房室折返心動(dòng)過(guò)速周期長(zhǎng)短變化現(xiàn)象.pptVIP

房室折返性心動(dòng)過(guò)速周期 長(zhǎng)短變化現(xiàn)象,杭州市第一人民醫(yī)院 吳浩 謝瑋,房室折返性心動(dòng)過(guò)速是發(fā)生在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室旁道以及心房肌和心室肌之間構(gòu)成的大折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，依據(jù)激動(dòng)在折返環(huán)路內(nèi)運(yùn)動(dòng)方向的不同，可分為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（占9095）和逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（占510）。兩者心電圖一般表現(xiàn)為心房率、心室率絕對(duì)規(guī)則的窄(寬)QRS波心動(dòng)過(guò)速，但在折返環(huán)路的某個(gè)部位傳導(dǎo)速度、不應(yīng)期發(fā)生改變或者折返環(huán)路的變化可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速周期發(fā)生改變。本文介紹3例順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速周期的長(zhǎng)短變化現(xiàn)象。,1.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯 房室旁道同側(cè)的心室肌是折返環(huán)路的組成部分，對(duì)側(cè)心室肌并不參與折返。當(dāng)旁道同側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，旁道對(duì)側(cè)心室肌就參與了折返，否則心動(dòng)過(guò)速立刻終止。根據(jù)Coumel現(xiàn)象，如果左側(cè)旁道參與順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，一旦發(fā)生左束支功能性傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速要維持下去，激動(dòng)必須沿右束支傳導(dǎo)至心室，然后穿間隔傳導(dǎo)至左心室，再沿左側(cè)旁道逆行傳導(dǎo)至左心房，心動(dòng)過(guò)速周期延長(zhǎng)35ms（圖1）。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速周期無(wú)變化時(shí)，提示旁道位于阻滯束支的對(duì)側(cè)，說(shuō)明該功能性束支傳導(dǎo)阻滯根本沒(méi)有影響原來(lái)心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)路。,圖1 左前側(cè)壁隱匿性房室旁道患者，給予頻率160次/分的心房 S1S1刺激，即誘發(fā)出頻率158次/分的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，食管導(dǎo)聯(lián)R-P間期100ms，逆行P波在V1導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)倒置，、AVF導(dǎo)聯(lián)直立， PAVF P，發(fā)生功能性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，R-R間期長(zhǎng)度比QRS波群正常時(shí)延長(zhǎng)40ms。,2.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴房室結(jié)雙 徑路，快、慢徑路交替順傳 顯性或者隱匿性房室旁道合并房室結(jié)雙徑路的患者，房室結(jié)快、慢徑路分別作為房室折返環(huán)路中的一部分參與折返，一次提前的激動(dòng)在慢徑路內(nèi)緩慢前傳使房室旁道和心房、心室肌脫離有效不應(yīng)期，再沿房室旁道逆向傳導(dǎo)至心房，而此時(shí)快徑路脫離前向不應(yīng)期，激動(dòng)下傳心室，周而復(fù)始，形成不同的P-R間期，致R-R間期長(zhǎng)短交替或長(zhǎng)短間歇出現(xiàn)（圖2）。,A B C 圖2 隱匿性左后側(cè)壁房室旁道合并房室結(jié)雙徑路患者，A為基礎(chǔ)刺激S1S1周長(zhǎng)650ms，S1S2配對(duì)間期360ms時(shí)S2-R間期200ms，激動(dòng)沿房室結(jié)快徑路傳導(dǎo)。B為S1S2 350ms時(shí)，S2-R間期跳躍性延長(zhǎng)到310ms，激動(dòng)改從房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)，R2波群后出現(xiàn)1次旁道逆行P波。C為給予2次頻率180次/分的心房S1S1刺激，S-R間期成倍延長(zhǎng)后誘發(fā)出順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，食管導(dǎo)聯(lián)R-P間期90ms，逆行P波在V1導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)倒置，、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置，PP，從第4次心動(dòng)周期開(kāi)始，P-R間期240ms、360ms短長(zhǎng)交替。順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)從旁道逆行傳導(dǎo)，分別沿房室結(jié)快、慢徑路交替前向傳導(dǎo)致R-R間期短長(zhǎng)交替。,3.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴雙旁路 間歇逆?zhèn)?在兩條房室旁道均參與折返的房室折返性心動(dòng)過(guò)速中，旁道插入部位的心房肌和心室肌均為折返環(huán)路的一部分。順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)沿房室結(jié)-希浦氏系統(tǒng)順向傳導(dǎo)至心室，然后分別或同時(shí)沿兩條旁道逆向傳導(dǎo)至心房。同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩種R-P間期或不同形態(tài)的P波，或者出現(xiàn)心房融合波是多發(fā)性旁道參與折返的表現(xiàn)（圖3）。,A B 圖3 右側(cè)隱匿性雙旁道患者，心內(nèi)電生理檢查證實(shí)右前間隔和右后側(cè)壁各存在一條隱匿性房室旁道，并經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功阻斷兩條旁道。A 為基礎(chǔ)刺激S1S1周長(zhǎng)650ms，S1S2 配對(duì)間期270ms時(shí)誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，頻率187次/分，食管導(dǎo)聯(lián)R-P間期110ms，逆行P波在V1導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)直立，、AVF導(dǎo)聯(lián)直立， P P。B 為1次適時(shí)的刺激波，致、AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P波明顯倒置， P AVF P，V1導(dǎo)聯(lián)逆