《神經(jīng)精神病學(xué)》PPT課件.ppt

癡呆(Dementia),神經(jīng)病學(xué)教研室,概念,癡呆(dementia)是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。智能損害包括不同程度的記憶、語(yǔ)言、視空間功能、人格異常及認(rèn)知 ( 概括、計(jì)算、判斷、綜合和解決問(wèn)題 ) 能力的降低，患者常常伴有行為和情感的異常，這些功能障礙導(dǎo)致病人日常生活、社會(huì)交往和工作能力的明顯減退。,癡 呆,癡呆的發(fā)病率和患病率隨年齡增高而增加。國(guó)外調(diào)查顯示，癡呆患病率在60歲以上人群中為1%，而在85歲以上人群中達(dá)40%以上；,臨床常見(jiàn)的引起癡呆的疾病,變性病性癡呆 Alzheimer病 Pick病和額顳癡呆 路易體癡呆病 帕金森病合并癡呆 皮層基底節(jié)變性 蒼白球黑質(zhì)色素變性 亨廷頓病 肝豆?fàn)詈俗冃?非變性病性癡呆 血管性癡呆 正常顱壓腦積水 抑郁和其它精神疾病所致的癡呆綜合征 感染性疾病所致癡呆 腦腫瘤或占位病變所致癡呆 代謝性或中毒性腦病 腦外傷性癡呆,阿爾茨海默病,阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年人最常見(jiàn)的神經(jīng)變性疾病，首先由Alzheimer(1907)描述。AD的發(fā)病率隨年齡增高而增高；65歲以上患病率約為5%，85歲以上為20%，婦女患病率3倍于男性患者。家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disesse, FAD)約占AD患者的10%以下，為常染色體顯性遺傳。,阿爾茨海默病,AD具有以下精神活動(dòng)中至少三項(xiàng)受損：語(yǔ)言、記憶、視覺(jué)空間技能、情感、人格和認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷等）。具有三個(gè)特點(diǎn)： 意識(shí)清楚； 智能障礙并非先天性； 認(rèn)知障礙是全面的，與單純的失語(yǔ)、失用、失寫(xiě)等局限性腦功能障礙不同。,病因及發(fā)病機(jī)制,Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般認(rèn)為可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。AD患者海馬和新皮層膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)及乙酰膽堿(ACh)顯著減少引起皮層膽堿能神經(jīng)元遞質(zhì)功能紊亂，被認(rèn)為是記憶障礙和其它認(rèn)知功能障礙的原因之一。,病因及發(fā)病機(jī)制,Meynert基底核 AD早期此區(qū)膽堿能神經(jīng)元即減少。 非膽堿能遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、-氨基丁酸(GABA)、生長(zhǎng)抑素、去甲腎上腺素及5-HT受體、谷氨酸受體、生長(zhǎng)抑素受體均減少，但這些改變是原發(fā)性或繼發(fā)于神經(jīng)細(xì)胞減少尚未確定。,病因及發(fā)病機(jī)制,約10%AD患者有明確家族史，相關(guān)因素有： 類(lèi)淀粉蛋白前體基因、 早老素1、早老素2 基因突變 ApoE4等位基因 低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白 基因多態(tài)性位點(diǎn),病因及發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素的影響： 腦外傷、文化程度低、吸煙、重金屬接觸史、懷孕時(shí)年齡輕和一級(jí)親屬患有Down綜合征等被認(rèn)為可增加患病的危險(xiǎn)性。 長(zhǎng)期使用雌激素和非甾體類(lèi)抗炎藥物及ApoE2等位基因可能對(duì)患病有保護(hù)作用。,病 理,顳、頂及前額葉萎縮 圖1 圖2 老年斑、星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng) 神經(jīng)原纖維纏結(jié) 圖1 圖2 神經(jīng)元減少及軸索和突觸異常 顆粒空泡變性 血管淀粉樣改變,采用銀染色Alzheimer 病形成的斑塊。在大腦皮質(zhì)和海馬回處這樣的斑塊最多。,Alzheimer病引起的一個(gè)神經(jīng)纖維纏結(jié)。神經(jīng)纖維纏結(jié)在細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)粉紅色的細(xì)長(zhǎng)絲。他們由細(xì)胞骨架中間絲組成。,采用銀染色，同樣可以很好的顯示Alzheimer病神經(jīng)纖維纏結(jié),病 理,神經(jīng)元的丟失主要是表淺皮層較大的膽堿能神經(jīng)元，發(fā)病早的病人神經(jīng)元丟失較發(fā)病晚的病人明顯，且伴有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。 Alzheimer病神經(jīng)元突觸較正常人減少36%46%，多發(fā)生在老年斑部位，神經(jīng)元和突觸丟失與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切，為AD的又一病理學(xué)特征。,病 理,顆粒空泡變性(granulovacuolar degeneration)是細(xì)胞漿內(nèi)的一種空泡結(jié)構(gòu)，由一個(gè)或多個(gè)直徑3.5mm的空泡組成，每個(gè)空泡的中心都有一個(gè)致密顆粒，這種顆粒成分與抗tubulin、tau蛋白、泛素(ubiqitin)抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)。顆?？张葑冃允茿D病人的另一個(gè)組織學(xué)特征，很少在正常老化中發(fā)生，海馬錐體細(xì)胞層最易受累。,病 理,A（類(lèi)淀粉蛋白）也沉積在病人腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，經(jīng)剛果紅染色在偏振光下，腦血管壁上A呈現(xiàn)蘋(píng)果綠色光，故稱為嗜剛果紅血管病或腦類(lèi)淀粉血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)，這種病變多影響軟腦膜和皮層表淺小動(dòng)脈?，F(xiàn)已知血管的類(lèi)淀粉與老年斑中發(fā)現(xiàn)的類(lèi)淀粉核心是同一物質(zhì)。,臨 床 表 現(xiàn),記憶障礙(memory impairment) 患者多為隱匿起病，早期易被患者及家人忽略，主要表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的記憶障礙，當(dāng)天發(fā)生的事不能記憶，剛剛做過(guò)的事或說(shuō)過(guò)的話不記得，熟悉的人名記不起來(lái)，忘記約會(huì)，忘記貴重物品放何處，詞匯減少。早期主要表現(xiàn)近記憶力受損，隨后遠(yuǎn)記憶力也受損，使日常生活受到影響。,臨 床 表 現(xiàn),認(rèn)知障礙(cognitive impairment) 是Alzheimer病特征性的臨床表現(xiàn)，掌握及熟練運(yùn)用新知識(shí)、社交能力下降，并隨時(shí)間的推移而逐漸加重。漸漸出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙，不能講完整的語(yǔ)句，口語(yǔ)量減少，找詞困難，命名障礙，出現(xiàn)錯(cuò)語(yǔ)癥，交談能力減退，閱讀理解受損，但朗讀可相對(duì)保留，最后完全失語(yǔ)；,臨 床 表 現(xiàn)-認(rèn)知障礙,計(jì)算力障礙常表現(xiàn)算錯(cuò)帳，付錯(cuò)錢(qián)，最后連最簡(jiǎn)單的計(jì)算也不能。 視空定向力障礙穿外套時(shí)手伸不進(jìn)袖子，鋪臺(tái)布不能把臺(tái)布的角和桌角對(duì)齊，迷路或不認(rèn)家門(mén)，不能畫(huà)最簡(jiǎn)單的幾何圖形；不會(huì)使用最常用的物品如筷子、湯匙等，但仍可保留運(yùn)動(dòng)的肌力和協(xié)調(diào)。,臨 床 表 現(xiàn)-精神障礙,精神障礙往往是病人就醫(yī)的原因，精神癥狀包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、興奮和欣快等，主動(dòng)性減少，注意力渙散，白天自言自語(yǔ)或大聲說(shuō)話，恐懼害怕單獨(dú)留在家里； 部分病人出現(xiàn)片斷妄想、幻覺(jué)狀態(tài)和攻擊傾向等，可忽略進(jìn)食或貪食； 多數(shù)病人有失眠或夜間譫妄。,臨 床 表 現(xiàn)-體格檢查,患者表現(xiàn)坐立不安、易激動(dòng)、少動(dòng)、不修邊幅、個(gè)人衛(wèi)生不佳。一般視力、視野保持相對(duì)完整，無(wú)錐體束征和感覺(jué)障礙等；步態(tài)一般正常，后期可出現(xiàn)小步，平衡障礙。約5%患者可出現(xiàn)癲發(fā)作和帕金森綜合征。,輔 助 診 斷,目前尚無(wú)確診AD的特殊檢查 CSF多正常，EEG可有廣泛慢波。 CSF 檢測(cè)：腦脊液tau蛋白、A蛋白；生化法測(cè)多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量。 早發(fā)家族性癡呆病人檢測(cè)APP、PS-1或PS-2基因突變有助于確診， 散發(fā)性Alzheimer病患者的ApoE4基因攜帶者明顯增加,輔 助 診 斷,CT和MRI檢查 可見(jiàn)側(cè)腦室擴(kuò)大和腦溝增寬，尤其在額顳葉；MRI冠狀切面可顯示海馬萎縮，準(zhǔn)確測(cè)量腦容量，排除其他器質(zhì)性腦病。PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂葉腦區(qū)代謝率或腦血流減低，尤其在中重度病人。,Alzheimer影像學(xué)表現(xiàn),輔 助 診 斷,神經(jīng)心理學(xué)檢查 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE) 韋氏成人智力量表(WAIS-RC) 臨床癡呆評(píng)定量表(CDR) Blessed行為量表(BBS) Hachinski缺血積分(HIS),診斷及鑒別診斷,診斷主要根據(jù)患者詳細(xì)的病史、臨床資料，結(jié)合精神量表檢查及有關(guān)的輔助檢查。診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%90%。目前臨床應(yīng)用較廣泛是NINCDS-ADRDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)NINCDS-ADRDA專(zhuān)題工作組(1984)推薦應(yīng)用，將AD分類(lèi)為確診、很可能及可能三種。,很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床檢查確認(rèn)癡呆； 必須有2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙； 進(jìn)行性加重的記憶和其它智能障礙； 無(wú)意識(shí)障礙，可伴有精神和行為異常； 發(fā)病年齡4090歲，多在65歲以后； 排除其它可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。,診斷及鑒別診斷,排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn) 突然及卒中樣起病 病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、感覺(jué)障礙和視野缺損等。 發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。,AD鑒 別 診 斷,輕度認(rèn)知障礙(MCI)：一般僅有記憶力障礙，無(wú)其他認(rèn)知功能障礙，如老年性健忘與遺忘；健忘是啟動(dòng)回憶困難，通過(guò)提示可使回憶得到改善；而遺忘是記憶過(guò)程受損，提示不能改善； 抑郁癥：表現(xiàn)抑郁心境，對(duì)各種事情缺乏興趣，睡眠障礙，易疲勞或無(wú)力； 其他疾病導(dǎo)致的癡呆：如血管性癡呆、帕金森病性癡呆等。,治 療,一般治療 腦血流減少和糖代謝減退是AD重要的病理改變，使用擴(kuò)血管藥物增加腦血流及腦細(xì)胞代謝藥可能改善癥狀或延緩疾病進(jìn)展。海得琴是此類(lèi)中唯一一種有效的藥物。其他常用銀杏葉提取物制劑、腦復(fù)康和都可喜等。,治 療,改善認(rèn)知功能藥物 可用乙酰膽堿前體如卵磷脂和膽堿增加乙酰膽堿合成和釋放，目前常用乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑，抑制ACh降解并提高活性，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能。,治 療-改善認(rèn)知功能藥物,毒扁豆堿： 他克林：或四氫氨基吖啶，是美國(guó)第一個(gè)批準(zhǔn)使用治療AD的藥物，非選擇性與AChE和丁酰膽堿酯酶（BuChE）結(jié)合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，開(kāi)始給藥40mg/d，每6周增加每日劑量40mg，80160mg/d 以上時(shí)才有效，但有較嚴(yán)重肝臟毒性作用。,治 療-改善認(rèn)知功能藥物,donepezil或aricept選擇性與AChE結(jié)合，副作用少，半清除期70小時(shí)，每日一次，有顯著作用；510mg/d，肝臟毒副作用低。 石杉?jí)A甲或稱哈伯因(Huperzine A)是我國(guó)從中草藥千層塔中提取的AChE抑制劑，作用強(qiáng)度大于上述藥物，且對(duì)AChE有選擇性，可改善認(rèn)知功能；50100mg/d，副作用小。,治 療-改善認(rèn)知功能藥物,艾斯能(Exelon) （重灑石酸卡巴拉?。┘纫种艫ChE又抑制BuChE,對(duì)AD大部分腦區(qū)有區(qū)域選擇性。與其它膽堿酯酶抑制劑相比，艾斯能具有臨床獨(dú)特的藥理特性。對(duì)認(rèn)知功能的療效是迄今為止所報(bào)告的臨床研究中改善程度最大的。并且在對(duì)路易小體癡呆及血管危險(xiǎn)因素癡呆的研究中具有安全療效。,治 療-神經(jīng)保護(hù)性治療,抗氧化劑：維生素E和單胺氧化酶抑制劑丙炔苯丙胺可延緩AD進(jìn)展。 雌激素替代療法：雌激素可延緩疾病發(fā)生、改善病人認(rèn)知功能；可改善海馬細(xì)胞的糖轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)膽堿吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)元及神經(jīng)突觸保持完整性； 非甾體類(lèi)抗炎藥：消炎痛100-150mg/d,有可能防止和延緩AD發(fā)生。,治 療,康復(fù)治療及社會(huì)參與 鼓勵(lì)病人盡量參加各種社會(huì)日?；顒?dòng)，維持生活能力，加強(qiáng)家庭和社會(huì)對(duì)病人的照顧、幫助和訓(xùn)練。有定向和視空間能力障礙的患者應(yīng)盡量減少外出，以防意外。,預(yù) 后,AD病程通常持續(xù)5年或以上，患者常死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。,預(yù) 防,危險(xiǎn)因素的預(yù)防：家族史、頭外傷史、ApoEe4基因攜帶、頭圍小、智商低等 早期診斷和早期治療 理想的AD分子水平的指標(biāo)的作用 流行病學(xué)篩選、預(yù)后判斷、早期診斷、監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展及療效、研究腦-行為關(guān)系。,預(yù) 防,輕度認(rèn)知障礙（MCI）的研究： 一般認(rèn)為，AD病程較長(zhǎng)，先經(jīng)由一個(gè)MCI然后再發(fā)展為AD。因此，應(yīng)當(dāng)重視MCI和AD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，更要重視MCI階段的干預(yù)和治療。研究提示MCI患者發(fā)生AD的危險(xiǎn)性顯著增高，50%在初次診斷4年內(nèi)進(jìn)展為AD，如果能在AD的臨床前期篩選出MCI患者，成功地進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)將具有重要意義。,血管性癡呆,血管性癡呆(vascular dementia, VD)是因腦血管疾病所致的智能及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征。西方國(guó)家VD占所有癡呆的15%20%，我國(guó)及日本所占比例較高，是僅次于Alzheimer病的第二位常見(jiàn)的癡呆。VD與AD相比，多有卒中史，常表現(xiàn)波動(dòng)性病程或階梯式惡化，療效及預(yù)后較好。,血管性癡呆病因及發(fā)病機(jī)制,特殊部位：額、顳葉及邊緣系統(tǒng)血管源性損害 主要病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄和腦梗死 梗死腦組織容積超過(guò)80150ml時(shí)即可出現(xiàn)癡呆。 可同時(shí)存在神經(jīng)變性相關(guān)癡呆的病理改變 危險(xiǎn)因素：年齡、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語(yǔ)及文化程度低等可能易導(dǎo)致癡呆。,血管性癡呆病理,多發(fā)性腔隙性病變 大面積梗死灶 動(dòng)脈粥樣硬化改變 腦組織病變可為彌漫性、多數(shù)局限性或多發(fā)腔隙性，可為皮質(zhì)損害或皮質(zhì)下病變?yōu)橹?。多發(fā)性梗死病灶使腦組織容積明顯減少，導(dǎo)致腦萎縮及雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大。,血管性癡呆臨床表現(xiàn),多梗死性癡呆(multi-infarct dementia, MID)是VD中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占VD的39.4%；反復(fù)發(fā)生卒中后病變累及雙側(cè)半球。,血管性癡呆臨床表現(xiàn),有多次缺血性腦血管病事件病史； 具有腦梗死局灶定位體征， 認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)近記憶力、計(jì)算力減退，表情淡漠，焦慮，少語(yǔ)，抑郁或欣快，不能勝任以往熟悉的工作和進(jìn)行正常交往，以至外出迷路，不認(rèn)家門(mén)，穿錯(cuò)衣褲，最終生活不能自理。,血管性癡呆臨床表現(xiàn),可急性起病和階段性進(jìn)展， 智能損害為幾種不同的精神活動(dòng)障礙，與血管病變的部位及大小有直接關(guān)系。 VD與AD相比，在定向、即刻和延遲回憶、命名和復(fù)述等方面損害較輕，在執(zhí)行功能精細(xì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)同作業(yè)等方面損害較重。,血管性癡呆輔助檢查,CT掃描可顯示腦白質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)，稱為腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraiosis)，但在Alzheimer病也可見(jiàn)到。MRI可顯示MID的雙側(cè)基底節(jié)、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶周?chē)X組織可見(jiàn)局限性腦萎縮。,血管性癡呆診斷及鑒別診斷,MID的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癡呆多伴隨腦血管事件突然發(fā)生，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和抑郁等情緒改變； 病情呈階段式加重 局灶性神經(jīng)功能缺損的定位體征 CT或MRI證實(shí)多發(fā)性腦缺血病變,血管性癡呆鑒別診斷,Binswanger?。捍竽X前部皮質(zhì)下白質(zhì)缺血性損害導(dǎo)致的慢性進(jìn)展性癡呆，無(wú)皮質(zhì)損害所致的失用和失認(rèn)，還可有步態(tài)不穩(wěn)和小便失禁，與正常顱壓腦積水的臨床表現(xiàn)頗相似。 遺傳性腦動(dòng)脈病：合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)：可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。 伴隨AD的腦血管?。?血管性癡呆治療,治療高血壓并維持適當(dāng)水平 改善腦循環(huán) 抗血小板聚集 腦代謝賦活劑 腦保護(hù)藥物 康復(fù)治療,Pick病和額顳癡呆,Pick病(Picks disease)是一種少見(jiàn)的以額顳葉萎縮為病理特征的緩慢進(jìn)展的認(rèn)知與行為障礙疾病。 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元胞漿內(nèi)存在嗜銀包涵體，稱Pick小體，神經(jīng)元呈彌散性腫脹、染色質(zhì)松散，稱Pick細(xì)胞，但無(wú)神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑，組織學(xué)上與Alzheimer病明顯不同。,Pick病和額顳癡呆,以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征稱為額顳癡呆(frontotemporal dementia)。 約占全部癡呆病人的1/4； 額顳癡呆病人中僅約1/4存在Pick小體，可診斷為Pick病。 額顳癡呆實(shí)際上包含Pick病及Pick綜合征，后者包括額葉癡呆和原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因不清 是侵害神經(jīng)元胞體的特發(fā)性退行性病變 軸索損傷后繼發(fā)胞體變化 60%患者有家族史，為常染色體顯性遺傳，與Tau蛋白基因突變有關(guān)，已發(fā)現(xiàn)約20%額顳癡呆病人帶有該基因的突變,額顳癡呆-病理,腦萎縮主要累及額葉和(或)前顳葉，杏仁核萎縮較海馬明顯，黒質(zhì)及基底節(jié)也可受累；灰白質(zhì)均可被波及，側(cè)腦室擴(kuò)大。圖1 圖2 光鏡見(jiàn)萎縮腦葉皮質(zhì)各層神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目明顯減少，星形膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生伴海綿狀改變,腦萎縮以額、顳葉萎縮為主,額顳癡呆-病理,神經(jīng)元胞漿內(nèi)含有均勻的界限清楚的嗜銀Pick小體，神經(jīng)元膨脹變性為Pick細(xì)胞。 合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害者可見(jiàn)頸、胸段脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡3090歲，60歲為高峰 女性多于男性 約半數(shù)患者有家族史 隱襲起病，進(jìn)展緩慢 臨床以明顯的人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征,額顳癡呆臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)人格和情感改變，如易激惹、暴怒、固執(zhí)、情感淡漠和情緒抑郁等， 漸出現(xiàn)行為異常、舉止不當(dāng)、無(wú)進(jìn)取心、對(duì)事物漠不關(guān)心及沖動(dòng)性行為。表現(xiàn)遲鈍、淡漠、順從、視覺(jué)失認(rèn)和思維變換快；口部過(guò)度活動(dòng)，出現(xiàn)善饑、過(guò)度飲食、肥胖，把拿到手的任何東西都放入口中試探；可伴有健忘、失語(yǔ)和抽搐等。,Kluver-Bucy綜合征,顳葉切除后行為變態(tài)綜合征，與邊緣系統(tǒng)的損傷有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 雙側(cè)顳葉切除術(shù)后立即出現(xiàn)癥狀。對(duì)人物的認(rèn)識(shí)喪失，包括不認(rèn)識(shí)最親近的人，無(wú)恐懼與憤怒反應(yīng)，自殘型性欲過(guò)盛，同性戀傾向，食欲過(guò)盛，思維變化過(guò)速（對(duì)每一對(duì)象或事件均作出動(dòng)作反應(yīng)），記憶力顯著減退。,額顳癡呆-臨床表現(xiàn),隨病情進(jìn)展出現(xiàn)認(rèn)知障礙，尤其空間定向保存較好，記憶障礙較輕；行為、判斷和言語(yǔ)能力明顯障礙，與AD不同。 神經(jīng)系統(tǒng)體征如吸吮反射、強(qiáng)握反射可在病程早期出現(xiàn)，晚期可發(fā)生肌陣攣、錐體束及錐體外系損害體征，如帕金森綜合征。,臨床表現(xiàn)-特殊類(lèi)型,原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)(primary progressive aphasia, PPA) 是指語(yǔ)言功能進(jìn)行性下降2年或以上。其它認(rèn)知功能仍保留正常，是與AD的區(qū)別點(diǎn)。頭顱MRI顯示優(yōu)勢(shì)半球額葉、顳葉、頂葉萎縮明顯；SPECT顯示左顳葉、左額葉或雙額葉血流降低。病理以額顳葉萎縮為特點(diǎn)，無(wú)Pick小體。,額顳癡呆-實(shí)驗(yàn)室檢查,腦電圖早期多正常，少數(shù)表現(xiàn)為波幅降低，a-波減少；晚期背景活動(dòng)低，a-波極少或無(wú)，有不規(guī)則中幅 波，少數(shù)病人有尖波，睡眠時(shí)紡錘波少，綜合波難出現(xiàn)，慢波減少。 CT和MRI：特征性局限性額葉和(或)前顳葉萎縮,額顳癡呆-實(shí)驗(yàn)室檢查,SPECT：不對(duì)稱性額、顳葉血流減少； PET：不對(duì)稱性額、顳葉代謝降低；有助于早期診斷。 遺傳檢查：多種tau蛋白基因編碼區(qū)或10號(hào)內(nèi)含子相關(guān)突變。,額顳癡呆-診斷,中老年人緩慢出現(xiàn)的言語(yǔ)障礙、人格改變和情感變化，逐漸出現(xiàn)行為異常；晚期出現(xiàn)認(rèn)知功能損害 CT和MRI發(fā)現(xiàn)局灶性額顳葉不對(duì)稱性萎縮 SPECT或PET發(fā)現(xiàn)額顳葉腦血流或代謝率減低，以優(yōu)勢(shì)半球?yàn)橹鳎?額顳癡呆-鑒別診斷,排除其它可致癡呆疾病 有陽(yáng)性家族史、遺傳檢查發(fā)現(xiàn)Tau蛋白基因突變即可確定診斷。 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)Pick小體和Pick細(xì)胞，可確診為Pick病。,與AD鑒別診斷,AD通常早期出現(xiàn)遺忘、視空間定向 力和計(jì)算力受損 而Pick病或額顳癡呆病人早期表現(xiàn)明顯 的人格改變,Kluver-Bucy綜合征可為 Pick病早期行為改變的表現(xiàn) CT、MRI有助于兩者的鑒別,治 療,目前尚無(wú)有效治療方法，乙酰膽堿酯酶抑制劑通常無(wú)效。對(duì)有攻擊行為、易激惹和好斗等行為障礙者可審慎使用小量安定類(lèi)、選擇性5羥色胺再吸收抑制劑或心得安等藥物治療。有條件者可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的照料者給予適當(dāng)?shù)纳罴靶袨橹笇?dǎo)和對(duì)癥處理。,預(yù) 后,預(yù)后差，病程512年，多死于肺部感染、泌尿道感染和褥瘡等并發(fā)癥。,路易體癡呆,路易體癡呆(dementia with Lewy body, DLB) 是指一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病和Alzheimer病之間，以波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺(jué)和帕金森病綜合征為臨床特點(diǎn)，以路易體(Lewy body)為病理特征的神經(jīng)變性疾病。 彌漫性路易體病 路易體癡呆 Alzheimer病路易體型,病因及發(fā)病機(jī)制,病因及發(fā)病機(jī)制不清。 Lewy體主要是由a-共核蛋白由可溶性變?yōu)椴蝗苄远惓＞奂?，推測(cè)影響a-共核蛋白表達(dá)和代謝的因素可能與DLB發(fā)病有關(guān)。 神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)損害：膽堿能及單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì) 乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)顯著降低， 多巴胺神經(jīng)元丟失和Lewy體導(dǎo)致神經(jīng)元死亡， 殼核5-HT及去甲腎上腺素濃度也顯著減低；,病 理,Lewy體是該病的病理特征，Lewy體是胞漿內(nèi)嗜伊紅圓形小體，直徑325m，有一個(gè)致密顆粒雜亂排列構(gòu)成的約110nm核心； Lewy體常分布：腦干黑質(zhì)單胺神經(jīng)元、藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背核、Meynert基底核和下丘腦核等處。 Lewy體中成分：免疫組化研究發(fā)現(xiàn)Lewy體中含有大量泛素(ubiquitin)、a-共核蛋白、補(bǔ)體蛋白、微絲、微管、tubulin、calbindin等，但沒(méi)有tau蛋白和類(lèi)淀粉蛋白。,在左邊，H&E 染色顯示一個(gè)位于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元處的圓形粉紅色的胞質(zhì)Lewy小體，右邊采用抗體免疫過(guò)氧化酶染色的奎亭，使顯示Lewy小體更容易。,病 理,大腦皮層的Lewy體無(wú)明顯的致密顆粒核心，周?chē)w維成分排列不規(guī)則，稱為蒼白體分布在邊緣系統(tǒng)、杏仁核及旁海馬 皮層萎縮不明顯，輕度額葉萎縮；AD路易體型患者可見(jiàn)顳葉中部萎縮，類(lèi)淀粉老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)； Tau蛋白抗體染色有助于區(qū)別兩類(lèi)不同的病理改變。 可有Alzheimer病的病理改變，如老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)細(xì)胞脫失及海綿狀改變等,Lewy體癡呆-臨床表現(xiàn),進(jìn)行性癡呆、錐體外系及精神障礙等三組癥狀 認(rèn)知功能障礙： 與AD有類(lèi)似，早期記憶障礙較輕，且有波動(dòng)性。病人可有注意力、記憶力及警覺(jué)性減退，可有失語(yǔ)、失用及失認(rèn),Lewy體癡呆-臨床表現(xiàn),帕金森病綜合征： 肌張力增高、動(dòng)作減少和運(yùn)動(dòng)遲緩，震顫較輕；與認(rèn)知障礙可同時(shí)或先后在一年內(nèi)發(fā)生，對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)差,Lewy體癡呆-臨床表現(xiàn),精神癥狀： 呈明顯波動(dòng)性，以視幻覺(jué)為突出特點(diǎn)，內(nèi)容生動(dòng)、完整，可有妄想、譫妄和行為異常等。,Lewy體癡呆-臨床表現(xiàn),還可有肌陣攣、自主神經(jīng)功能紊亂、肌張力障礙、吞咽障礙和睡眠障礙等，如經(jīng)常跌倒、暈厥，甚至短暫性意識(shí)喪失,Lewy體癡呆-臨床表現(xiàn),對(duì)神經(jīng)安定劑及抗精神病藥物非常敏感臨床用此類(lèi)藥物控制精神癥狀如幻覺(jué)、妄想和躁動(dòng)時(shí)應(yīng)慎重，易發(fā)生藥物副作用或使錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙明顯加重，認(rèn)知功能下降，甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷。,輔助診斷,腦電圖：早期多正常，少數(shù)為背景波幅降低，可見(jiàn)24Hz周期性放電；較多病人可見(jiàn)顳葉區(qū)a波減少和短暫性慢波。睡眠腦電圖出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。 MRI冠狀掃描：有助于DLB與AD鑒別，DLB顳葉萎縮不明顯，AD可有顳葉內(nèi)側(cè)萎縮； 18F-dopa PET檢查：黑質(zhì)和紋狀體多巴胺攝取減少，PET顯示顳-頂-枕皮質(zhì)葡萄糖代謝率降低，Alzheimer病主要是顳葉和扣帶回降低。,Lewy體癡呆-診 斷,具有波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺(jué)和帕金森綜合征病人應(yīng)考慮DLB可能。,Lewy體癡呆-診斷,必備條件： 呈進(jìn)行性認(rèn)知功能減退， 影響社會(huì)及工作能力 具有下面3項(xiàng)中的2項(xiàng)： 波動(dòng)性認(rèn)知障礙，以注意和警覺(jué)障礙明顯 反復(fù)發(fā)作的視幻覺(jué) 同時(shí)或之后發(fā)生的帕金森綜合征,Lewy體癡呆-診斷,支持DLB的診斷條件： 反復(fù)跌倒 暈厥 短暫意識(shí)喪失 對(duì)神經(jīng)安定劑敏感 其他形式幻覺(jué),Lewy體癡呆-診斷,不支持DLB的診斷條件： 提示腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)體征或影像學(xué)證據(jù) 或其它可能導(dǎo)致癥狀的軀體疾病,Lewy體癡呆-鑒別診斷,AD：進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，因遺忘、虛構(gòu)使幻覺(jué)含糊不清；DLB為波動(dòng)性認(rèn)