.29; 95% confidence interval (CI), 21.70 to 20.89; P,0.00001), prolonged analgesic duration (WMD,6.93 hours; 95% CI, 5.23 to 8.62; P,0.00001) and increased the risk of bradycardia (OR, 2.68; 95% CI, 1.18 to 6.10; P = 0.02).No evidence showed that neuraxial DEX increased the risk of other adverse events, such as hypotension (OR, 1.54; 95% CI,0.83 to 2.85; P = 0.17). Additionally, neuraxial DEX was associated with beneficial alterations in postoperative sedation scores and number of analgesic requirements, sensory and motor block characteristics, and intro-operative hemodynamics.,Wu HH, Wang HT, Jin JJ, Cui GB, Zhou KC, Chen Y, Chen GZ, Dong YL, Wang W.Does dexmedetomidine as a neuraxial adjuvant facilitate better anesthesia and analgesia? A systematic review and meta-analysisJ.PLoS One. 2014 Mar 26;9(3):e93114,meta分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和局麻藥聯(lián)用時，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好，延長了作用時間，減少了鎮(zhèn)痛藥物的需求；同時減少了局麻藥運動和感覺阻滯，更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)，但心動過緩的發(fā)生率增加；,氯胺酮,給藥途徑：IV 作用機制: NMDA受體拮抗劑,產(chǎn)生麻醉、鎮(zhèn)痛及擬交感作用； 副作用：幻覺、躁動不安、惡夢; 臨床應(yīng)用：用于全身誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉及小兒基礎(chǔ)麻醉 低劑量的氯胺酮副作用不明顯。雖然氯胺酮能減少阿片類藥物的用量，但是并不會減少阿片類藥物的不良反應(yīng)； 指南推薦氯胺酮用于多模式鎮(zhèn)痛，特別適合對阿片類藥物引起的耐受和痛覺過敏的患者；（weak recommendation, moderate-quality evidence),Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain controlJ.Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,and the American Society