《胃腸病藥物治療》PPT課件.ppt

胃腸病藥物治療,上海市消化疾病研究所 吳叔明教授,分類（1）,抗?jié)?& 胃-食管反流:抗酸藥, H2-antigonists, PPI； 膜保護劑, 鉍劑,鋁制劑 IBD : 5-ASA & 4-ASA, SASP, 急性胰腺炎；胰酶替代劑 肝炎：賀普汀 Gallstone:,胃腸動力藥物（分類2）,止瀉藥物: 膽鹽結(jié)合藥物 平滑肌松弛藥物 抗便秘藥物 促動藥物 抗動力藥物,抗幽門螺桿菌藥物（分類3）,抗生素,GI 相關(guān)藥物（分類4）,導(dǎo)瀉劑 鎮(zhèn)靜劑 硬化劑 止血藥物 造影劑,生長抑素 抗血清素 免疫抑制劑: Cy.A, FK506, Corticoteroids,H2-Receptor Antagonist (H2-RA),西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 羅沙替丁,H2-RA A structural analogue of histamine with an aliphatic side chain attached to an imidazole ring. 組胺 cAMP 激活 H，KATPase,西米替丁的用藥技巧,抑制基礎(chǔ)胃酸分泌 與 H2-receptor可逆結(jié)合 快速靜脈注射可致心動過緩 抗酸藥會抑制其口服吸收 應(yīng)激出血使用后不能控制 pH，要考慮敗血癥可能 某些藥物低調(diào) cimetidine作用. 男性乳房發(fā)育停藥 3 months后解決,Ranitidine的技巧,唯一用于治療GERD的 H2-antagonist (FDA) 未發(fā)現(xiàn)抗雄激素作用 單分子作用比 cimetidin強 510 倍 Ranitidine iv 可使 sGPT升高 慢性肝病者使用時生物活性無影響. HP根除治療時與抗生素合用,Famotidine的技巧,西米替丁的25倍 Ranitidine 的10倍 PU治療療效與西米替丁、 Ranitidine相同 對其他藥物的血清濃度無影響 未發(fā)現(xiàn)抗雄激素作用 5%的病人可發(fā)生頭痛. 不影響酒精吸收,質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,奧美拉唑 達克普隆 畔妥拉唑 波立特,質(zhì)子泵抑制劑(PPI),直接與胃酸分泌的最后一步 H+/K+ adenosinetriphosphatase(ATPase)結(jié)合,強力抑制胃酸分泌。 Omeprazole, Lansolazole, Pantolazole，Pariet,質(zhì)子泵抑制劑,抑制基礎(chǔ)胃酸和最大胃酸分泌 由酸敏感包膜包裹 使血清胃泌素升高,質(zhì)子泵抑制劑使用指癥,Zollinger-Ellison綜合癥 反流性食管炎 消化性潰瘍,鉍 劑,鉍鹽具有止瀉、保護胃粘膜和選擇性抗菌作用 Tripotassium dicitrato bismuthate/colloidal bismuth subcitrate (TDB/CBS), Bismuth subsalicylate and other preparations,鉍 鹽,溶液時可部分吸收 pH6時沉淀 和受損組織易結(jié)合 抑制某些細菌生長 胃腸蠕動下降,促進胃腸蠕動 與蛋白酶鏊合，降低蛋白酶活性 Aspirin樣作用* CBS抑制HP濃度 25mg/l *Bismuth subsalicylate,鉍 鹽,指征 消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀治療 消化性潰瘍、慢性胃炎 預(yù)防胃粘膜損傷 Hp根除治療 潰瘍性結(jié)腸炎?,細胞保護制劑 硫糖鋁 & 米唑前列醇,硫糖鋁,sucrose octasulfate- polyaluminum+ 35% 在低 pH時成為二部分吸收 帶強的負電荷，與膽汁和蛋白結(jié)合 防 H+ 反彌散.,不改變pH,對蛋白酶無影響 Blocking pepsin bind to ulcer base antibiotical effect cytoprotection (PG dependent or indep),硫糖鋁的指征,潰瘍病 應(yīng)激相關(guān)的粘膜損傷 促進 NSAIDs 相關(guān)的粘膜損傷,但無預(yù)防作用. 膽汁反流性胃炎和 GERD. 其他: 口腔潰瘍, 低血磷, 硫糖鋁灌腸,硫糖鋁,副反應(yīng) : 5% 的病人 降低藥物的生物活性: tetracycline, ketoconazole, digoxin, quinolone antibiotics, quinidine, theophylline, warfarin, Dilantin, H2-antagonists, penicillamine and levothyroxine,Sucralfate的技巧,與Cimetidine 治療PUD療效相似,可用于維持治療 在 CRF,吸煙者和孕婦可替代cimetidine. 對 GERD,FD, NSAID、應(yīng)激等粘膜損傷治療效果佳. 劑量和用法:,米唑前列醇（Misoprostol） (100 ug and 200 ug /tablet),MISOPROSTOL (Synthetic peotaglandin E1 methyl ester analogue),具備前列腺素的生物活性: E and F2 型刺激尿道平活肌收縮 A,E and I 型具血管收縮作用 E 型可擴張支氣管 胃粘膜的E2 and I2 調(diào)節(jié)粘膜血流 (cytoprotection),酸和重碳酸鹽分泌,Misoprostol 作用機理,與壁細胞受體結(jié)合 阻斷五肽胃泌素和進餐刺激的胃酸分泌 動物模型中降低潰瘍發(fā)生率 對 BP,HR,血小板聚集無影響 無抗性激素作用 降低pH作用較H2-RA小,Misoprostol 指征,預(yù)防 NSAID引起的粘膜損傷 應(yīng)激相關(guān)的粘膜損傷 消化性潰瘍 急性GI出血 GERD,Misoprostol,Side effect 腹瀉(13%),腹痛(7%) 流產(chǎn): 早期.,Misoprostol,訣竅 不影響NSAID的吸收 CRF者和老人無須劑量調(diào)整 小劑量具細胞保護作用 ( BF,mucous and bicarbonate secretion) 大劑量抑制酸和蛋白酶分泌 預(yù)防 NSAID引起的粘膜損傷較西米替丁為佳 心血管、血液、內(nèi)分泌副反應(yīng)少,幽門螺桿菌感染的藥物治療,上海消化疾病研究所 吳叔明,抗菌藥物治療的依據(jù),慢性胃炎 十二指腸潰瘍:一種感染性疾病,根除細菌后復(fù)發(fā)率低 淋巴瘤 胃癌?,消化性潰瘍治療的進展,1.消化性潰瘍現(xiàn)代和傳統(tǒng)治療比較 2.幽門螺桿菌感染治療的現(xiàn)狀 按藥物性質(zhì)分為： 含鉍劑的治療方案 含質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑（H2RA） 按藥物組合分為： 二聯(lián)療法、三聯(lián)療法、四聯(lián)療法,消化性潰瘍現(xiàn)代和傳統(tǒng)治療比較,球潰 胃潰,抗?jié)兯幬?治療46周,癥狀 依然,癥狀 消失,HP檢查 和治療,療效 肯定,不需維 持治療,抗?jié)兯幬?治療812周,愈合者,復(fù)查,維持治療,復(fù)查,維持 治療,理想的治療方案,)HP根除率90% )潰瘍愈合迅速，癥狀消失快 )病人依從性好 )不產(chǎn)生耐藥性 )療程短，治療簡便 )價格便宜,全國HP科研協(xié)作組推薦方案,PPI+兩種抗生素： PPI標(biāo)準劑量+Cla 0.25+Amo. 1.0 bid. X1周 PPI標(biāo)準劑量+Cla 0.5+甲硝唑0.4 bid. X1周 鉍劑+兩種抗生素： 鉍劑標(biāo)準劑量+四環(huán)素 0.5+甲硝唑0.4 bid. X 2周 鉍劑標(biāo)準劑量+ Amo. 0.5 +甲硝唑0.4 bid. X 2周 鉍劑標(biāo)準劑量+ Cla 0.25 +甲硝唑0.4 bid. X 1周,動力藥物,Metoclopramide 胃復(fù)安 Dompenridone嗎叮啉 Cisapride西沙比利 Erythromycin紅霉素,Metoclopramide,最早的動力制劑，極大的增強了臨床醫(yī)師治療胃腸動力改變的能力,胃復(fù)安,普魯卡因酰胺的衍生物 多巴胺-receptor阻滯劑 升高 LESP, 促進食管和胃竇蠕動 幽門括約肌松弛 縮短近端小腸的通過時間,胃復(fù)安,指征 糖尿病胃輕癱 胃-食管反流 化療引起嘔吐 小腸X線檢查,胃復(fù)安,禁忌癥 腸梗阻 胃腸道穿孔 癲簡 嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma） 椎體外系癥狀,胃復(fù)安,用法 防止化療引起的嘔吐, a 10 mg dose of 12 mg/kg /day is used, with 0.5 to 1.0 mg/kg given every 3 to 4 hours subsequently while the patient is receiving chemotherapy.,技 巧,糖尿病人注意空腹血糖，調(diào)整胰島素 眩暈和CNS性憂郁可因同時服用其他多巴胺受體阻滯劑而加重 肌肉震顫可用苯海拉明對抗,嗎叮啉,特異性多巴胺受體阻滯劑，無胃復(fù)氨的CNS副作用,嗎叮啉,藥理學(xué) 峰值: po(13%). & im后 1530 mins. 納肛后(90%) 12hr. 組織中濃度是血漿濃度的28 times 血漿中90%與蛋白結(jié)合 腦、乳汁、胎盤中濃度低,嗎叮啉,機理 胃腸道多巴胺受體親和力較高 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽門松弛 胃竇和十二指暢收縮 有利固體和液體食物的排空,嗎叮啉,止 吐 Providing antagonism of apomophine-induced emesis at the level of the chemoreceptor trigger zone 增加胃排空,嗎叮啉,指 征 減輕胃排空延遲和胃食管反流導(dǎo)致的下列癥狀: 噯氣,腹脹,飽脹，燒灼感,惡心,嘔吐,嗎叮啉,副反應(yīng) CNS: 泌乳素升高: FM. 男性乳房發(fā)育和陽痿亦有報導(dǎo)。 Circulation system:,西沙比利,A benzamide derivative 無抗多巴胺作用 第一個對結(jié)腸有促動力作用藥物,西沙比利,Pharmacology 消化道吸收較好(95%).血漿峰值出現(xiàn)于 1.52 hr. 首相代謝 (liver metabolism) 血漿中90% 與蛋白結(jié)合 腦和胎盤中濃度低。動物實驗中可進入乳汁,西沙比利,機理 通過(5-HT4) receptor非直接膽堿能機制來促進乙酰膽堿的釋放. 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽門松弛 胃竇和十二指暢收縮 結(jié)腸:促推進作用 小腸: 增加小腸運動的幅度和頻率,西沙比利 指征,GERD 胃癱瘓 FD 術(shù)后盲襻 慢性便秘 慢性假性腸梗阻,其他 : IBS: 膽汁反流性胃炎 脊髓損傷后腸功能不全 DU 維持治療.,紅霉素,機理 增加胃動素濃度，并直接作用于胃動素受體.,紅霉素,胃癱瘓 術(shù)后應(yīng)用:IV促進術(shù)后胃排空延遲. others: vagatomy, scleroderma, chemotherapy Roux en Y symdromGERD, anorexia nerosa and chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction,Erythromycin,Side effect 惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉. 靜脈炎. *,訣竅,對 糖尿病者促動力作用尤佳. 靜脈使用較口服效佳. 在其他藥物無效時使用.,返流性食管炎,胃食管返流炎的內(nèi)鏡診斷（Allison),鱗狀上皮炎癥 柱狀上皮炎癥 發(fā)紅 粘膜表面炎癥 孤立淺表炎癥 急性粘膜糜爛 潰瘍?nèi)诤?，無狹窄 亞急性局限性潰瘍 潰瘍?nèi)诤?、狹窄、易擴張 慢性穿透性潰瘍 潰瘍?nèi)诤?、狹窄、不易擴張 潰瘍?nèi)诤稀ⅹM窄、纖維化波及縱隔,返流性食管炎分型（9th WGC),分型 征特 I 稀疏、垂直糜爛或潰瘍 II 融合性潰瘍 III 潰瘍?nèi)诤铣森h(huán)狀 IV 疤痕、狹窄,食管功能檢查,1.食管壓力測定 2.酸返流試驗 3.酸清除試驗 4.酸灌注試驗 5.食管閃爍照相術(shù) 6.24小時pH監(jiān)測,潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療,上海市消化疾病研究所 吳叔明教授,炎癥性腸病 (IBD),病因不明 疾病難于治療而易于復(fù)發(fā).,Criteria for Severe Colitis,1.Diarrhea: 6 stools/per day or more with macroscopic blood 2.Fever: Mean evening temp.37.5C or a temp. of 37.8C on at least 2 days out of 4. 3.Erythrocyte sedimentation rate elevation 30 4.Anemia: Hemoglobin level 90 /min Truelove-Lancet 1974;1:1067,Sulfasalazine (SASP),SASP: 5-aminosalicylic acid(5-ASA) 和 sulfapyridine(SP)二部分 2030% SASP 在上 GI吸收, 經(jīng)膽汁和尿液排泄 腸道細菌將 SASP裂解為 SP和5-ASA 脂溶吸收的 SP: side-effect 脂溶吸收差的SASP留在結(jié)腸,Adverse Effects of Sulfasazine,Dose related nausea vomiting anorexia folate mal-ab. Headache alopecia,Not dose related skin rash hemolytic anemia agrannulocytosis fibrosing alveolitis hepatitis male infertility colitis,潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療,各種劑型 膜包被 控釋型 偶合型 Asacol Pentasa Osalazine Claversal Balsalazide Salofalk Mesalazine Rowasa,Mechanisms of Steroid Action-IBD,Stabilizes lysosomal membranes Reduces capillary permeability Function as inhibitors of chemotaxis and phagocytosis Impairs cell-mediated immunity in experimental models,Administration and Dosage,Oral Dosage Tapering Intravenous Bolus or continuous infusion Topical Position, Dosage, Duration,Commonly Used Glucorticoidds,Equivalent Mineralo- Glucocorticoid Glucocorticoid corticoid Duraton of action Potency Dose(mg) Action Short-acting Cortisol 1 20 yes Cortisone 0.8 25 yes Prednisone 4 5 y/no Prednisolone 4 5 y/no Methylpredinisolone 5 4 y/no Intermediate-acting Triamcinolone 5 4 no Long-acting Betamethasone 25 0.60 no Dexamethasone 30 0.75 no,免疫抑制藥物,藥名 作 用 適應(yīng)癥 不良反應(yīng) 用量mg/kg.d 硫唑嘌呤 干擾嘌呤的 緩解期的 胰腺炎、BM 12 生物合成 維持 抑制，過敏 6-MP 肝內(nèi)轉(zhuǎn)化 緩解期的 胰腺炎、BM 11.5 硫唑嘌呤 維持 抑制，過敏 環(huán)胞素 細胞免役 對皮質(zhì)激素 肝毒性 口服：5 抑制劑 療效不好者 靜滴: 4,UC直腸炎的治療,推薦治療：5ASA栓劑或類固醇灌腸的表面治療。5-ASA有更高的緩解率，激素布地奈的為首選。23周有所緩解。 緩解治療：緩解后減至23次/周 栓劑治療不耐受者口服SASP或美沙拉嗪,遠段潰瘍性結(jié)腸炎 （3040厘米處乙結(jié)腸）,輕、中度的早期：5ASA栓劑或類固醇灌腸的表面治療。夜間灌腸（美沙拉嗪4克/天34周后每3天1次。無效時考慮加用氫考晨間灌腸。 口服治療：每天SASP 1+美沙拉嗪1.2+奧沙拉嗪0.5。無效時每天SASP 46+美沙拉嗪4.8+奧沙拉嗪3。 重度：5ASA+強的松4060毫克,左半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎,治療效應(yīng)和劑量相關(guān) 中度：46克SASP或美沙拉嗪4.8克 重度和無效者：強的松4060毫克，710天后減量。,重度和爆發(fā)性結(jié)腸炎,主治方式：強的松30毫克/BID或甲強龍16毫克TID 直腸癥狀為主：加用5ASA和氫考灌腸 類固醇IV1014天無效者：手術(shù)或環(huán)孢素A治療。,類固醇治療無效的UC,最大劑量口服和表面治療的5-ASA以及類固醇治療無效者。 2/3的這類病人在使用免疫抑制劑后可獲緩解。 硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤50毫克/天漸增至硫唑嘌呤1.5毫克或6-巰基嘌呤1.5毫克/kg/天 6個月無效，可改用MTX7.5毫克25毫克，812周見效。,類固醇依賴的UC,類固醇減量后復(fù)發(fā)病例 可應(yīng)用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，緩解后撤除類固醇，仍應(yīng)維持免疫抑制治療。,Crohns病的藥物治療,口腔Crohns病的治療,1. 含氫考的甲基纖維素、果膠、或明膠作表面治療，2/3的病人有效。 2.硫糖鋁表面治療。,胃十二指腸Crohns病的治療,甲基纖維素粒劑包裹的緩釋美沙拉嗪（Pentasa）部分在近端小腸釋放，可用之。 Pentasa無效時，類固醇治療。 類固醇依賴或類固醇無效：可應(yīng)用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤,活動性回腸炎、回結(jié)腸炎和結(jié)腸炎,SASP作用有限 5-ASA治療：美沙拉嗪4克/天一般有效。從11.6克/天開始。無改善者加用環(huán)丙沙星0.5克，一天二次。 5-ASA無反應(yīng)或伴全身癥狀：強的松4060毫克/天,Crohns病局灶性腹膜炎的治療,Crohns病局灶性腹膜炎指患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹膜刺激癥狀、白細胞增多。 甲硝唑+第二代頭孢菌素； 青霉素+慶大霉素 是否使用類固醇藥物尚有爭議,Crohns病小腸梗阻的治療,胃腸減壓+TPN+類固醇治療 無效者手術(shù)治療,Crohns病的維持緩解治療,Crohns病的維持緩解治療： 5-ASA、類固醇 5-ASA的作用不大 類固醇作用不明 止瀉藥支持治療：上述治療無反應(yīng)且無全身癥狀，洛呱丁胺和消膽胺控制腹瀉有效,類固醇無效和依賴的Crohns病,硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤：50毫克/天，可每月增加25毫克，直至最大劑量。 治療36個月有效 硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤無效：MTX或環(huán)孢霉素 抗腫瘤壞死因子-A嵌合抗體輸注,Crohns病瘺管的治療,復(fù)發(fā)率高，先試用藥物。甲硝唑1020毫克/公斤/天 可應(yīng)用6-巰基嘌呤 靜注環(huán)孢霉素 抗腫瘤壞死因子-A嵌合抗體輸注,Crohns病肛周病和瘺管的治療,甲硝唑1020毫克/公斤/天 甲硝唑和局部切除無效：可應(yīng)用6-巰基嘌呤 抗腫瘤壞死因子-A嵌合抗體輸注,Pearls and Pitfall-IBD,IBD flare during pregnacy IBD flare may be detrimental to the outcome of pregnancy? Steroid should be used to enhance a favorable outcome: No perinatal or fetal adverse effects No fetal 80:72,Pearls and Pitfall-IBD,Patient with either psychiatric disease Not affect the risk of onset and develop Hypoalbuminemia Reduce the dosage to low side-effect and toxicity (nonprotein-bound steroid) IBD flare during dosage tapering Dosage return to previous high level No inprovement in once daily usage Splitting regiment could be tried,Pearls and Pitfall-IBD,Retard growth in child Steroid therapy be avoided in kid 15. Low-dose & alternate-day schedule. IBD may delay linear growth too. Long-term & low-dose Cataractes-yearly ophthalmologic exam Osteopenia-Vit D & calcium intake,食管靜脈曲張,EVS EVBL 粘合劑治療,脂肪肝（非酒精性脂肪肝炎，NASH，1980）,相關(guān)的病因：糖尿病、藥物、過度饑餓、HBC、高血脂、肥胖、TPN、胃腸短路、肝-豆?fàn)詈俗冃浴?生化檢查：AST/ALT 血糖和甘油三脂 鐵蛋白 影響學(xué)檢查肝脂肪增多。 治療控制熱卡攝入。熊去氧膽酸,乙型肝炎治療 拉米夫定（核苷類似物）,慢性乙型肝炎治療的有效新藥 抑制乙肝病毒DNA， HB血清轉(zhuǎn)換， ALT恢復(fù)正常 ，改善肝細胞的炎性壞死， 改善或延緩肝纖維化進展,賀普丁,病人選擇 HBeAg：HBV DNA陽性 HBeAb： HBV DNA陽性，有變異者 ALT高于正常，膽紅素低于50umol/l,賀普丁-治療目標(biāo),HBV DNA 陰轉(zhuǎn) HBeAg-HBeAb轉(zhuǎn)換 肝臟生化指標(biāo)恢復(fù)正常 減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量,賀普丁-療效判斷,顯效： HBeAg-HBeAb轉(zhuǎn)換； HBV DNA轉(zhuǎn)陰 有效：HBV DNA 陰性，HBeAg- HBeAb未轉(zhuǎn)換，ALT正常 無效：未達上述標(biāo)準者。,賀普丁-療 程,顯效病人繼續(xù)服用36個月,拉米夫定停藥后隨訪,拉米夫定停藥 復(fù)查ALT X3月 ALT ALT正常 HBeAg、 HBV DNA ALT、HBeAg（3個月） 陰性 陽性 隨訪 隨訪 拉米夫定重新治療,丙型肝炎,Flaviviridae族的單鏈RNA病毒，輸血后肝炎的主要病因更易引起肝硬化和肝癌。診斷：ELIZA和RT-PCR 治療干擾素,Octreotide,A long-acting octapeptide analogue of somatostatin,Octreotide,Pharmacoloty Half life time: 90 min. 10% is renally excreted, 90% systemically metabolized Inhibiting all gut hormone release Inhibiting not pituitary hormone release except growth hormone,Octreotide,Indication Hormone-producing islet cell tumors of GIT: VIPoma, Zollinger-Ellison syndrom, Glucagonoma, Insulinoma Carcinoid syndrom Portal hypertension & variceal hemorrhage Pancretitis: reducing exocrine secretion,Pearls and Pitfalls,Steatorrhea: Improved with pancrease enzyme supplements Reducing pain in inj. site by heating syringe in palms and slow rate injection Mild hypoglycemia in no DM patient, improvement in glucose control in DM Long action on VIP suppression Gallstones: due to change cholesterol and GB motility,重癥胰腺炎的11項早期指標(biāo),入院或診斷時 1）年齡55歲 2）WBC16000 3）血糖200mg% 4）LDH350U/L 5）AST250U%,48小時時 6）HCT下降10%以上 7）BUN升高5mg% 血鈣低于8ng% PaO260mmHg 堿缺失超過4mmol 液體積聚量6000ml,急性胰腺炎的CT診斷,CT對重癥胰腺炎的早期識別和預(yù)后判斷有使用價值，“脂肪島”的出現(xiàn)與繼發(fā)感染關(guān)系密切。,CT分級,A級：正常 B級：局限或彌漫的胰腺增大，胰腺內(nèi)少量液體積聚，輪廓不規(guī)則。非出血性腺體增強。 C級：胰腺異常顯象模糊，條紋樣改變。 D級：單個胰外液體積聚。 E級：兩個以上胰外液體積聚 F級：大量氣體和液體積聚于胰腺和鄰近部位，累及腹膜后間隙。,急性胰腺炎,有待證實或有限作用的藥物： 抗酸劑、抗膽堿能藥物、H2-受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑、胰高糖素、降鈣素、生長抑素、加壓素、丙基硫氧嘧啶、抑肽酶、加貝脂、肝素、抗生素、激素、前列腺素,慢性胰腺炎,胰腺炎的分類,1963年馬賽分類： 急性胰腺炎 急性復(fù)發(fā)性胰腺炎 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎 慢性胰腺炎,慢性胰腺炎的分類,1988年羅馬分類 1.慢性鈣化性胰腺炎； 2.慢性阻塞性胰腺炎 3.慢性炎癥性胰腺炎,慢性胰腺炎的確診標(biāo)準,（1a）腹部B超：胰腺組織內(nèi)有胰石存在 （1b）CT：胰腺內(nèi)鈣化，胰石存在 （2）ERCP胰管不規(guī)則擴張、不均勻；主胰管部分或完全阻塞 （3）分泌試驗 重碳酸鹽胰酶分泌減少 （4）組織學(xué)檢查 （5）導(dǎo)管上皮增生不典型增生、囊腫形成,胰脂酶,胰腺外分泌不足導(dǎo)致脂肪瀉 慢性胰腺炎導(dǎo)致腹痛,Pancrelipase-Pharmacology,脂酶含量: the basis of product potency for relief of steatorrhea pH4不可逆性失活 Enteric-coated tablet: the coat dissolved at pH 6. (Poor bioavailability ) Coated microspheres in capsule: affected by gastric empty of spheres,Suggested Regimen for Pancreatic Enzyme Replacement,1. Begin with a preparation providing a total of 20,000 to 40,000 lipase units per meal. 2. Enteric-coated formulations work well for control or steatorrhea, but the nonenteric release protease better in the duodenum and are preferred for pain control. 3. The preparation should be taken at the beginnning of a meal or throughout the meal for mal-absorption 4. for pain control, a nighttime dose be given,Suggested Regimen for Pancreatic Enzyme Replacement,5.If nonenteric-coated enzymes are used and no clinical improvement occurs, add one 500 mg tablet of SB before and after meals, and with any nighttime enzymes. 6. If there is still no improvement, consider: a. Adding a PPI or an H2-blcker b. Is the Dx correct? c. Small-bowel bacteria overgrowth may be present,Pearls & Pitfall,1. Tx. of stearorrhea is effective with high-lipase microsphere preparations. 2.Tx. for pain relief is best by traditional uncoated preparation with high protease and attention to good acid neutralization. 3. Bioavailability of the uncoated is uncertain in postgatrectomy due to rapid gastric empty 4. Acid neutralization is important in cystic fibrosis.,Pearls & Pitfall,5. A low-fat diet should be given for severe pancritic insufficiency, if steatorrea is not reversed completely by replacement 6. SB may make the coat dissolved prematurely 7. A high-fiber diet makes replacement less effective. 8. Measuring Tx. response in 34 Wks later. Steatorrhea improve as malnutrition corrected.,Pearls & Pitfall,9. The magnesium or calcium form soaps with free fatty acids worsening steatorrhea. 10. Replacement regimen is a life-long threrapy, No. of tablets, comliance and the cost should be considered.,乳果糖Lactulose,A synthetic disaccharide analogue of lactase acts as a laxative by stimulating colonic peristalsis.,Lactulose,The most important measures in the management of hepatic encephalopathy are eliminating exogenous sources of ammonia by restricting dietary protein , controlling gastrointestinal bleeding ane reducing the number of ammonia-producing enteric bacteria.,Lactulose,Mechnism It is hydrolyzed into galactose and fructose by bacteria in colon. The monosaccharides breakdown to hydrogen, lactate, and short free acids . Acids enhanced colonic acidification, stimulated motility,inhibited coliform growth and ammonia production and increased fecal ammonia secretion.,Lactulose,Dosage & Administration 1. 3040 ml 3/d , dosage may be adjusted so that patient produces two or three soft stool per day. 2.Enema retention: 300 ml lactulose with 700 ml water or NS is gaven per rectum and held at least 20 mins.,Lactulose,Side Effects Gaseousness, abdominal distention, flatulence, belching, and abdominal cramping.,Pearls & Pitfall,Other measurement s should be included R