2016年最新壓瘡的分期與評估.ppt

,主要內(nèi)容,壓瘡的定義,壓瘡的分期,壓瘡的評估,壓瘡的定義,由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。 NPUAP(美國國家壓瘡專家組）對壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,.,體重的承重面與骨隆突之間的 局部組織長期受壓導(dǎo)致 局部缺血、缺氧 皮膚或皮下組織的壞死,壓瘡的分期,美國國家壓瘡專家組（NPUAP）壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,可疑的深部組織損傷 （Suspected deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,壓瘡分期,可疑的深部組織損傷,進一步描述（補充說明） 在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。 足跟部是常見的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,壓瘡分期,期壓瘡 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。,壓瘡分期,期壓瘡 進一步描述（補充說明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。 可表明“處于危險狀態(tài)”。,壓瘡分期,期壓瘡 真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,壓瘡分期,期壓瘡 進一步描述（補充說明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,壓瘡分期,期壓瘡 全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,壓瘡分期,期壓瘡 進一步描述（補充說明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,壓瘡分期,期壓瘡 全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,壓瘡分期,期壓瘡 進一步描述（補充說明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,壓瘡分期,不明確分期(Unstageable) 全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,壓瘡分期,不明確分期(Unstageable) 進一步描述（補充說明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,壓瘡的評估,壓瘡 的 局部 情況,壓瘡 的 影響 因素,壓瘡 危險因素 評估量表,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,壓瘡傷口的描述,一般性描述與記錄 傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm15cm4cm,壓瘡傷口的描述,鐘表式描述及記錄,壓瘡傷口的描述,傷口滲出液的描述 性狀（血性、漿液性、膿性），顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等），氣味（腥臭、惡臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小時傷口滲出液量小于5ml為少量，510ml為中量，大于10ml為大量。,壓瘡的影響因素評估,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、 體重、血管病變、脫水等,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)， 大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等,壓瘡的危險因素評估1.壓力,Braden & Bergstrom (1987)認為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。 壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。 皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。,壓瘡的危險因素2.剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。 當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。 作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。 與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。 有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。,如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。,壓瘡的危險因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,壓瘡的危險因素4.潮濕,相關(guān)報道示濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細菌增殖 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。 正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。,壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,Braden評分表,Braden Scale評分簡表,分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。,壓瘡的危險因素評估,如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生壓瘡；采取措施的只有38.2%會發(fā)生壓瘡。 專家認為：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。 研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS） 是簡便的最具預(yù)測能力的方法。,Braden Scale評分法,美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。 國內(nèi)專家在內(nèi)外科、老人院、ICU中對Braden Scale進行了廣泛的信度與效度檢驗，認為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。 將護理工作重點從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防 ,提高了預(yù)防壓瘡的有效性 。,美國皮膚護理規(guī)程,評估壓瘡危險因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 每2h翻身1次 保持床頭低于30度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動 保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。,預(yù)防壓力的誤區(qū),應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！,預(yù)防剪切力的困惑,熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨自搬動危重患者 頻