哮喘的診斷和分級.ppt

哮 喘 的 診 斷 和 分 級 河北省人民醫(yī)院 韓曉雯,內(nèi) 容,疾病基礎 診斷及鑒別診斷 分期及分級,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘的流行病學發(fā)病率,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘的流行病學死亡率,36.7,哮喘是一種常見病，多發(fā)病， 嚴重影響患者的生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急診治療 的患者 33%,因哮喘而失去 就業(yè)機會的患者 58%,因哮喘而無法進行 運動和休閑活動 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障礙的患者 68%,因哮喘而改變自己 原來生活方式 的患者 63%,因哮喘而無法進行 正常的體力活動 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或 ACT25分,未控制或 ACT19分,患者比例（%）,美國（AIA）,西歐（AIRE）,亞太（AIRAP2）,部分控制或 ACT20-24分,1.9,50.7,40,10,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定義,是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 并引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘發(fā)病機制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,哮喘炎癥發(fā)展過程,哮喘的病理生理改變,氣流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,氣道重塑,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,小 結(jié),慢性氣道炎癥性疾病 涉及多種細胞和細胞組分 各種細胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡的相互作用 慢性炎癥可導致氣道結(jié)構(gòu)的變化氣道重塑 上皮下纖維化 氣道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成,哮喘的診斷及鑒別診斷,診斷標準 鑒別診斷,哮喘的臨床診斷,通?；谝韵掳Y狀 陣發(fā)性的氣急 喘息 胸悶 咳嗽,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,哮喘的診斷,家族史及癥狀特征 體格檢查 過敏狀況檢查: 發(fā)現(xiàn)過敏原,肺功能檢查 FEV1 PEF變異率 支氣管激發(fā)和舒張試驗,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,如何選擇肺功能檢查項目,支氣管激發(fā)試驗FEV170預計值 支氣管舒張試驗通氣功能下降 PEF日內(nèi)變異率通氣功能正常/不正常均可,支氣管舒張試驗,支氣管舒張試驗是通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性，臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效。,方法 要求受試者試驗前12h內(nèi)停用短效2激動劑，對茶堿緩釋片應停用24h，阿托品應停用8h。首先測定受試者基礎FEV1，然后吸入2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復測定FEV1 ，計算吸藥后FEV1 改善率。 結(jié)果陰性不足以否定哮喘的診斷,結(jié)果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,支氣管激發(fā)試驗,受試者應具備的條件 疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。 試驗前FEV170%預計值。 停用茶堿類、2-激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時，停用抗組織胺藥物48小時。 進行激發(fā)試驗前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進、妊娠等不宜進行本項試驗。,支氣管激發(fā)試驗,結(jié)果評價 PC20是使FEV1下降 20時累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。 PC207.8mol(組織胺) PC2012.8mol(乙酰甲膽堿),提示氣道反應性增高,PEF變異率,PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化 許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。 測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周后，計算每日PEF晝夜波動率。 計算方法： 在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢，提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險 陽性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率20,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,診斷標準,反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； 支氣管 舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ； 最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘的診斷及鑒別診斷,診斷標準 鑒別診斷,哮喘的鑒別診斷,相關檢查,肺通氣功能測定 支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗 PEF變異率 痰液中嗜酸粒細胞計數(shù) 呼出氣NO檢測 變應原皮試和血清特異性IgE測定,相關診斷試驗的臨床意義,肺通氣功能測定：有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一 氣道反應性和PEF日內(nèi)變異率：對于有/無哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘 痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)以及呼出氣成分NO(FeNO) ：評估與哮喘相關的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案 變應原皮試或血清特異性IgE測定：可證實哮喘患者的變態(tài)反應狀態(tài)，幫助了解導致個體發(fā)生和加重哮喘的危險因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者,哮喘的分期及分級,分期 急性發(fā)作期(acute exacerbation) 慢性持續(xù)期(chronic persistent) 臨床緩解期 (clinical remission),支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘急性發(fā)作期: 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人?哮喘的分期急性發(fā)作期,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,慢性持續(xù)期: 是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,哮喘的分期慢性持續(xù)期,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期臨床緩解期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,判斷標準,臨床緩解臨床表現(xiàn)（癥狀體征）呼吸生理學 指標（肺功能）,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,確立緩解期概念的意義,樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心 在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”的概念,哮喘的分期及分級,分級 病情嚴重程度的分級 控制水平的分級 急性發(fā)作時嚴重程度的分級,支氣管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,病情嚴重程度的分級,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,控制水平的分級, 任何急性加重出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,臨床控制,無（或2次/周）日間癥狀 無日常活動和運動受限 無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒 無需（或2次/周）接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重,復合指標,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,分 級,強調(diào)應學會在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級 認為這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握 有助于取得更好的哮喘控制 病情嚴重程度的分級 主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷 在臨床研究中更有其應用價值 “嚴重程度”應當同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應 基于以上第三點的考慮, GINA2006不推薦以嚴重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù),變化較大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,