乳腺癌的綜合治療瑞金醫(yī)院腫瘤放化療科樓谷音.ppt

乳腺癌的綜合治療 瑞金醫(yī)院腫瘤放化療科 樓谷音,流行病學 乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。自20世紀70年代末開始，乳腺癌的發(fā)病在全球范圍內(nèi)居女性腫瘤的首位。并以每年20%的速度遞增。,地區(qū)性 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的 高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。,流行特點,人群分布 本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳癌僅占乳腺癌的1左右。,年齡分布,30歲內(nèi)少見，4550歲的發(fā)病率 較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70 歲達到最高峰。 目前3040歲及5060歲的發(fā)病 率有明顯的增高。,高危因素,初潮年齡 50歲 初產(chǎn)年齡 35歲 有家屬史 有對側乳癌史 有長期或一次大劑量電離輻史 口服避孕藥物史,乳腺癌與易感基因,BRCA1和BRCA2 調節(jié)細胞生長、分化 顯性相關突變頻率0.33%, 與25%乳腺癌患者聯(lián)鎖 女性BRCA1突變攜帶者 87%終身危險度: 20%,40歲; 51%,50歲; 87%,70歲,乳腺癌與乳腺良性疾病,尚無證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可能因良性病變增加致癌物質的易感性；也可能二者有共同的危險因素。 Kodlin報告2900例病理證實的乳腺纖維瘤的婦女，隨訪發(fā)現(xiàn)患乳腺癌的危險性增加6倍。,乳腺癌與激素替代療法,美國絕經(jīng)期婦女約20應用激素替代療法。 美國國立癌癥研究所（NCI）對46355名絕經(jīng)后的婦女進行了跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：應用雌激素替代治療的前幾年患乳癌的危險性每年增加1，雌孕激素聯(lián)合應用的危險率為8，治療3年后其患乳癌的危險率將達24以上。,飲食及肥胖,乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人 均消耗 脂肪量有較強的相關。可能與脂肪組織分 泌的雄烯二酮轉變?yōu)榇仆嘘P。,乳腺癌的診斷手段,普查和自查 影像學 生物學 病理學 基因芯片技術,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小組對30000名正常婦女進行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結果：50歲組死亡率下降了30，轉移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。50歲組無統(tǒng)計學意義。 高道利等96年報道：對30萬上海紡織系統(tǒng)婦女進行乳腺自查的隨機研究，也顯示50歲以上人群的干預組早期乳癌的檢出率明顯高于對照組。,影像學檢查,鉬靶X片 乳腺導管造影 適用于有乳頭溢液者 B超 MRI PET,乳腺癌生物學檢測,腫瘤標志物 定義：腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞 合成釋放或宿主對癌細胞產(chǎn)生的反應性物質。 兩類:1、腫瘤所產(chǎn)生特異性物質，特異性標志物。 2、組織類型相似而性質不同的腫瘤發(fā)生時， 含量有較大變化的物質，稱腫瘤輔助標志物。 理想的腫瘤標志物(TM)：特異性強、敏感性好,乳腺癌常用生物學指標,CA153 對乳腺癌診斷符合率為33357 CEA 為非特異性抗原在許多腫瘤中都有升高無鑒別診斷價值可手術的乳腺癌術前檢查約2030血中cEA含量升高而晚期及轉移性癌中則有5070出現(xiàn)CEA高值 鐵蛋白 血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲存狀態(tài)在很多惡性腫瘤中有鐵蛋白的升高,乳腺癌常用分子學檢查,雌激素受體(ER） 孕激素受體(PR） 人表皮生長因子受體2(CerbB-2),今年St.Gallen（圣加侖）早期乳腺癌會議對以腫瘤生物學特性為主的分子診斷若干共識。,Ki-67 細胞增殖標志物 88% 的專家認為可以作為評價疾病進展的指標； 30%的專家認為，可以作為乳腺癌患者選擇內(nèi)分泌治療，尤其是芳香化酶抑制劑（AI）治療的敏感指標. 部分專家認為，可以作為化療的敏感指標，即使是對內(nèi)分泌高反應的患者。,ER ER狀態(tài)對治療的影響主要集中在是否需要精確報告ER的表達率，例如用百分數(shù)或強度來描述。最終爭論的結果認為，如果目前還不能對ER陽性但表達量不同的患者給予不同的內(nèi)分泌治療，我們就無法過于強調對ER狀態(tài)描述的方式，同時也無法影響全球無以數(shù)計的病理科醫(yī)生。,PR 60%的專家認為孕激素受體（PR）不能作為判斷預后的指標，但40%的專家認為可以。 ATAC（他莫昔芬單獨治療或聯(lián)合用藥）試驗最初的分析結果支持PR可以作為選擇他莫昔芬（TAM）或AI的指標，但本次會議大多數(shù)專家不同意這一觀點，因為在其他臨床試驗中并未得出相同的結論。,HER2 47%的專家不認為只有免疫組化（IHC）檢測顯示HER2 10%或30%為陽性或只有FISH陽性的患者，才能應用抗HER2治療。,病理學檢查,空心針穿刺活檢 敏感度8090，腫瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,術中冰凍診斷,準確性高，幾乎無假陽性，可觀察腫瘤邊緣。 1cm以上腫瘤可做冰凍，1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標本。,石蠟包埋組織學檢查,組織學類型 分級 有否血管、淋巴管侵犯 非浸潤癌的比例 每組淋巴結清除及陽性數(shù)，包膜是否受侵 激素受體及表皮生長因子受體情況,乳腺癌的病理分類 WHO分類,非浸潤性癌： (1)小葉原位癌 (2)導管內(nèi)癌 浸潤性癌： 浸潤性導管癌 以導管內(nèi)癌為主的浸潤性導管癌 浸潤性小葉癌 粘液腺癌 髓樣癌 乳頭狀癌 管狀癌 腺樣囊性癌 分泌性癌 大汗腺癌,伴有化生的癌 鱗狀細胞癌 梭型細胞癌 軟骨和骨組織型 混合型 乳頭派杰氏病,組織病理學分級,Nottingham Combined Histology Grade改良的SBR分級系統(tǒng) 腺管形成的程度 細胞核的多形性 核分裂計數(shù) 每項1分至3分，三類分數(shù)相加 3-5分：1級 6-7分：2級 8-9分：3級,乳腺癌的治療,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響 其治療應包括全身和局部兩部分 局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果,目前的對策,合理使用綜合治療方法 在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷 盡可能實施個體化方案 創(chuàng)造生理、心理雙重康復的條件,分期,美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）與國際