耳鼻喉科常見(jiàn)急癥處理.ppt

耳鼻喉科常見(jiàn)急癥處理,宜昌市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科 廖貴華,耳鼻喉急診特點(diǎn),起病急，主觀癥狀重 容易發(fā)生糾紛 醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足易造成誤診 急診醫(yī)師的作用不是推諉病人，而是解決問(wèn)題 對(duì)急診的診治基礎(chǔ)是對(duì)臨床體征的重視，并進(jìn)行有針對(duì)性的檢查,耳鼻喉科常見(jiàn)急癥,出血：鼻出血、咯血等 外傷（開(kāi)放性軟組織挫裂傷、骨折等） 急性炎癥：扁桃體炎、會(huì)厭炎、鼻/鼻竇炎、外耳道炎、中耳炎等 喉梗阻 異物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、氣管 急性疼痛：耳痛,鼻出血（鼻衄）,常見(jiàn)病因：挖鼻、天氣干燥、進(jìn)食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤、血液性疾病、心腦血管性疾病如高血壓等等。 常見(jiàn)出血部位及特點(diǎn)： 1.鼻腔前部little動(dòng)脈叢/克氏靜脈叢，量少，易止血，兒童和青少年多見(jiàn) 2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽靜脈叢，部位隱蔽，一般需要鼻竇內(nèi)窺鏡下灼燒處理，部分嚴(yán)重者需后鼻孔填塞，中老年人多見(jiàn) 3.鼻腔粘膜彌漫性出血鼻粘膜廣泛部位，時(shí)多時(shí)少，合并全身疾病者多見(jiàn),鼻 的 解 剖,鼻的解剖,鼻的血管,鼻出血的常見(jiàn)部位,Little動(dòng)脈叢,上唇動(dòng)脈,鼻后中隔動(dòng)脈,腭大動(dòng)脈,篩前動(dòng)脈,篩后動(dòng)脈,鼻中隔動(dòng)脈,鼻腔外側(cè)壁動(dòng)脈,易出血?jiǎng)用},處理措施,鎮(zhèn)靜情緒，監(jiān)測(cè)血壓、心率 體位：坐位、半臥位 問(wèn)診：病因、出血時(shí)間、判斷出血量、是否經(jīng)診治 檢查鼻腔（邊問(wèn)診邊準(zhǔn)備檢查器械） 局部處理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（復(fù)方薄荷腦滴鼻液）、燒灼、冷凍止血、血管栓塞、手術(shù)治療 全身治療：止血、預(yù)防感染治療、控制血壓、積極治療原發(fā)病,鼻出血時(shí)的正確姿勢(shì),正確方法是，保持正常直立或稍向前傾的姿勢(shì)，壓迫止血。即使有少量的凝血塊堵住鼻腔也沒(méi)有關(guān)系，凝血塊中的凝血物質(zhì)可有助于血液凝固。,填塞法,適用仍有活動(dòng)性出血、彌漫性出血或出血較多、部位不明者 若仍有活動(dòng)性出血，可先用麻黃素棉條（用麻黃素和棉條自制，不可太濕，用鑷子和止血鉗將棉條弄扁）填塞鼻腔，收縮血管止血，亦可更清楚檢查鼻腔，明確出血點(diǎn) 若填塞后出血可止，可拔出棉條檢查出血部位，若出血點(diǎn)明確，且范圍較小，可用可吸收材料明膠海綿填塞（可不復(fù)診）或繼續(xù)用麻黃素棉條填塞（需復(fù)診且不要超過(guò)24小時(shí)）。 若范圍較大、出血較劇或出血部位不明確者， 用 止血凝膠（瑞納氣囊）、膨脹海綿、凡士林或黃連油紗條 等填塞。,鼻出血TIPS,若出血量大、出血點(diǎn)不明確，不能行鼻腔填塞者，如外傷或鼻咽癌放療后患者鼻底已穿孔，處理措施如下： 1.盡快打開(kāi)靜脈通道，止血、補(bǔ)液治療（注意補(bǔ)充膠體和晶體，保持電解質(zhì)平衡）； 2.行血常規(guī)和血型（含Rh）、急診生化和凝血四項(xiàng)檢查； 3.下病重或病危通知； 4.根據(jù)病人實(shí)際情況請(qǐng)介入科會(huì)診； 5.做好輸血和搶救的準(zhǔn)備。,若見(jiàn)鼻腔腫物出血，除緊急處理外建議患者需進(jìn)一步檢查和治療! 對(duì)于鼻咽癌放療后出血需要重視，因?yàn)榍治g頸內(nèi)動(dòng)脈的大出血死亡率100%,咯血,病因：天氣干燥、進(jìn)食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤等。 癥狀：咯痰中見(jiàn)血絲，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不適等 診斷：結(jié)合患者的病史及癥狀體征予初步診斷，如咯血查因：鼻出血？急性咽喉炎？喉CA? 肺CA？胃出血？ 處理措施：對(duì)癥處理，出血量少、可給與止血藥口服；若出血較多則需急查血常規(guī)、急診生化、凝血功能等，予止血、補(bǔ)液支持治療。建議行進(jìn)一步檢查以明確病因，可行纖維鼻咽喉鏡和喉部CT/MR、支氣管鏡和肺部CT、電子胃鏡和上腹部CT等檢查。,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查圖片,耳鼻喉科外傷（一）,耳鼻喉各部開(kāi)放性軟組織挫裂傷、鼻骨鼻竇顳骨骨折等 第一步：生命征平穩(wěn)與否 第二部：保持呼吸道通暢 ，合并傷：胸科、腦外科、骨科、普外等科室會(huì)診 1.耳鼻喉各部開(kāi)放性軟組織挫裂傷清創(chuàng)縫合、破傷風(fēng)疫苗肌注、預(yù)防感染、止血治療，每天換藥。 2.懷疑鼻骨鼻竇骨折者：先行鼻骨側(cè)位片或鼻竇CT檢查，若結(jié)果提示鼻骨骨折，待鼻無(wú)出血、軟組織腫脹消退后才決定是否需要行鼻骨復(fù)位（若不影響外觀和通氣可不復(fù)位）。 若提示鼻竇骨折，看鼻腔有無(wú)腦脊液鼻漏，若有建議手術(shù)治療；若無(wú)，可結(jié)合病人實(shí)際情況決定是否手術(shù)復(fù)位。,耳鼻喉科外傷（二）,懷疑顳骨骨折者，可先行顳骨部CT檢查；若結(jié)果提示顳骨骨折，看外耳道有無(wú)腦脊液漏，若有建議手術(shù)治療 懷疑喉部外傷導(dǎo)致甲狀軟骨板、杓狀軟骨等骨折，首先觀察患者有無(wú)呼吸困難，若有應(yīng)先考慮保持呼吸道通暢，再行喉部CT等檢查明確病情后建議進(jìn)一步治療,鼻骨骨折,鼻三維成像,鼻骨骨折三維成像,耳鼻喉科急性炎癥,急性鼻炎/鼻竇炎 急性咽炎 急性會(huì)厭炎 急性外耳道炎 急性中耳炎,急性鼻炎/鼻竇炎（鼻淵）,病史：著涼、淋雨等病史 癥狀：鼻塞、流涕、頭痛、惡寒發(fā)熱 查體：鼻腔黏膜色紅，鼻腔鼻道見(jiàn)分泌物 治療：少于7天，抗病毒治療+滴鼻靈滴鼻； 若有發(fā)熱，選用合適抗生素治療，辨證中藥治療。 7天以上：予抗菌素（二代頭孢較常用）+促排（氨溴索/吉諾通/切諾）+抗過(guò)敏（開(kāi)瑞坦/仙特明/迪皿等）治療，配合噴鼻、滴鼻治療。,正常鼻腔 急性鼻炎,急性鼻炎,急性鼻竇炎,急性咽炎（喉 痹）,1.急性/化膿性扁桃體炎、扁桃體周?chē)?扁桃體周?chē)撃[及咽旁膿腫 臨床表現(xiàn)：咽痛、吞咽困難 檢查見(jiàn)：急性/化膿性扁桃體炎：咽充血，扁桃體表面見(jiàn)膿點(diǎn)附著 扁桃體周?chē)?扁桃體周?chē)撃[：腭舌弓或腭咽弓見(jiàn)充血腫脹，或觸之波動(dòng)感 咽旁膿腫：咽充血，咽側(cè)壁黏膜充血腫脹，觸之波動(dòng)感 處理措施：建議收留觀，I級(jí)護(hù)理，抗感染、抗炎（地塞米松靜滴）、支持治療，必要時(shí)切開(kāi)排膿 中藥以清熱解毒、消腫利咽（通便）為法。,咽部解剖圖,咽部,急性化膿性扁桃體炎,雙側(cè)扁桃體周膿腫,急性會(huì)厭炎/喉炎（急喉風(fēng)）,臨床表現(xiàn)：下咽痛、氣促喘鳴（小兒）、聲嘶（急性喉炎） 檢查見(jiàn)： 急性會(huì)厭炎：會(huì)厭充血腫脹，甚至成半球狀 急性喉炎：喉部黏膜充血腫脹，聲帶水腫 處理措施：立即收留觀，I級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)呼吸情況，吸氧，抗炎（地塞米松靜滴，注意保護(hù)胃黏膜）、抗感染、支持治療，做好開(kāi)放氣道準(zhǔn)備 中藥以清熱解毒、消腫利咽/開(kāi)音（通便）為法。,頸部膿腫：膿腫形成要盡早切開(kāi)引流，注意結(jié)核性膿腫處理上有所不同 頸深部感染、膿腫：處理比較困難，病程超過(guò)兩周有大血管腐蝕、破裂可能,注意,喉部,喉部解剖圖,舌根,會(huì)厭谷,梨狀窩,食道入口,急性喉炎,急性會(huì)厭炎,喉梗阻,該病可由急性會(huì)厭炎、急性喉炎發(fā)展而來(lái)。 呼吸困難分四度（徐萌祥，1956）及其處理措施： 一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周?chē)浗M織凹陷。明確病因，針對(duì)病因積極治療。（炎癥：抗感染+激素） 二度：安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴和吸氣性胸廓軟組織凹陷。活動(dòng)時(shí)加重，飲食、睡眠好，無(wú)煩躁不安，脈搏正常。積極治療病因，酌情做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。（炎癥：抗感染+激素；呼吸道異物，立即取出；喉腫瘤：考慮氣管切開(kāi)。）,喉梗阻,三度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡、不愿進(jìn)食等。炎癥：嚴(yán)密觀察呼吸 ，藥物治療+吸氧，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備；治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，喉梗阻時(shí)間長(zhǎng)，氣管切開(kāi)。腫瘤或其他原因，氣管切開(kāi)后予相應(yīng)治療。 四度：較三度更嚴(yán)重，出現(xiàn)坐臥不安、手足亂動(dòng)，冷汗、面色蒼白或紫紺等明顯缺氧現(xiàn)象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。立即氣管切開(kāi)，緊急情況下行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)（24小時(shí)內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)）。,咽喉異物（骨鯁）,常見(jiàn)的異物有魚(yú)刺、雞骨、排骨、硬幣等 較常見(jiàn)停留異物的部位：雙側(cè)扁桃體上下極、會(huì)厭谷、舌根、梨狀窩、咽側(cè)壁 “一問(wèn)（病史）二看（咽喉）三檢查（纖維鼻咽喉鏡、食管鋇餐透視）”,咽部異物感染并刺破頸部皮膚,兒童勿吞噬剪刀,咽喉異物TIPS,1.若患者咽反射敏感，可在舌根處行利多卡因表面麻醉，待患者覺(jué)舌麻后再看咽喉； 2.部分病人咽腔狹窄，無(wú)法暴露會(huì)厭谷及梨狀窩，可建議患者行纖維鼻咽喉鏡檢查； 3.若咽喉檢查未見(jiàn)明顯異物，可建議患者行食管鋇餐透視檢查，若發(fā)現(xiàn)食道異物，一定要行食道鏡檢查及時(shí)取出！,食道吞鋇檢查,食道鏡,食道鏡下異物取出術(shù)（魚(yú)骨）,外耳道異物,問(wèn)病史，判斷異物的大小、位置和種類 動(dòng)物性 植物性 非生物性,可用甘油或利多卡因、75酒精滴入后用鑷子取出，沒(méi)有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道沖洗排出。,植物性異物,如豆類、谷、麥粒等 泡脹后覺(jué)疼痛難忍，可先用95酒精滴入使其脫水縮小后再取出，易碎物可分次取出,非生物性異物,如鋼珠、小石子、鐵屑等 圓形光滑的異物，可用異物鉤或小刮匙等器械沿空隙越過(guò)異物將其取出。 切勿用鑷子夾取，以防將異物推入深處，嵌在峽部或損傷鼓膜。 異物較細(xì)小者可用沖洗法排出,外耳道異物TIPS,不合作幼兒，需在全身麻醉下取出； 異物過(guò)大或嵌入較深，難以從外耳道取出或合并中耳異物時(shí)，需手術(shù)取出。 外耳道繼發(fā)感染（檢查見(jiàn)外耳道皮膚充血腫脹），取出異物后行抗感染治療，或需先抗感染治療后取異物。 取出異物過(guò)程中外耳道皮膚損傷出血，明膠海綿填塞+預(yù)防感染治療。,耳痛（一）,常見(jiàn)耳痛的疾病有下列幾種： （一）外耳道炎或外耳道癤腫 病史：挖耳史等 癥狀：耳痛，聽(tīng)力無(wú)下降，無(wú)耳內(nèi)流膿 查體：耳廓牽拉痛，耳屏按壓痛，外耳道皮膚色紅腫脹或見(jiàn)腫物隆起，表面光滑，色紅，邊界清，鼓膜無(wú)明顯充血或不能窺及 治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服,壞死性外耳道炎,耳痛（二）,（二）外耳道耵聹堵塞 病史：外耳道污水進(jìn)入或游泳史 癥狀：耳脹痛、堵塞感、聽(tīng)力下降 查體：外耳道耵聹堵塞，或見(jiàn)皮膚色紅腫脹，鼓膜不能窺及 治療：清除外耳道耵聹，若外耳道皮膚腫脹者加抗感染治療；若耵聹質(zhì)硬難取干凈，予耵聹水滴耳軟化耵聹，可加尼美舒利口服。,耳痛（三）,（三）急性化膿性中耳炎 病史：有感冒病史，或無(wú)明顯誘因 癥狀：耳痛，聽(tīng)力稍下降或下降不明顯，或耳內(nèi)流膿（小兒哭鬧） 查體：耳廓無(wú)牽拉痛，耳屏無(wú)按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血見(jiàn)白點(diǎn)（成膿期）；鼓膜穿孔、流膿（化膿期） 治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服；流膿者可予雙氧水清洗患耳、左氧氟沙星鹽眼水滴耳。,急性中耳炎,正常鼓膜,耳痛（四）,（四）急性分泌性中耳炎 病史：有感冒病史，或坐飛機(jī)后 癥狀：耳痛，耳內(nèi)堵塞感，聽(tīng)力稍下降或下降不明顯， 耳鳴（小兒哭鬧） 查體：耳廓無(wú)牽拉痛，耳屏無(wú)按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血或見(jiàn)積液征 治療：抗感染+促排+抗過(guò)敏治療，配合滴鼻，耳鼻喉科隨診。,分泌性中耳炎,耳痛（五）,（五）耳帶狀皰疹 病史：有感冒病史、疲勞、或無(wú)明顯誘因 癥狀：耳內(nèi)和耳周疼痛劇烈，或耳甲腔和外耳道皮膚見(jiàn)皰疹，面癱（稍后出現(xiàn)）、耳鳴、聽(tīng)力稍下降、眩暈 查體：耳廓和外耳道感覺(jué)神經(jīng)（面神經(jīng)、第V、IX、X腦神經(jīng)及第2、3頸神經(jīng)分支）區(qū)見(jiàn)皰