醫(yī)院運用質(zhì)量管理七大工具.ppt

常用的質(zhì)量管理工具簡介,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 徐力辛,質(zhì)量的定義：,相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標。 質(zhì)量的評價是相對的。 性能/價格比 不同時期，不同環(huán)境對質(zhì)量的要求不同。 高質(zhì)量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。,質(zhì)量管理的意義,減少浪費 減低成本 提高效率 加強企業(yè)競爭能力,不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式 科學(xué)管理 美國 泰勒 專家制定流程，員工嚴格執(zhí)行。突出專家的作用，強調(diào)嚴格的管理。 過程控制 日本 戴明 品管圈活動。 強調(diào)員工參與，提倡團隊精神，調(diào)動雇員的積極性。,質(zhì)量是習(xí)慣形成的 質(zhì)量是管出來的 QM QTM 質(zhì)量是控制出來的 QC (control) 質(zhì)量是查出來的 QC (check ) 質(zhì)量是做出來的,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)療技術(shù)水平 會不會 服務(wù) 技術(shù)性服務(wù) 會了如何做好 非技術(shù)性服務(wù) 人性化,全面質(zhì)量管理（TQM）,系統(tǒng)管理 整體質(zhì)量要求 全員參與 過程管理 在生產(chǎn)（服務(wù)）過程中設(shè)置質(zhì)量控制 流程管理 以標準化工作程序來保證產(chǎn)品質(zhì)量 持續(xù)的改進 不斷創(chuàng)新,創(chuàng)新的載體,合理化建議 技術(shù)革新小組 “三結(jié)”合攻關(guān)小組 科研課題小組 品管圈小組 六西格嗎項目小組,護士長是管理者 質(zhì)量管理的實質(zhì) 執(zhí)行標準 持續(xù) 制定標準 創(chuàng)新 質(zhì)量管理的工具 創(chuàng)新改進的方法,人員 對象 目標 方法 品管圈 六西格馬項目 PDCT DMAIC,現(xiàn)有控制能力的改善,D,M,A,I,C,現(xiàn)有流程總的來說相當不錯 - 目前的問題源自于個體間的差異,方法,定義項目,現(xiàn)狀測量,統(tǒng)計分析,改進方案,質(zhì)量控制,步驟1,步驟2,步驟3,步驟4,步驟5,分 五 個 步 驟 開 展 項 目,項 目 過程,在原有 基礎(chǔ)上 進行改 進。,考察方案實施后是否真正改進了，并進行質(zhì)量控制。,用相應(yīng) 統(tǒng)計工 具分析 主要原 因，找 出關(guān)鍵,確定Y，看現(xiàn)狀。找出所有可能X，即原因，收集數(shù)據(jù),確定所 要解決 的問題 以及小 組成員,分析問題的基本統(tǒng)計工具,統(tǒng)計工具,Scatter Plot,Pareto Chart,Process Map,流程圖,魚骨圖,柏拉圖,散布圖,運行圖,柏拉圖,問題,人,環(huán),法,物,機,魚骨圖,運行圖,散布圖,驗證是否真的改進？統(tǒng)計學(xué)差異分析工具,T檢驗,F檢驗,ANOVA檢驗,相關(guān)性檢驗,開方檢驗,連續(xù)數(shù)據(jù),離散數(shù)據(jù),因果分析圖,因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。 因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。 探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。,繪制因果分析圖時注意事項,1、影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：即人員、儀器設(shè)備、材料、方法和環(huán)境。 2、要充分發(fā)揚民主，集思廣益。 3、原因分析應(yīng)當細到能采取措施為止。 4、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要原因可用畫排列圖可其人方法來確定。 5、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。 6、措施采用后，再用排列圖檢查其效果。,后勤供應(yīng),輔助科室,病患關(guān)愛,Ortho Implant,MDI/ Nebulizer,Pacemakers & 心臟起博器）ICD Implants （埴入）,Stents （支架）,Heart Valves （心容量）,Guidewires,氣囊導(dǎo)尿管,其它,醫(yī)師,運作,臨床,ED (急救室）,實驗室 & 血液中心,Cath lab（導(dǎo)管室）/ Spec Proc,Radiology/Heart Center,Pharmacy（藥房）,Operating Room （手術(shù)室）,Perfusion （灌注）,Respiratory （呼吸科）,等待時間,ICU急救中心/CCU重癥監(jiān)護室,Intermediary Care,Telemetry （遙測）,Geographic Location （地理位置）,Patient Management （病患管理）,Rounding Patterns,Bed Availability,Diagnostic result turnaround,Comorbidities,Complications （并發(fā)癥）,Readmissions （復(fù)診）,Secondary DX,Infection Rate （感染率）,成本 質(zhì)量,Variation （變更）,Availability（可用性）,Patient Flow （病人流量）,Scheduling （排期）,Patient family （病患家屬）,Academic（教育）,Transportation （運輸）,從各方面考慮是否有改進機會,一切為用戶,測量,方法,設(shè)備,環(huán)境,流失率,人,材料,收費劃價地點分離 X,隔天取藥 C,手工處方 X,排隊等候長 X5,等候環(huán)境嘈雜 N,病人秩序 N,標識不清 X6,藥品缺貨 X18,高峰時間段 X7,溝通 X,電腦故障 C,軟件 C,特殊檢查 C,檢驗材料 按批購買 C,病人不需用藥 C,病人診斷不明 C,X 變量 C 常量 N 噪音,藥價高 C,魚骨圖,初診/復(fù)診病人 X1,員工態(tài)度 X3,醫(yī)生處方 X4,病人知識 X2,病人沒時間 C,魚骨圖,掃描劑量 圖像質(zhì)量,人員,技術(shù)水平,情緒波動,CT機,方法,機型,探測器,病人體重,環(huán)境,溫度,門診醫(yī)生,濕度,N,N,c,N,N,c,c,c,球管,DAS,c,c,噪聲,N,氣壓,N,性別,N,掃描參數(shù)設(shè)定,圖像重建方式,Kv,mA,層厚,pitch,進床速度,X,X,X,X,X,X,關(guān)鍵因素,通過魚骨圖和流程圖我們可以得到影響CT圖像質(zhì)量的 如下變量因素：,Kv mA 進床速度 螺矩 層厚 部位,羅列出所有影響Y的因素,分析,等待時間,CT設(shè)備,病人,醫(yī)師,環(huán)境,方法,資料,CT掃描的速度 圖像處理的速度 圖像重建及后處理,病人的類型 病人到達的時間 病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映,醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平 醫(yī)師的讀片出報告的速度,掃描部位 增強掃描 預(yù)約登記的方法 高峰時段,工作量 設(shè)備開機時間及使用率 與CT檢查相關(guān)科室的分布,掃描流程介紹 與CT檢查相關(guān)科室的分布情況介紹 CT檢查的注意事項及準備,發(fā)現(xiàn)少數(shù)最關(guān)鍵的影響因子Xs,分析,直觀地用圖形表示,參照孔,人,物料,其它,操作,方法,工作日(x ),病人流量,上級領(lǐng)導(dǎo) (x),熟人 (x),職工家屬(x),醫(yī)院職工(x),住院病人 漏記（x),過期試劑 （N）,集體檢查 折扣(x),手工操作,誤操作 (x),現(xiàn)狀測量,5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖）,漏 收 費, 指常量，即不因系統(tǒng)的差異而發(fā)生變化的因素； （N）指噪音，即在系統(tǒng)中無法改變的因素； （X）指可能影響Y的因素。,影響Y的因素有哪些呢？-魚骨圖分析,現(xiàn)狀測量,數(shù)據(jù)收集表,我們收集了100位病人的信息, 進行統(tǒng)計分析.,收 集 數(shù) 據(jù),P0.561，我們可以知道雖然不同工作日的漏收費比率有所不同，但卻無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，即我們無法判斷哪天收費情況更好。工作日不是影響Y的主要因素。,統(tǒng)計分析,對大Y進行拆分,不同工作日的漏收費比率是否有顯著差異,One-way Analysis of Variance Analysis of Variance for rate Source DF SS MS F P workday 4 0.0407 0.0102 0.76 0.561 Error 25 0.3346 0.0134 Total 29 0.3753 Individual 95% CIs For Mean Based on Pooled StDev Level N Mean StDev -+-+-+- 1 6 0.1909 0.0866 (-*-) 2 6 0.2794 0.1289 (-*-) 3 5 0.2236 0.0723 (-*-) 4 6 0.1818 0.0880 (-*-) 5 7 0.2512 0.1604 (-*-) -+-+-+- Pooled StDev = 0.1157 0.160 0.240 0.320,流程圖,流程圖是通過圖示的方法針醫(yī)院各項工作程序攻醫(yī)療服務(wù)的完整過程表示出來。建立醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)流程圖可以有效地幫助醫(yī)院質(zhì)量管理人員優(yōu)化服務(wù)過程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。 流程圖是由其有特定的標識及其意義的圖標組成。,標識 含義 定義 執(zhí)行節(jié)點 某一工作或服務(wù)在某地完成 方向/傳遞 提案動向 延誤節(jié)點 在預(yù)先計劃好的工作中 出現(xiàn)暫?；蚋蓴_現(xiàn)象 審查節(jié)點 決議接受某一提案 貯藏量 在服務(wù)過程開始、 進行中或完成的預(yù)計貯藏量 數(shù)據(jù)庫 存儲數(shù)據(jù) 終止節(jié)點 流程終止是,在繪制和分析流程圖時必須考慮以下問題： 某些操作過程能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當?shù)呐嘤?xùn)前提下）？ 操作地點、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動？ 流程能否省略或簡化？ 是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？,工作或服務(wù)中的重復(fù)操作或核查能否省略？ 目前流程中的“瓶頸”有哪些？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點。 完成各項服務(wù)營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標準差）有多大？ 是否存在時間、材料或步驟的浪費？,框架流程圖,門診看病,檢查化驗,開處方,付費,取藥,到達醫(yī)院,掛號,離院,取藥,掛號/收費,需要檢查 化驗?,侯診,開處方,醫(yī)生診療 或轉(zhuǎn)科,劃價/付費,檢查/化驗,等待化驗單,劃價/付費,排隊,排隊,病人離院,病人 到達醫(yī)院,Y,N,門診病人就診細節(jié)流程圖,門診檢查,病人到CT室登記、繳費,三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量,影像診斷報告,治療結(jié)束,申請CT掃描,選擇Protocol進行掃描,醫(yī)生選擇治療方案,胸科醫(yī)生診斷,手術(shù)或病理學(xué)印證,流程圖,框架型流程圖,流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間,病人到達 登記室,檢查結(jié)束 病人離開,病人進入 掃描室,CT檢查所花費的總的時間,準備時間,登記時間,真正掃描時間,掃描開始,定義,細節(jié)完整的流程控制圖,流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間,測量,門診/住院 病人 需做CT檢查,CT室登記處 登記,核價,收費處付費,是否當天 做檢查?,CT室登記處 登記,預(yù)約檢查 日期和時間,CT室登記處 按約定時間到達,病人的自我 準備情況?,注射造影劑,急診病人做 CT檢查,病人需做 增強掃描 ?,掃描準備,CT室掃描,病人拿到CT 檢查報告,離開,是,好,是,否,不好,否,現(xiàn)狀測量,找出可能原因-流程圖,影響Y的因素有哪些呢？-通過流程圖分析,開檢驗單,劃 價,付 款,采血樣,分離血清,將血清注入檢驗孔,溫箱放置30分鐘,放置半小時,添加顯色劑,溫箱放置20分鐘,和參照孔對比觀察,判定陰陽性,Design,專題講座,調(diào)查客戶需求,定義每期講座內(nèi)容,編輯講座材料,選擇嘉賓,商定講座日期,審核學(xué)員資格,準備會場,通知課程安排,知識小測驗,專題講座/討論,慶祝結(jié)束,鄭寧 陳海嘯 梁軍波,陳海嘯 鄭寧 曹潔,曹潔 林毅明,陳海嘯 曹潔,陳海嘯,陳海嘯 鄭寧,梁軍波 鄭寧,梁軍波 吳曉燕,曹潔 特邀嘉賓,曹潔 特邀嘉賓,陳海嘯,所有員工 都有機會！,排列圖,排列圖也叫巴雷特圖，即主次排列圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。 排列圖左邊的縱軸表示事件發(fā)生的頻數(shù)或發(fā)生頻數(shù)所占的百分比，橫軸表示影響質(zhì)量的各個因素，按影響程度的大小從左至右排列。直方圖的高度表示某個因素影響的在小。曲線表示各影響因素大小的累計百分數(shù)，這樣的曲線稱為巴雷特曲線，也稱之為排列曲線。,巴雷特圖通常把累計百分數(shù)分為三類：080%為A類，是累計百分數(shù)在80%發(fā)內(nèi)的因素，是主要因素，即關(guān)鍵因素：累計百分數(shù)在80%90%的為B類，是次要因素；累計百分數(shù)在90%100%的為C類，為一般因素。,表7-2醫(yī)療糾紛原因匯總表 原因 頻 數(shù) 占總糾紛百分比 累計百分比 醫(yī)護人員 36 54.5 54.5 態(tài)度 醫(yī)療技術(shù) 12 18.2 72.7 工作 10 15.2 87.9 責(zé)任心 其他 8 12.1 100.0,從表中可以明顯看出，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)護人員態(tài)度不適當千百萬的糾紛占總糾紛數(shù)量的54.5%，醫(yī)療技術(shù)原因占18.2%，工作責(zé)任心不強占15.2%，上述三項原因所造成的糾紛占所有糾紛的87.9%，這三個原因是造成醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要影響因素。,36,12,10,8,繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項：,1、一般來說，主要因素最好是一至兩個，最多不超過三個。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類。 2、縱坐標可以用事件發(fā)生的頻數(shù)來表示，以更好地找到主要因素。 3、一般性的項目很多時，通常都把它們列入“其他”欄內(nèi)，以免框圖軸變得很長。因此，“其他”欄總是在橫軸的最右端。 4、根據(jù)不同情況，可以繪制幾個不同分類的排列圖，以便比較，使提供的情況更加充分，,先看第一組數(shù)據(jù)中，為什么有10個病人沒買藥,需要繼續(xù)分析 X2 病人知識, X1 初診/復(fù)診病人和 X3 員工態(tài)度,繼續(xù)跟蹤60個沒買藥的病人,出現(xiàn)頻率最高的是 X5排隊等候長, X2 病人不了解藥價和 C藥價高.,X5 X2 C X3 X4,統(tǒng)計分析,對多個可能原因，即X進行分析。,柏拉圖分析主要原因,通過具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)漏收費現(xiàn)象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于陰陽性對照的就占去69%。此外，整體折扣所占比例也較大， 大約占11%左右。其它包括上級領(lǐng)導(dǎo)、職工及家屬等所占比例也高達20%。,控制圖,控制圖又稱管理圖。 利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量監(jiān)控指標的動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便