事故調(diào)查工作實務(wù)與體會.ppt

事故調(diào)查工作實務(wù)與體會,市安監(jiān)局二處：韓 貴 剛 （國家注冊安全工程師、工程碩士） 聯(lián) 系 電 話：02367511915,事故調(diào)查工作實務(wù)與體會,提 綱 一、對事故處置與調(diào)查工作的理解 二、事故調(diào)查的主要法規(guī)依據(jù) 三、事故調(diào)查程序 四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導 五、事故調(diào)查取證 六、事故原因分析 七、撰寫調(diào)查報告 八、事故結(jié)案處理 九、關(guān)于行政處罰與協(xié)調(diào) 十、案例與啟示,一、對事故處置與調(diào)查的理解*,二、事故調(diào)查的主要法規(guī)依據(jù),安全生產(chǎn)法 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國493號令） 國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定（國302號令） 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例罰款處罰暫行規(guī)定（總13號令） 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法（總15號令） 重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理條例 企業(yè)職工傷亡事故分類（GB644186 ） 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB644286） 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準（GB672186） 事故傷害損失工作日標準（GB/15499-95）,三、事故調(diào)查程序,（1）成立事故調(diào)查組 （2）事故現(xiàn)場處理 （3）物證搜集 （4）現(xiàn)場攝影 （5）事故圖繪制,（6）事故事實材料搜集 （7）證人材料搜集 （8）事故原因分析 （9）事故調(diào)查報告 （10）調(diào)查結(jié)案歸檔,事故調(diào)查組組成及工作機制 493號令二十二條規(guī)定：事故調(diào)查組的組成應(yīng)當遵循精簡、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當邀請人民檢察院派人參加。 事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。 在493號令中對事故調(diào)查的工作機制有規(guī)定。調(diào)查組長由政府指定，組長主持事故調(diào)查組的工作。參加調(diào)查處理的部門和單位應(yīng)當互相配合，遵守事故調(diào)查組的紀律，保守事故調(diào)查的秘密，未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許，事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。 事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調(diào)查組應(yīng)當及時將有關(guān)材料或者其復印件移交司法機關(guān)處理。 公安機關(guān)在事故調(diào)查處理中的職責在493號令第十七條中有規(guī)定。,四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導*,事故調(diào)查組的職責 493號令第二十五條規(guī)定： （一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失； （二）認定事故的性質(zhì)和事故責任； （三）提出對事故責任者的處理建議； （四）總結(jié)事故教訓，提出防范和整改措施； （五）提交事故調(diào)查報告。 特大事故調(diào)查組織與任務(wù)（調(diào)查組織圖） 綦江4.21調(diào)查組成員及職責,四、事故調(diào)查的組織領(lǐng)導,事故調(diào)查組成立后，根據(jù)職責分工，分組開展調(diào)查取證工作，大體上可分為： （1）事故現(xiàn)場處理 （2）事故有關(guān)物證搜集 （3）事實材料搜集 （4）人證材料收集（要重視詢問提綱） （5）制作影像圖件,五、事故調(diào)查取證工作*,五、事故調(diào)查取證工作*,調(diào)查取證要為之后的行政處罰做準備. 現(xiàn)場勘驗和詢問筆錄在總局15號令27條有規(guī)定，但要講求技巧，核心是應(yīng)證據(jù)的合法和可采信的問題 (注意證據(jù)的閉合，避免孤證問題) 對現(xiàn)場勘驗和詢問筆錄的探討：錄相照相要講角度，詢問對象的確立要有針對性，先擬定提綱、注重時效、詢問要以平等方式但要講技巧，對拒不接受調(diào)查的依法走“正步”。 關(guān)于瞞報事故的取證確認問題探討：如金家壩7.8事故是先詢問筆錄再到現(xiàn)場確定再詢問鎖定最后自己認可瞞報為執(zhí)法掃清障礙，盡管13號令中有界定但實際工作中難定。 要求事故單位提供書面材料（如建設(shè)事故）,六、事故原因分析,事故原因分析的基本步驟 （1）整理和閱讀調(diào)查材料 （2）分析傷害方式（從傷害部位、性質(zhì)、起因物、至害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為分析） （3）確定事故的直接原因 （4）確定事故的間接原因 一般從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，并進行責任分析。,六 、事故原因分析,軌跡交叉論,物的因素,直接原因分析 在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-86）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因： （1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； （2）人的不安全行為,六、事故原因分析*,間接原因分析 在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-86）中有規(guī)定了從7個方面的原因。 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷 教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識 勞動組織不合理； 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤； 沒有安全操作規(guī)程或不健全； 沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力； 其它。 也可直接從違法行為上去找原因，安全生產(chǎn)法上有27種涉及單位，7種涉及從業(yè)人員的違法行為；從國務(wù)院302號令及相關(guān)政策法規(guī)上，進一步去追尋間接原因。,六、事故原因分析*,六、事故原因分析,直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍 1、人身傷亡后所支出的費用 （1）醫(yī)療費用(含護理費用) （2）喪葬及撫恤費用 （3）補助及救濟費用 （4）歇工工資 2、 善后處理費用 （1）處理事故的事務(wù)性費用 （2）現(xiàn)場搶救費用 （3） 清理現(xiàn)場費用 （4）事故罰款和賠償費用 3、財產(chǎn)損失價值 （1）固定資產(chǎn)損失價值 （2） 流動資產(chǎn)損失價值,間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍 1、停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值 2、工作損失價值 3、資源損失價值 4、處理環(huán)境污染的費用 5、補充新職工的培訓費用 6、其他損失費用,六、事故原因分析*,找事故原因的體會： 要盡快找出事故發(fā)的直接原因，特別是對于一些情況復雜，有人為隱匿事故發(fā)生真相的情況，更要高度重視，要在第一時間內(nèi)組織專家勘驗現(xiàn)場，同時組織力量詢問現(xiàn)場目擊者和有關(guān)當事人。如果還不能找到事故的直接原因，則要及時與公安機關(guān)聯(lián)系，要求公安機關(guān)盡快參與調(diào)查，抓住戰(zhàn)機，為工作爭取主動權(quán)。如果發(fā)現(xiàn)有人為的故意犯罪行為，更要及時移交公安機關(guān)立案偵察。 要通過調(diào)查，盡可能了解其工藝流程和作業(yè)程序，用故障樹的分析方式，理清事故發(fā)生的邏輯關(guān)系。 調(diào)查人員要盡可能對相關(guān)的技術(shù)標準和專業(yè)法規(guī)要了解，如建安條例對參建各方的職責規(guī)定得很清處，建設(shè)安全事故就可從中對應(yīng)找原因。 要依靠專項監(jiān)管和專業(yè)技術(shù)人員一起分析研究。,七、事故調(diào)查報告的撰寫*,493號令第三十條規(guī)定事故調(diào)查報告應(yīng)當包括下列內(nèi)容 （一）事故發(fā)生單位概況； （二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況； （三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失； （四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)； （五）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議； （六）事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報告應(yīng)當附有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當在事故調(diào)查報告上簽名。 事故調(diào)查報告格式（10.1事故報告）,八、事故的結(jié)案處理,結(jié)案處理在493號令第四章有明確的規(guī)定： 重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當自收到事故調(diào)查報告之日起15日內(nèi)做出批復；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。 有關(guān)機關(guān)應(yīng)當按照人民政府的批復，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故發(fā)生單位和有關(guān)人員進行行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。 事故發(fā)生單位應(yīng)當按照負責事故調(diào)查的人民政府的批復，對本單位負有事故責任的人員進行處理。 負有事故責任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。,九、關(guān)于行政處罰與協(xié)調(diào)*,事故查處的親身感受 為了避免行政復議和行政訴訟，除嚴格把握事故調(diào)查處理政策法規(guī)外，還應(yīng)正視困難和矛盾，在行政處罰的正式程序之外，做一些細致的工作，如：對執(zhí)法對象的分析并與被處罰者當面溝通、談話即“違法事實見面”等，提前摸底。這樣既有利于達到教育的目的，同時，又增進了彼此的了解，此舉在實踐中效果較好； 在發(fā)出處罰文書前，多請教法律和技術(shù)方面的人士，并與他們討論，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整，沒有把握不發(fā)處罰文書。 在調(diào)查取證和定性及處罰中都要想到上法庭打官司如何應(yīng)對的事情，做到有備無患。 把握第一時間及時取證，多方求證事實真相。 充分利用和依靠專家，但不能依耐專家而成為”傀儡“，防止以“專家結(jié)論”為名的陷阱。 在調(diào)查中要注意控制局面，如對可能逃匿和轉(zhuǎn)移財產(chǎn)甚至法人變更等給事故調(diào)查工作帶來被動局面的要提前采取措施。,十、案例與啟示,市政工程“4.22”高處墜落事故原因分析及責任認定 違章作業(yè)，在未佩戴安全帽和安全繩的情況下，在樁基的鋼爬梯上向下爬行；又因鋼爬梯焊接存在安全隱患，當作業(yè)人爬行至距樁基口89m處的梯踏步時焊接脫落，作業(yè)人失穩(wěn)墜落坑底。,市政“ 4 22 ” 事故原因分析圖,直接原因,未佩戴安全帽、安全繩 人(違章) 一人下井冒險作業(yè),間接（管理）原因,施工單位安全現(xiàn)場管理不到位,安全培訓不到位,安全監(jiān)理不到位,駿隆項目部,駿隆公司,市政局一處,駿隆公司,重慶誠正建設(shè)監(jiān)理公司,駿隆公司,物（狀態(tài)）：鋼爬梯焊接脫落,焊工無證操作,自制設(shè)備無安全檢測,駿隆項目部,責任單位,重慶誠正建設(shè)監(jiān)理公司,市政局一處,駿隆項目部,重慶誠正建設(shè)監(jiān)理公司,十、案例與啟示,機場路整治工程“7.15”事故各方責任主體必須對事故負責。 是05年全市安全生產(chǎn)大會上王鴻舉市長點名的事故。 習慣性的安全意識不到位，安全責任不落實，業(yè)主、施工單位、監(jiān)理單位對安全隱患視而不見，層層松懈導致的安全生產(chǎn)責任事故。 對應(yīng)建安條例6、30條追管理責任，安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法36條分別對代理業(yè)主、和施工單位處罰。 類似歷史存留的安全隱患大量存在，此事故具有普遍教育意義。,機場路“7.15 ” 事故原因分析圖,直接原因,作業(yè)人員處于危險區(qū) 人(行為)： 施工擾動 混凝土殘渣落入,間接（管理）原因,作業(yè)現(xiàn)場危險因素認識不夠,安全培訓不到位,整治施工單位,整治施工單位,整治施工單位,物（狀態(tài)）：裝飾磚墻存在嚴重 安全隱患,未將裝飾磚墻存在的 安全隱患納入整治范疇,未對磚墻采取相關(guān)保護措施,責任單位,整治建設(shè)單位,整治施工單位,機場高速公司（中港）,現(xiàn)場安全管理理不到位,裝飾墻違規(guī)建設(shè),十、案例與啟示,北碚“4.23”特大道路交通事故原因分析及責任認定 從車輛檢測、修理、車輛管理、駕駛員管理、客車經(jīng)營方式都存在諸多問題，典型的多米羅骨牌效應(yīng)安全； 事故原因分析和責任圖,“ 4 23 ” 特大道路交通事故原因分析圖,直接原因,超速(4047km/h) 人(違章) 超載(25 32人),減震器(前無、后壞) 車(帶病) ABS失靈(4月5日損壞),下雨路滑 路(危險) 施工管理混亂 (無標志、無人管、 無單向放行),間接（管理）原因,企業(yè)管理不到位,部門監(jiān)管不力,維護保養(yǎng)做假 （2月28日二保）,檢測出假報告 （4月11日檢測）,道路整治不符要求,道路施工違規(guī),北碚總站,市汽運集團,市交運集團,市國資委,市交委,交警十二支隊,市交警總隊,市公安局,維修：北碚碩賽汽修廠,例保：北碚總站,市汽運集團,市交運集團,市國資委,市交委,審批：市運管局,監(jiān)管：市交通執(zhí)法總隊,重慶巴士云山檢測公司,審批、監(jiān)管：市質(zhì)監(jiān)局,市城投路橋公司（路權(quán)）,北碚交通局,市國資委,北碚區(qū)政府,市交委,中建七局五公司 重慶分公司,業(yè)主:北碚交通發(fā)展公司,監(jiān)理:北碚交通監(jiān)理公司,主管:北碚交通局,路管:交警十二支隊,北碚區(qū)政府,市交委,市交警總隊,責任單位,十、案例與啟示,酉陽縣金家壩水電工程“8.5”和“7.8”事故。巫溪中梁水電工程“5.20”事故調(diào)查啟示 對