危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇及應(yīng)用佛山市中醫(yī)院張年.ppt

危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的 選擇及應(yīng)用 佛山市中醫(yī)院 張年,營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀,臨床醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持重要性 營(yíng)養(yǎng)支持的制劑、手段、方法不足 長(zhǎng)期能量攝入不足與能量過剩并存 片面強(qiáng)調(diào)腸外營(yíng)養(yǎng) 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖單瓶輸注 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持存在誤區(qū) 肉湯、魚湯、水魚湯、牛奶、勻漿,腸外-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的變遷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥,不能或不愿進(jìn)食，且胃腸道功能存在 膿毒癥和MODS、 創(chuàng)傷、外科手術(shù) 急慢性腎功能衰竭、急慢性呼吸衰竭 急慢性胰腺炎 心功能不全 昏迷、顱腦損傷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑,口服 鼻胃管 鼻十二指腸管 鼻空腸管 胃造口（內(nèi)鏡或手術(shù)） 空腸造口（內(nèi)鏡或手術(shù)）,選擇途徑取決于： 根據(jù)患者的胃功能情況、誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度、預(yù)期管飼時(shí)間及患者綜合情況而定,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加 缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù) PEJ 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù) PEG 指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及選擇,一、整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 指完整型蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等宏量營(yíng)養(yǎng)素組成的平衡配方。 1、配方型：含膳食纖維、不含膳食纖維 2、食物型（工業(yè)化勻漿膳）： 舉例：特流（管飼流質(zhì)） 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜、腸道耐受性較好,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的特征,二、氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 蛋白質(zhì)預(yù)消化為短肽或氨基酸作為氮源 特點(diǎn)： 1、無(wú)渣、多屬低脂配方 2、無(wú)須消化 3、口感差 4、滲透壓高、易發(fā)生腹瀉 舉例：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（維沃、氨基酸型） 標(biāo)準(zhǔn)配制：80.4克（1袋）溶于250溫水中配成300毫升溶液，熱卡：300千卡,氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,Elental 愛倫多 Vivonex 維沃 Pepti 2000 百普素,游離氨基酸 短肽+游離氨基酸,氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 分子量小 成分明確 不需消化或僅稍需消化，容易吸收 無(wú)渣,缺點(diǎn)： 口感差 滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉 沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),三、疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（1） 糖尿病適用型:低血糖指數(shù)，高膳食纖 維配方，如瑞代、益力佳 肺病適用型：高脂肪、低糖配方 腫瘤適用型：高脂肪、低糖配方， 如瑞能,三、疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（2）,肝病適用型：高支鏈氨基酸配方 免疫增強(qiáng)配方：加入特殊營(yíng)養(yǎng)素 腎病適用型：必需氨基酸配方 其他 舉例： 1、復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸劑（整蛋白、低脂肪、無(wú)渣配方） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.8-10,本院現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑簡(jiǎn)介,我院部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑圖片,危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑評(píng)價(jià)的主要參數(shù),1）能量密度： 2）蛋白質(zhì)含量：高氮制劑的蛋白質(zhì)能量大于15%，標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)能量低于15%。 3）蛋白質(zhì)來(lái)源：包括整蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)水解物和氨基酸。 4）投給途徑：管飼和口服。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方評(píng)價(jià)的次要參數(shù),1）滲透壓。 2）脂肪含量，分為標(biāo)準(zhǔn)型、低脂肪型、極低脂肪型。 3）脂肪來(lái)源，包括LCT或MCT或LCT+MCT混合物。 4）膳食纖維含量。 5）乳糖含量。 6）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。 7）劑型、價(jià)格等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,胃腸道并發(fā)癥 腹瀉 惡心、嘔吐 便秘 機(jī)械性并發(fā)癥 吸入 喂養(yǎng)管相關(guān) 導(dǎo)管阻塞 代謝性并發(fā)癥,腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為2%63,有無(wú)抗生素相關(guān)性腹瀉 有無(wú)感染性腹瀉 回顧患者EN配方,考慮！,吸入,肺部吸入是一個(gè)極其嚴(yán)重且可能危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%4%。 癥狀：呼吸困難、呼吸急促、喘息、心動(dòng)過速、煩躁和發(fā)紺。 發(fā)熱是由于少量配方吸入后引起吸入性肺炎的晚期癥狀。,意識(shí)水平降低； 惡心反射減低； 神經(jīng)損害； 食管括約肌無(wú)力； 胃腸道反流； 仰臥體位； 使用大管徑喂養(yǎng)管； 大量胃殘留,吸入 危險(xiǎn)因素！,管飼的輸注方法,推注: 重力: 營(yíng)養(yǎng)泵輸注:,傳統(tǒng)輸注方式增加并發(fā)癥發(fā)生率,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用輸注泵可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,100位經(jīng)PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者隨機(jī)分為兩組,2009 ASPEN/SCCM 要點(diǎn),對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級(jí)） 應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C 級(jí)） 應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（E 級(jí)） 對(duì)于危重患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級(jí)）,2009 ASPEN/SCCM 要點(diǎn),如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營(yíng)養(yǎng)管對(duì)危重病患者進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)） 如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始 PN（C 級(jí)） 胃殘余量 500 mL時(shí)，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（B 級(jí)）,2009 ASPEN/SCCM 要點(diǎn),研究顯示以下措施能夠降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)： 對(duì)于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30 - 45（C 級(jí)） 對(duì)于高危患者或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給與EN（D 級(jí)） 對(duì)于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物 如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C 級(jí)） 可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管