血液透析血管通路狹窄介入及手術(shù)治療.ppt

血液透析血管通路狹窄介入及手術(shù)治療,血液透析通路,理想的血管通路標(biāo)準(zhǔn),（NKF-DOQI）guidelines,足夠的血流量,長期保持血流通暢,并發(fā)癥少,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191,血液透析通路,并 發(fā) 癥,狹窄,血栓形成,肢端腫與缺血,狹窄假性動脈瘤,感染等,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates,30%的血液透析患者因為 血管通路的并發(fā)癥入院,美國國立衛(wèi)生 研究院（NIH） 估計，建立血管通路 和相關(guān)并發(fā)癥住院的費(fèi)用 達(dá)9.39億美元,血液通路狹窄,目前血管通路狹窄 沒有具體的定義,管腔直徑狹窄50%,金標(biāo)準(zhǔn) 血管造影,定義？,血管通路狹窄,發(fā)病機(jī)制 血栓形成 內(nèi)膜增生,血管通路狹窄,血栓形成的機(jī)制 使動機(jī)制是內(nèi)皮細(xì)胞損傷； 內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子上調(diào)； 白細(xì)胞聚集在被激活和損害的 內(nèi)皮組織引起針對平滑肌的趨 化性和促有絲分裂的因子釋放； 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞遷移和增殖； 活化的血小板和炎癥細(xì)胞分泌毒 素及氧化物導(dǎo)致血管壁損傷。,血管通路狹窄,內(nèi)膜增生機(jī)制 上游事件參與了內(nèi)膜增生的發(fā)生 動靜脈吻合手術(shù)時的創(chuàng)傷； 動靜脈吻合處的血流剪切應(yīng)力； 透析穿刺引起的血管損傷； 尿毒癥造成的內(nèi)皮功能障礙； 反復(fù)的血管成形術(shù)造成內(nèi)皮損傷。,血管通路狹窄,內(nèi)膜增生機(jī)制 下游事件是對上游事件內(nèi)皮損傷的應(yīng)答表現(xiàn)，造成平滑肌細(xì)胞從中層到內(nèi)層的遷移，最后造成內(nèi)皮異常增生。 平滑肌細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞增殖、遷移； 靜脈內(nèi)膜有微血管形成； 外膜血管生成大量的巨噬細(xì)胞； 血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維 細(xì)胞生長因子等表達(dá)強(qiáng)烈； 基質(zhì)蛋白如膠原蛋白和腱糖蛋白大量生成。,血管通路狹窄,分型 I型狹窄： 吻合口狹窄：狹窄位于吻合口或緊靠吻合口處,Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.,血管通路狹窄,分型 II型狹窄： 穿刺處狹窄：狹窄包括兩種情況 第一：較短的穿刺處狹窄或兩穿刺點(diǎn)之間的靜脈狹窄。原因可能與內(nèi)瘺成熟前，行靜脈穿刺有關(guān)； 第二：多處或較長的穿刺處狹窄，原因可能系反復(fù)穿刺，致使靜脈壁纖維組織增生所致。,Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.,血管通路狹窄,分型 型狹窄： 血管匯合處狹窄：狹窄主要指上臂內(nèi)瘺血管匯合處狹窄，多見于肱動脈頭靜脈內(nèi)瘺，狹窄位于頭靜脈與腋靜脈匯合處狹窄。,Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.,血管通路狹窄的臨床表現(xiàn),體檢肢端腫張，吻合口部位搏動及震顫性質(zhì)變化； 透析時靜脈壓升高，動脈負(fù)壓增加，超聲顯示內(nèi)瘺血流量下降； 透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時間延長； 可見大的側(cè)枝靜脈； 尿素再循環(huán)10%（雙針法）。,血管通路狹窄,診斷條件 K/DOQIguidelines 血管通路狹窄50%，伴有透析時靜脈壓 升高； 血管通路血流量減低； 血管通路再循環(huán)率增加； 血管通路側(cè)肢體腫脹； 無法解釋的透析效率減低。,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191,血管通路狹窄,檢測方法 K/DOQIguidelines 尿素再循環(huán)測定（雙針法10%）； 彩色多普勒超聲； 內(nèi)瘺血流量 血管腔直徑 收縮期血流速度 血管造影方法；,血管通路狹窄的處理（非血栓性）,治療方式 經(jīng)皮的血管成形術(shù)（Percutaneous angioplasty） 血管內(nèi)的金屬支架術(shù)（Endovascular metallic stents） 外科手術(shù)治療（Surgical revision）,血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)）,血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)）,注意事項 穿刺部位與狹窄部位至少保持5cm的距離，皮膚穿刺部位與瘺管穿刺部位間也應(yīng)保持一定的距離，以利于壓迫止血和減少假性動脈瘤的形成； 擴(kuò)張氣囊的直徑應(yīng)等于緊鄰狹窄區(qū)上游或下游的正常血管直徑，兩者有差異時應(yīng)首選較小的直徑； 氣囊加注壓力時應(yīng)緩慢，擴(kuò)張狹窄血管應(yīng)完全，其邊緣應(yīng)與未狹窄部位完全平行； 常規(guī)擴(kuò)張壓力在196Pa左右，持續(xù)1-2分鐘； 首次擴(kuò)張后仍有狹窄，可繼續(xù)稍大的球囊再次擴(kuò)張。,血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)）,小結(jié) 血管成形術(shù)可應(yīng)用于多種類型的血管通路狹窄； 高的再發(fā)狹窄率（12月內(nèi)狹窄再發(fā)達(dá)55-70%）； 再發(fā)狹窄可以重復(fù)行PTA治療。 優(yōu)點(diǎn) 減少血管損害； 最大限度保留可利用的血管長度。,血管通路狹窄的處理（血管內(nèi)的金屬支架術(shù)）,為防止擴(kuò)張后再狹窄，可采用經(jīng)皮血管內(nèi)擴(kuò)張后放置支架治療 缺點(diǎn) 加速血管內(nèi)皮增生，反而使再狹窄的發(fā)生率更高； 技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，難以被大多數(shù)患者接受。,血管通路狹窄的處理（外科手術(shù)治療）,優(yōu)點(diǎn) 治療血管通路狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)； 最低的狹窄再發(fā)率。 缺點(diǎn) 需要入院治療； 縮短了可利用血管的長度。