康復(fù)患者下肢靜脈血栓防治.ppt

康復(fù)患者下肢靜脈血栓防治,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 王青,術(shù)語和定義,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）：纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓） 肺栓塞（PTE)發(fā)生絕大多數(shù)與深靜脈血栓（DVT）脫落有關(guān)，血栓脫落肺動(dòng)脈及分支，DVT是“源”，PTE是“果”,肺栓塞的流行病學(xué),發(fā)病率 西方國家肺栓塞發(fā)生率僅次于冠心病和高血壓 ,病死率高達(dá) 20%,占死因序列的第3位，位于腫瘤和心肌梗死之后 中國：數(shù)據(jù)不詳，診治病例逐年上升，目前并不少見 流行病學(xué)特點(diǎn)：三高 高發(fā)病率 高誤診率、高漏診率 高死亡率,程顯聲，急性肺栓塞的早期識(shí)別和治療.中華全科醫(yī)師雜志，2003,3（2），80-82,鑒于肺栓塞三高情況，對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和防治顯得尤為重要,血栓形成三要素（Virchow）,-血液淤滯 長期臥床、長時(shí)間制動(dòng)（外傷、骨折、大手術(shù)、飛機(jī)或長途汽車、長時(shí)間下蹲）、肥胖、心衰 血液高凝 抗磷脂抗體綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 內(nèi)膜損傷 深靜脈穿刺及置管、惡性腫瘤、燒傷和創(chuàng)傷,病理與病理生理,血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路 右心腔 單側(cè)或雙側(cè),下肢靜脈的解剖,下肢靜脈分成深淺兩組 深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,下肢靜脈血栓分型,周圍型 中央型 混合型,周圍型,腘靜脈以下 小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯 Homens征（+），即足背肌屈使腓腸肌緊張時(shí)激發(fā)疼痛,中央型,血栓局限于股髂靜脈 患肢腫脹、疼痛 延靜脈走行有壓痛,混合型,血栓彌漫于整個(gè)患肢深靜脈系統(tǒng) 患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛 患者行走困難,DVT危險(xiǎn)因素,高危的內(nèi)科病人,心肌梗死,重癥監(jiān)護(hù) 病人,神經(jīng)系統(tǒng) 疾病,癌癥,急性感染性 疾病,急性呼吸 系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重充血性 心力衰竭,心肌梗死,癌癥,心肌梗死,癌癥,高危的外科病人,腫瘤手術(shù),婦科手術(shù),胸部手術(shù),下肢血管 手術(shù),顱腦手術(shù),腹部手術(shù),關(guān)節(jié)置換,下肢DVT臨床表現(xiàn),下肢疼痛，麻木、行走加重 下肢沉重感或行走受限 查體：患肢腫脹、周徑增粗、壓痛、皮膚色素沉著、局部溫度升高、淺靜脈曲張 半數(shù)左右患者無DVT體征,下肢深靜脈血栓體征,多為單側(cè)，由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高,下肢周徑測量,測量大腿和小腿周徑,輔助檢查,化驗(yàn) D二聚體（D-dimer)增高：敏感性高，特異性差，陰性有重要的排除價(jià)值 懷疑肺栓塞時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?低氧血癥 低碳酸血癥 肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 P(A-a)O2增大 部分患者血?dú)庹；虺蕜?dòng)態(tài)變化,下肢靜脈血管超聲,二維超聲檢查： 正常下肢靜脈管腔顯示清晰、靜脈壁較薄、無搏動(dòng)性、內(nèi)壁光滑、連續(xù)性好、管腔為無回聲，探頭加壓后可使靜脈管腔壓癟或消失 血栓時(shí)：深靜脈管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲或充盈受損，加壓管腔不能被壓癟 彩色多普勒： 正常下肢深靜脈腔內(nèi)完全充盈血流,顏色與動(dòng)脈血流相反,呈藍(lán)色 血栓完全阻塞時(shí)無彩色血流信號(hào)，部分阻塞血流束變細(xì)，粗細(xì)不一,急性期：靜脈管腔增粗，管腔內(nèi)有實(shí)性 回聲物充填，管腔不可被壓癟，彩色血 流不充盈,管壁光滑，管腔無增寬及變窄 ，腔內(nèi)無回聲，管可被探頭完 全壓癟，血流充盈良好,部分血栓阻塞，管腔內(nèi)實(shí)性回聲，血 流充盈缺損,靜脈造影,下肢靜脈逆行造影：閉塞或中斷或充盈缺損,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚體檢測,靜脈超聲檢查,排除DVT,靜脈超聲檢查,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測,排除DVT,靜脈造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),診斷DVT,康復(fù)患者肺栓塞的防治,PTE重要的預(yù)防是預(yù)防DVT的發(fā)生 識(shí)別高?；颊撸盒枰祻?fù)的患者是DVT的高危人群 提高診斷意識(shí)-DVT并不少見 重視患者癥狀和體征、進(jìn)行D-dimer和血管超聲檢查，特別是動(dòng)態(tài)觀察和比較,康復(fù)患者下肢靜脈的防治,對(duì)有血栓風(fēng)險(xiǎn)患者采取的防治措施 非藥物預(yù)防：及早活動(dòng)、活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、按摩腓腸肌、加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵,梯度壓力彈力襪,適應(yīng)癥：下肢水腫的患者；深靜脈栓塞后水腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈水腫、下肢靜脈術(shù)后患者；預(yù)防肺栓塞綜合征等 禁用：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況,梯度壓力彈力襪,通過專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由腳踝處自下而上地逐漸遞減，通過收縮小腿肌肉，對(duì)血管腔外部加壓抵消靜脈壓力增高，防止深靜脈血液經(jīng)交通支逆流入淺靜脈，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血 彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。,壓力梯度彈力襪,壓力大小選擇 低壓預(yù)防型（I級(jí)壓力 20mmHg ）：用于臥床患者、靜脈曲張及血栓高發(fā)人群的日常保健預(yù)防、消除腿部疲勞、消除輕微水腫、活動(dòng)受限或手術(shù)后患者 治療型(級(jí)壓力 20-30mmHg)：適合淺靜脈曲張、血栓的治療與預(yù)防、下肢長期水腫 加強(qiáng)型（級(jí)壓力 30-40mmHg）或高壓治療型：用于大小隱靜脈剝脫術(shù)后、靜脈曲張硬化治療后、下肢深靜脈血栓形成后綜合征, 嚴(yán)重的下肢靜脈曲張等,如何正確選擇彈力襪,長度選擇：3種基本長度，分中筒襪（膝下）、長痛襪（及大腿）、連襪褲。短襪在膝下3.3cm，長襪在腹股溝下3.3cm，短襪根據(jù)需要易調(diào)節(jié)且舒適，大腿周徑大于65cm非常胖的患者，應(yīng)使用長筒襪或連褲襪型彈力襪 型號(hào)選擇：彈力襪分為小號(hào)S、中號(hào)M、大號(hào)L、加大號(hào)XL，用軟尺量出穿著腿部的3個(gè)主要尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，確定合適的號(hào)碼,彈力襪穿戴方法,彈力襪使用時(shí)間,對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周 對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周 對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷去除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用,主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),有危險(xiǎn)因素患者通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)改變肢體血流淤滯狀態(tài)；鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng) 按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈的淤滯和促進(jìn)靜脈的回流,踝泵運(yùn)動(dòng)通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，利用腓腸泵作用促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流,屈伸踝關(guān)節(jié)使小腿的肌肉進(jìn)行收縮和放松。趾屈（腳尖向下踩）的時(shí)候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背伸（向上勾腳尖）的時(shí)候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對(duì)應(yīng)的肌肉在收縮的時(shí)候像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，肌肉放松時(shí)新鮮的血液流進(jìn)去，從而促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流加快，達(dá)到預(yù)防DVT的作用,運(yùn)動(dòng)時(shí)間：足踝用力背伸持續(xù)5-10s，放松后趾屈5-10 s，再放松，根據(jù)患者的耐受情況每組做10-30次，每日4-6組,踝泵運(yùn)動(dòng),間歇充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）,IPC：加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，IPC增壓和減壓的機(jī)械作用，能產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過深靜脈，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成 禁用：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況,藥物治療,無DVT無需常規(guī)藥物預(yù)防 大手術(shù)、骨科手術(shù)可術(shù)后預(yù)防性使用低分子肝素 已有DVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治療（尿激酶等）、口服抗凝藥物（華法林、新型口服抗凝藥-達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班) 華法林是目前常用的口服抗凝藥物，維持INR20.-3.0，老年患者適當(dāng)降低目標(biāo) 預(yù)防性藥物治療前必須個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊,總結(jié),肺栓塞并不少見，DVT是其主要原因，高發(fā)病率、高誤診率高漏診率、高死亡率 康復(fù)患者是DVT和PTE發(fā)生的高危人群 對(duì)康復(fù)患者應(yīng)重視DVT發(fā)生，應(yīng)積極采取非藥物預(yù)防 對(duì)已發(fā)生DVT患者或懷疑有PTE患者，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查或轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院,病例1,老年女性，79歲，高血壓，糖尿病，慢支；活動(dòng)時(shí)喘憋6天下午門診就診，常規(guī)查體未見異常，TnT和血?dú)夥治?，未看結(jié)果，預(yù)約第二天超聲心動(dòng)圖；第二天喘憋加重伴暈厥3小時(shí)急診就診 門診血?dú)夥治觯篜H 7.497 PCO2 30.8mmHg PO2 61.8mmHg SpO2 94.3% 急診D-Dimer：1575g/L 體征：低血壓 肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT：右下肺動(dòng)脈主干、多個(gè)葉和段分支見多發(fā)充盈缺損；肺動(dòng)脈主干增寬，左下肺動(dòng)脈增粗,病例1,下肢靜脈超聲：右側(cè)髂外靜脈內(nèi)血栓形成（急性期），（充盈缺損顯示長度約3.02cm）。雙側(cè)股總靜脈、股淺靜脈近心段云霧狀回聲 超聲心動(dòng)圖（UCG)：右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg，左室舒張功能降低,急性肺栓塞,教訓(xùn)：門診就診時(shí)，考慮患者可能是心功能問題，預(yù)約UCG，不除外肺功能，雖查血?dú)夥治觯醋方Y(jié)果；未進(jìn)行下肢體檢,病例2,老年女性，87歲，冠心病、糖尿病、腦梗塞后癡呆；發(fā)熱伴咳嗽2天，干咳、T最高38.7C，無咯血、胸痛？、無喘憋、呼吸困難 查體：T38C 、BP-130/70mmHg、HR90次/分、嗜睡、雙肺呼吸音粗、聞少許濕羅音、雙下肢不腫 血?dú)猓篜CO224.9mmHg、PO2144.9mmHg 胸片：雙肺紋理重雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液 診斷：肺部感染,病例2,住院第2-4天情況 癥狀：咳嗽、無呼吸困難 BP、HR90次/分120次/分 左上肢輕度可凹水腫加重、擴(kuò)大 SO2逐漸（多數(shù)在95%，最低90%） CK逐漸(180