甘露醇的使用.ppt

甘露醇的應(yīng)用 高安市立醫(yī)院 熊建兵,就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時，大部分現(xiàn)場急救的醫(yī)務(wù)人員都會立即應(yīng)用20%甘露醇。實際上甘露醇的說明書上很清楚地注明:顱內(nèi)活動性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個小時內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血。自發(fā)性腦出血后8小時內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時以后使用甘露醇的患者（17.2%）,甘露醇的適應(yīng)癥,1、組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。 2、降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼壓藥無效時或眼內(nèi)手術(shù)前準備。 3、滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。 4、作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征，肝硬化腹水，尤其是當伴有低蛋白血癥時。 5、對某些藥物逾量或毒物中毒，本藥可促進物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。 6、作為沖洗劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)。 7、腸道準備。,甘露醇的禁忌癥,1、已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔。 2、嚴重失水者。 3、顱內(nèi)活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時除外。 4、急性肺水腫，或嚴重肺淤血。,甘露醇的不良反應(yīng),1、水和電解質(zhì)混亂最為常見?？焖俅罅快o注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時），導(dǎo)致心力衰竭（尤其是心功能損害時），稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥；不適當?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少，加重少尿；大量細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細 胞外可致組織脫水并引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,2、寒戰(zhàn)，發(fā)熱。 3、排尿困難。 4、血栓性靜脈炎。 5、甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。 6、過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。 7、頭暈、視力模糊。,、,8、高滲引起口渴。 9、滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇腎?。?。主要見于大劑量快速靜脈滴注時。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細胞腫脹，空泡形成。臨床上出現(xiàn)尿量減少，甚至急性腎功能衰竭。滲透性腎病常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者。,甘露醇作用機理,1、甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高，主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。,甘露醇作用機理,2、由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。,甘露醇作用機理,甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓,甘露醇作用機理,甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，,藥代動力學(xué),一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持4-6小時。,使用后的并發(fā)癥,多年的臨床實踐證明，甘露醇可誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外，還具有下列并發(fā)癥：,并發(fā)癥,使腦水腫加重 顱內(nèi)壓反跳明顯 顱內(nèi)再出血加重,并發(fā)癥,腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。,并發(fā)癥,顱內(nèi)壓反跳明顯：當血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高,并發(fā)癥,顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點認為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴大約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān),甘露醇造成再出血的主要原因,甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。,應(yīng)用原則,應(yīng)用原則,(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。,應(yīng)用原則,(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。,應(yīng)用原則,(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，為病灶擴大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg,并可短期內(nèi)加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。,應(yīng)用原則,(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。 臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法：急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d4d出現(xiàn)，7d達高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。甘露醇應(yīng)用后10min15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達到上次用藥效果時，說明用藥間隔時間合理。病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。血管性頭痛，靜點甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴容作用，短時間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時間較短。,應(yīng)用原則,(5)脫水劑一般應(yīng)用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當延長。,應(yīng)用原則,應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等,注意事項,1、除作腸道準備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。 2、甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩結(jié)晶完全溶解后再使用。 3、根據(jù)病情選擇合適的濃度，避免不必要地使用高濃度和大劑量。 4、下列情況慎用：明顯心肺功能損害者，因本藥所致的突然血容量增多可引起充血,5、給大劑量甘露醇不出現(xiàn)利尿反應(yīng)，可使血漿滲透濃度顯著升高，故應(yīng)警惕血高滲發(fā)生。 6、隨訪檢查：血壓、腎功能、血電解質(zhì)濃度、尤其是鈉和鉀，尿量。,總 結(jié),1：用藥時機 2：滴速問題 3：用量問題 4：使用多長時間 5：甘露醇的反跳機理及防范措施,用藥時機(一),不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。 對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點,還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。 有活動性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹慎 腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴密觀察病情變化,隨時準備復(fù)查CT。若病情加重出現(xiàn)腦疝,則可使用甘露醇,以幫助減輕腦組織水腫,用藥時機(二),腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時機,應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。 腦出血：這個時間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險的 一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況,現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)中提到： 腦出血后，由于血腫在顱內(nèi)占一定的空間，其周圍腦組織又因受壓及缺氧而迅速發(fā)生了水腫，致使內(nèi)壓急劇升高，甚至引起腦疝，因此在治療上控制腦水腫成為關(guān)鍵，臨床強調(diào)應(yīng)用甘露醇等脫水劑治療。,滴速問題,滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。 要注意患者的基礎(chǔ)疾病。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，可引起急性心肌梗死、腦梗塞。 一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。,用量問題,甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀點: 1、使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。 2、有人主張使用小劑量甘露醇(0.2 0.5g/kg),使用時間,一般73天，個別嚴重者143天 合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當延長。,甘露醇的反跳機理及防范措施,甘露醇的半衰期為(1.230.22)h,分布容積(Vd)為426.79ml,藥物動力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快,分布不很廣泛。 腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過血腦屏障,并在腦脊液中滯留,當血中甘露醇濃度降低時,腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。,甘露醇的反跳機理及防范措施,反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn),高劑量組(760mg/kg)，腦脊液中甘露醇濃度(0