重癥肺炎的臨床處理（RICU.ppt

重癥肺炎的臨床處理,社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美國(guó)NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機(jī)械通氣時(shí)間48hr以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,定義,目前尚無(wú)明確定義 過去中毒休克性肺炎 目前重癥肺炎被普遍采用 更全面， 更符合臨床實(shí)際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見,診斷標(biāo)準(zhǔn),1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 呼吸頻率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指數(shù)( PaO2/ FiO2)250， 需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療 3. 血壓90/60mmHg； 4. 胸片：雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變 進(jìn)展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr,診斷標(biāo)準(zhǔn),1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1，需要住ICU 2-6條同 SCAP SVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1, 需要機(jī)械通氣治療 2-6條同SCAP 其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量,病理生理,嚴(yán)重的低血容量 隱匿或明顯的膿毒血癥 通氣血流比例失調(diào),嚴(yán)重而持久的低氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 DIC,重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的 界定,受基礎(chǔ)疾病的影響 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù) （PaO2/FiO2）應(yīng)當(dāng)200 此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于SHAP,影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素,年齡65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素 居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院,影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素,患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病 COPD DM 慢性心、腎功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年內(nèi)有CAP住院史 精神狀態(tài)改變 脾切除術(shù)后狀態(tài) 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良 惡性腫瘤 免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者,影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素,體征異常 RR30次/分 脈搏120次/分 血壓90/60mmHg 體溫400C或350C 意識(shí)障礙 存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎,影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 WBC20109/L或4 109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L 呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 血清蛋白2.5g/L 敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí)間（PT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少 CHEST-X ray檢查：病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素,治療對(duì)預(yù)后的影響 最初的治療反應(yīng)不佳 出現(xiàn)與肺炎無(wú)關(guān)的并發(fā)癥 需要機(jī)械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧,重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險(xiǎn)因素,年齡65歲 合并惡性腫瘤 無(wú)胸膜疼痛 精神神志改變 生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率120次/分 高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的 危險(xiǎn)因素,SHAP 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥 機(jī)械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用 胸部和上腹部手術(shù)等,肺炎的診斷和評(píng)估措施,基本評(píng)估 CHEST X-ray： 明確肺炎診斷， 發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病， 推測(cè)病原菌， 估計(jì)疾病嚴(yán)重程度 作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ),肺炎的診斷和評(píng)估措施,試驗(yàn)室檢查 痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng) 生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能 HIV血清學(xué)檢查 血?dú)夥治?治療前血培養(yǎng)（2次） 對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌 軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎 肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查 有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查,重癥肺炎的診斷和評(píng)估措施,獲取氣道分泌物的其他方法： 從氣管插管、氣管切開套管吸出 誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查） 支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例） 支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng),有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征,特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者 已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者 需要與非感染性肺病鑒別者,病原學(xué)診斷,贊成方 有助于選擇針對(duì)特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟(jì) 重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài) 可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團(tuán)病，SARS病毒,反對(duì)方 CAP病原體相對(duì)單純 積極而多項(xiàng)聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽(yáng)性率僅有50%， 因病原學(xué)診斷而延誤治療超過8小時(shí)，將明顯影響預(yù)后 有時(shí)痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不是真正的致病菌,檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷,確定 血或胸水培養(yǎng)的病原菌 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)+） 支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本104cfu/ml（+） 防污染毛刷標(biāo)本103cfu/ml（+） 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高 學(xué)清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且滴度4倍升高,檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷,有意義： 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（+） 合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致 入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細(xì)菌 血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32 血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320，間接熒光試驗(yàn)1：256或呈4倍增長(zhǎng)達(dá)1：128,檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷,無(wú)意義： 痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌 痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長(zhǎng)（+）,重癥肺炎的常見病原學(xué),SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等,SCAP病原體分布的規(guī)律： 仍以肺炎鏈球菌為主 老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見 軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體 有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,SHAP常見病原體,院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬 需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌 不動(dòng)桿菌 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,SVAP常見病原體,同SHAP 嗜麥芽窄食假單胞菌,重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,方案的選擇應(yīng)該根據(jù) 病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài) 病原體的流行病學(xué)分布 所在地區(qū)耐藥情況 臨床病情 肝腎功能,致病菌 菌量大 毒力強(qiáng) 來(lái)勢(shì)兇猛 耐藥菌株多,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案,SCAP 大環(huán)內(nèi)酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物 ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物 美國(guó)感染性學(xué)會(huì)：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內(nèi)酰胺類聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑 更換選擇 如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬(wàn)古霉素 如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯(lián)合克林霉素,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案,SCAP 更換選擇 如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬(wàn)古霉素 如果青霉素過敏則改為氟奎諾 酮類聯(lián)合克林霉素 如果懷疑吸入性肺炎 氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內(nèi)酰胺類抗生素,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案,SHAP 氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一 抗假單胞菌類內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢） 單酰胺類 碳青酶烯類,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案,SHAP 多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會(huì)影響預(yù)后 產(chǎn)Ampc酶：對(duì)內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感 對(duì)四代頭孢 碳青酶烯類 產(chǎn)ESBL： 碳青酶烯類敏感 特制星敏感 MRSA：對(duì)萬(wàn)古霉素敏感 “猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對(duì)窄譜的抗生素,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案,SHAP 碳青酶烯類 ：對(duì)Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定 美洛配南 泰能,最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，重新進(jìn)行評(píng)估 如果有效，則繼續(xù)原有方案治療 如果無(wú)效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評(píng)估 如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮 原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體 細(xì)菌耐藥 抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)） 并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶） 宿主免疫低下,對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估 主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到 客觀指標(biāo)： 呼吸道癥狀 發(fā)熱 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 連續(xù)X-ray檢查的改善： SCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展， 患者的年齡和有無(wú)基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵 55%的人12內(nèi)完全吸收 PaO2水平,對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估,診斷錯(cuò)誤：可能導(dǎo)致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-ray表現(xiàn)的非感染性疾病 充血性心衰 肺栓塞 支氣管擴(kuò)張癥 結(jié)節(jié)病 腫瘤 血管炎性疾病,抗生素更換的注意事項(xiàng),反對(duì)從低到高的階梯式治療安排 如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時(shí)，最好整體更換 對(duì)腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義 留有余地，又充分到位,支持治療,一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液 各臟器功能的支持 不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異 核心為呼吸支持 糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ),SCAP需要機(jī)械通氣治療的比例:58%-88% 相關(guān)危險(xiǎn)因素 高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌,肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與ARDS相似 頑固性低氧血癥 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性下降,機(jī)械通氣的目標(biāo),使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度,機(jī)械通氣的原則,低吸氣壓（低潮氣量） 適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP） 確保FiO20.5，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP 廣泛?jiǎn)蝹?cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者 單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實(shí) 健側(cè)臥位機(jī)械通氣 原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留 改善通氣，糾正酸中毒 不要求Pa