現(xiàn)場確認(rèn)申請材料粘貼示范文本《教師資格認(rèn)定申請表》.docx

附件4. 現(xiàn)場確認(rèn)申請材料粘貼示范文本（A本第一頁正面）教師資格認(rèn)定申請表（此申請表示范文本內(nèi)容僅供參考，以申請人在中國教師資格網(wǎng)填報申請表為準(zhǔn)） 姓 名 工作單位 戶籍所在地 申請資格種類 填表日期 （A本第一頁背面）左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊，禁用訂書釘?。ˋ本第二頁正面）（A本第二頁背面）左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊，禁用訂書釘！（A本第三頁正面）申請人思想品德鑒定表 編號：1申請人姓名：性別：工作單位：2常住地址：郵編：電話：3身份證號碼：申請資格種類及學(xué)科：4工作、政治思想表現(xiàn)5熱心社會公益事業(yè)情況6遵守社會公德情況7有無行政處分記錄8有無犯罪記錄9其他需要說明的情況10鑒定單位 （全稱）11鑒定單位地址電話郵編（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日（加蓋單位公章或單位組織人事部門公章）本表由說明：1.表中第1至3欄由申請人填寫；第4至11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫（其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。 2.“編號”由教師資格認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。 3.填寫字跡應(yīng)該端正、規(guī)范4.本表必須據(jù)實(shí)填寫。左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊，禁用訂書釘?。ˋ本第四頁正面）廣西壯族自治區(qū)申請認(rèn)定教師資格人員體檢表 編號： 姓 名性別年齡婚否民族小2寸正面免冠相片文化程度職業(yè) 申請教師資格種類單位或住址電話 既往病史五官科眼視力右矯正視力右辨色力醫(yī)師：左左其 他耳聽力右 公尺耳疾醫(yī)師：左 公尺鼻嗅覺 鼻疾咽喉語言口腔唇腭齒 醫(yī)師：口吃外科身長 公分胸廓醫(yī)師：體重 公斤脊柱淋巴甲狀腺四肢關(guān)節(jié)面部（A本第四頁背面）內(nèi)科血壓 /kpn醫(yī)師：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神經(jīng)及精 神胸部X線透視醫(yī)師：化驗(yàn)檢查 肝功能（ALT、AST）體檢醫(yī)院結(jié)論 負(fù)責(zé)醫(yī)師：年 月 日（單位蓋章）注：用A4紙雙面打?。˙本第一頁正面）教師資格認(rèn)定申請表 （此申請表示范文本內(nèi)容僅供參考，以申請人在中國教師資格網(wǎng)填報申請表為準(zhǔn)） 姓 名 工作單位 戶籍所在地 申請資格種類 填表日期 （B本第一頁背面）左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊，禁用訂書釘?。˙本第二頁正面）（B本第二頁背面）（C本第一頁正面）此頁為申請人戶籍戶主頁復(fù)印件左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊（C本第二頁正面）此頁為申請人戶籍信息頁復(fù)印件左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊（C本第三頁正面）此頁為申請人身份證復(fù)印件左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊（C本第四頁正面）此頁為申請人學(xué)歷證書（畢業(yè)證）復(fù)印件左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊（C本第五頁正面）此頁為申請人普通話等級證復(fù)印件左側(cè)為粘貼處，請用膠水涂抹左側(cè)整邊（C本第六頁正面）此頁為申請人資格認(rèn)定考試合格證復(fù)印件 個人委托書示范文本（委托書統(tǒng)一要求用A4紙打印或手寫）個人委托書委托人： 性別： ，身份證號： 聯(lián)系電話： 被委托人： 性別： ， 身份證號： 聯(lián)系電話： 本人由于 ，不能親自辦理 相關(guān)手續(xù)，特委托_作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過