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文檔簡介

1、多學(xué)科診療糖尿病足病例分享贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院團隊 內(nèi)分泌科 郭莉血管外科 肖駿琦中國2型糖尿病防治指南. 中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008;24(2). Yang WY, N Engl J Med. 2010;362:1090-1101. Pan CY, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(1):39-45. 紀立農(nóng) 中華糖尿病雜志. 2012;07(04):397-401. IDF Diabetes Atlas group, DRCP, 2013.6. Ning Guang et al. JAMA. 2013;310(9):我國糖尿病發(fā)病率變化這不是危言聳

2、聽 我國糖尿病患者9240萬,位列全球第1位,占全球糖尿病總?cè)藬?shù)的1/4。 - 2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第十七次全國學(xué)術(shù)會議2013 年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示,18 歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%。 - 2017版中國2型糖尿病防治指南流行病學(xué)資料國外資料顯示在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中,糖尿病患者占 。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為 。單中心研究顯示歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為.。我國糖尿病患者年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為.,糖尿病足潰瘍患者年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率.。 - 2017版中國糖尿病足診治指南病史介紹 湯某某,女,76歲,“糖尿病”病史13年,平日血糖控制欠佳,

3、6年前逐漸出現(xiàn)視物模糊,肢端麻木等癥狀,多次于我院住院診治。2015年4月因雙足潰爛1月余再次入住我科。 因雙足多趾磨損開始潰爛,逐漸出現(xiàn)化膿壞疽,自行換藥處理,療效差,血糖控制不佳,多個趾節(jié)變黑。既往史既往有高血壓病史20余年。有腦梗死病史。體格檢查查體:BP:150/92mmHg,心肺腹查體未及明顯異常專科檢查:右足第一趾關(guān)節(jié)背側(cè)見一潰瘍,面積2cm*2cm,創(chuàng)面少許分泌物,周圍組織水腫,潰瘍深未及肌腱。右足第4、5趾間潰瘍形成。左足第3、4趾間足背見一潰瘍,大小約1cm*1cm,潰瘍干燥,未見滲出。雙足皮溫降低。足背動脈未觸及實驗室檢查血白蛋白38g/L,肝功能余指標電解質(zhì)正常白細胞11

4、.95*109/L,N% 83.2%;紅細胞4.63*1012/L,血紅蛋白137g/L血分析肝功能13.3%糖化血紅蛋白血糖空腹11.2mmol/L,餐后2h血22.5mmol/L實驗室檢查血肌酐70umol/LTC 4.72mmol/L,TG 0.85mmol/L,LDL 3.08mmol/L血脂腎功能正常電解質(zhì)尿微量白蛋白尿微量白蛋白正常范圍輔助檢查雙側(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變,雙眼屈光間質(zhì)渾濁。雙下肢周圍神經(jīng)損害。神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示眼底照相左下肺感染;左側(cè)胸膜增厚;主動脈及冠狀動脈粥樣硬化。其他檢查(胸部CT)頭顱磁共振陳舊性腦梗死(右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左放射冠區(qū))輔助檢查雙下肢動脈硬化性閉塞,雙下肢

5、動脈多發(fā)性斑塊、鈣化與狹窄;以小腿動脈病變明顯。雙下肢CTA病例特點合并多種并發(fā)癥病程長糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足,糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病神經(jīng)病變 高血壓陳舊性腦梗死診斷糖尿病足治療治療目標預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進展預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生,降低糖尿病足患者死亡率;預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽預(yù)防截肢或降低截肢平面,改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。治療策略一級預(yù)防防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生二級預(yù)防緩解癥狀,延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進展三級預(yù)防血運重建,潰瘍綜合治療,降低截肢率和心血管事件發(fā)生率糖尿病足治療我國糖尿病足以混合型為主,其次為缺

6、血型,單純神經(jīng)型較少見。神經(jīng)型病變?nèi)毖筒∽兓旌闲筒∽兲悄虿∽阒委煶委熒窠?jīng)病變外,重要的是患肢減壓,局部清創(chuàng)可促進潰瘍愈合??赏ㄟ^藥物治療、運動鍛煉和重建下肢血流的方法,取得一定療效。若血流得到改善,其神經(jīng)病變也可得到部分緩解糖尿病足治療內(nèi)科治療 良好的代謝管理 血管活性藥物治療 下肢運動康復(fù)訓(xùn)練糖尿病足治療血糖血壓血脂1. 良好的代謝控制對于糖尿病足患者,應(yīng)積極進行血糖控制。首選胰島素,對患者進行充分地血糖控制(HbA1c),同時盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率,繼而降低患者的截肢風(fēng)險。糖尿病足治療治療方案調(diào)整諾和銳筆芯:早14u,中15u,晚12u分別于三餐前5分鐘皮下注

7、射;甘精胰島素18u睡前21點皮下注射阿卡波糖片50mg,3次/日;厄貝沙坦片 150mg,1次/日;硝苯地平控釋片 30 mg,2次/日;拜阿司匹林片 0.1g,1次/日;阿托伐他汀鈣片 20mg,1次/晚諾和銳30筆芯:早25u, 晚12u分別于早,晚餐前5分鐘皮下注射;阿卡波糖片25mg,3次/日;厄貝沙坦片 150mg,1次/日;硝苯地平控釋片 30 mg,1次/日;拜阿司匹林片 0.1g,1次/日;糖尿病足治療2.藥物治療1)擴張血管藥物:目前臨床所用的血管擴張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯等在前列腺素類藥物中,脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。

8、脂微球前列地爾注射液,10 g/次,1次/天,靜脈推注。糖尿病足治療2.藥物治療1)擴張血管藥物:目前臨床所用的血管擴張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯等鹽酸沙格雷酯是一種多靶點循環(huán)改善劑,對血小板以及血管平滑肌的-羥色胺(-)受體具有特異性拮抗作用,從而抑制-羥色胺(-)導(dǎo)致的血小板凝聚,抑制血管收縮和平滑肌細胞增殖;改善紅細胞的變形能力,改善側(cè)支循環(huán)及微循環(huán)障礙100 mg次,2次/天。糖尿病足治療2.藥物治療2)抗炎藥物: 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療4)其他對癥支持治療藥物等5)清創(chuàng)換藥治療重建血運治療內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入血管外科糖尿病足的危害 15-

9、25%的糖尿病人可能并發(fā)有足部潰瘍糖尿病人截肢可能性是普通人的23倍糖尿足病導(dǎo)致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70%糖尿病人行截肢的85%是因糖尿病足部潰瘍引起的糖尿病足潰瘍處理流程處理感染、控制血糖血管診斷和處理清創(chuàng)與創(chuàng)面減壓 促進肉芽 組織生長創(chuàng)面修復(fù)關(guān)閉切口糖尿病足的血管病變特點多節(jié)段病變,膝下動脈易受累;預(yù)后差,治療困難相關(guān)檢查診斷糖尿病足定義: (1)符合糖尿病診斷; (2)具有下肢缺血的臨床表現(xiàn); (3)輔助檢查提示下肢血管病變。靜息時ABI0.9,但運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀,行踏車平板試驗后ABI降低15%20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄。分級分期Wagner分級分級分期Texa

10、s分級目標及策略糖尿病足的治療目標:預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽,預(yù)防截肢或降低截肢平面,改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。糖尿病足的治療策略:一級預(yù)防防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生;二級預(yù)防緩解癥狀,延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進展;三級預(yù)防血運重建,潰瘍綜合治療,降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。手術(shù)干預(yù)治療 對于缺血嚴重,系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者,手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法,有以下幾種:1下肢動脈腔內(nèi)介入治療。2下肢動脈旁路移植。3干細胞移植。右側(cè)股動脈順行穿刺入路脛前動脈處理V18導(dǎo)絲、FLEX導(dǎo)絲配合2mm球囊脛前動脈處理交換2.5mm長球囊繼續(xù)擴張脛前動脈脛后動脈處理V18導(dǎo)絲、FLEX導(dǎo)絲配合2mm、2.5mm球囊腓動脈處理V18導(dǎo)絲配合2mm球囊術(shù)后造影創(chuàng)面處理及修復(fù)(與燒傷創(chuàng)面修復(fù)科聯(lián)合)

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