《CRRT護(hù)理總結(jié)》PPT課件.ppt

,寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 邵亞娣,CRRT的護(hù)理,CRRT中護(hù)士的素質(zhì),具有全面的CRRT理論水平 具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力 做到反應(yīng)敏捷、有條不紊、忙而不亂 系統(tǒng)的管理及全面、細(xì)致、嚴(yán)格的監(jiān)測(cè),凝血征兆,血管通路的建立,ICU首選股靜脈 股靜脈：置管深度25cm，在下腔靜脈 置管深度15cm，在髂內(nèi)靜脈,建議： 置管時(shí)靜脈管應(yīng)放置在內(nèi)側(cè)（股靜脈） 可減少導(dǎo)管引起的血流報(bào)警,再循環(huán)率,定義：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血流再 進(jìn)入動(dòng)脈端，使血液凈化的效率降低 無(wú)論導(dǎo)管內(nèi)徑有多大： 在血流量200ml/min時(shí)，再循環(huán)率10%,Characteristic GamCath catheter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,導(dǎo)管位置長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響,股靜脈置管再循環(huán)率較高 股靜脈短導(dǎo)管（13.5 cm)相比長(zhǎng)導(dǎo)管（19.5cm) 再循環(huán)率高10% 鎖骨下靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度對(duì)再循環(huán)率的影響不大,血流量對(duì)再循環(huán)率的影響,血流量達(dá)250ml-400ml 4.2-10%/鎖骨下靜脈 7-18%至14-38%/股靜脈 血流量大再循環(huán)率高,注：股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 再循環(huán)率高，影響超濾效果,注意： 雙腔導(dǎo)管反向連接時(shí)，再循環(huán)率明顯增加，可高達(dá)20-30%，是一種非常規(guī)操作,注：血漿置換時(shí)不建議反向連接,插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管 頸內(nèi)靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環(huán)率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動(dòng)不受限制，易于翻身，體位相對(duì)舒適等優(yōu)點(diǎn) 臨床危重癥患者多選擇股靜脈插管 病情危重，氣管插管或氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等使頸內(nèi)靜脈插管操作難度增大,總結(jié)：,中心靜脈導(dǎo)管插入時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作 建議通過(guò)超聲引導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)血管通路人員置管 將股靜脈導(dǎo)管的尖端置于下腔靜脈 鎖骨下導(dǎo)管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜,安全置管,直徑1014 F、長(zhǎng)度大于19cm的 股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量,管路預(yù)充,生產(chǎn)過(guò)程中一些灰塵粒子可以沖洗掉 肝素預(yù)沖：部分肝素可以吸附在濾器上能預(yù)防 早期的凝血 預(yù)沖時(shí)要充分，不要有氣泡 最佳的方法是濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2小時(shí),關(guān)注置換液,嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制 在配液和換液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作 液體現(xiàn)配現(xiàn)用 注意配伍禁忌,導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，使用碘伏進(jìn)行擴(kuò)大 面積消毒（整個(gè)雙腔導(dǎo)管和皮膚） 先回抽上次封管的肝素液棄去，觀察棄去液中有無(wú) 血栓，并觀察導(dǎo)管血流是否通暢 CVVH結(jié)束后，先用無(wú)菌生理鹽水1020ml沖盡導(dǎo)管內(nèi) 殘余血液（沖擊性手法），再用高濃度肝素液 （2 mlNS+50mg/1ml肝素）導(dǎo)管動(dòng)靜脈端各推注1.5ml 無(wú)菌肝素帽扭緊，無(wú)菌敷料包扎固定,上下機(jī)導(dǎo)管的處理,CRRT結(jié)束封管注意的問(wèn)題,肝素是最常見(jiàn)的封管液 濃度問(wèn)題： CRRT采取的肝素濃度明顯要低一些 封管液推注的速率和精確性的問(wèn)題：,參數(shù)設(shè)置時(shí)應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題,上機(jī)時(shí)血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、患者舒適 度、血壓變化） 血流速度：適中（過(guò)快、過(guò)慢） 根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置其他參數(shù) 根據(jù)報(bào)警動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù),置換液：前稀和后稀的比較,前稀釋?zhuān)?優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血 超濾率大 缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋?zhuān)脫Q液用量需增 加15% 后稀釋?zhuān)?缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋?zhuān)蓽p少置換液量，溶質(zhì)清除 率高,關(guān)于治療中導(dǎo)管/ 濾器沖洗的問(wèn)題,比較125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理鹽水沖洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理鹽水沖洗 34 例CVVH,130次交叉觀察 結(jié)論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血,CRRT應(yīng)關(guān)注報(bào)警,1、及時(shí)關(guān)注報(bào)警，及時(shí)處理 2、處理報(bào)警暫停CRRT時(shí)間盡量縮短 3、根據(jù)各個(gè)報(bào)警及時(shí)分析原因采取有效措施 4、在出現(xiàn)任何的報(bào)警時(shí)，不要輕易的按繼續(xù)鍵,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓 Access Pressure 為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生， 通常為負(fù)壓。 主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵 轉(zhuǎn)速的關(guān)系。,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓 Access Pressure高 原因：1、雙腔導(dǎo)管A管的不通暢（堵管、貼壁) 2、血流速度太快（病人有低血壓） 3、病人躁動(dòng) 4、導(dǎo)管滑脫 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),濾器壓Filter Pressure 測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 體外循環(huán)壓力最高處,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),濾器壓Filter Pressure高 原因：1、血流量增加 2、濾器凝血或者空心纖維堵 3、回路靜脈堵塞或扭曲 （壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂） 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),靜脈壓Return Pressure 測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力 反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),靜脈壓Return Pressure-高 原因：靜脈管路受壓或扭曲 血管通路位置不佳 靜脈穿刺血腫 管路內(nèi)有血凝塊 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),靜脈壓Return Pressure-低 原因：穿刺針滑脫或管路脫開(kāi) 管路斷開(kāi)或有裂縫 濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲 血流量太低 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),廢液壓Effluent Pressure 測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器時(shí)的壓力 由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓 另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓 出現(xiàn)大的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過(guò)大,CRRT治療中的監(jiān)測(cè),跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 代表濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力 機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 TMP增高 原因：1、濾器凝血（膜的通透性不好，如中空纖 維的堵塞) 2、設(shè)置的超濾率過(guò)大 3、 血流量過(guò)低 4、患者血液高凝狀態(tài) 處理：,濾器壓力降P=PBEPV 壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān) 血流速度增加，P增加 血流速度一定時(shí)，P反應(yīng)了濾器凝血情況,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),漏血報(bào)警 Blood leak 發(fā)生原因 漏血監(jiān)測(cè)沒(méi)有正確安放在漏血報(bào)警器內(nèi) 檢查血濾器，查看有無(wú)破膜（廢液袋） 假報(bào)警:黃膽或服用利福平,CRRT治療中的壓力監(jiān)測(cè),平衡報(bào)警發(fā)生原因 置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液 濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開(kāi) 置換液袋、廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周?chē)糠?及時(shí)處理和預(yù)防 并發(fā)癥,發(fā)生率近10%，與留置時(shí)間有關(guān) 表現(xiàn)：血流量不足或沒(méi)有回血,并發(fā)癥（一）-導(dǎo)管功能障礙,并發(fā)癥-導(dǎo)管功能障礙,早期的功能不足與機(jī)械因素有關(guān)： 導(dǎo)管位置不正確、導(dǎo)管打折、固定太緊引起狹窄 使用較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)的功能障礙（超過(guò)2周）： 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管部分或全部栓塞、留置靜脈本身血栓形成、導(dǎo)管外鞘、內(nèi)鞘（纖維包裹導(dǎo)管）形成有關(guān) 處理：,是血液凈化治療的一個(gè)主要并發(fā)癥 感染發(fā)生率隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸提高 股靜脈導(dǎo)管留置一周，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥大約為10% 鎖骨下靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置感染發(fā)生率較低，當(dāng)導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)3周，發(fā)生率為8%,并發(fā)癥（二）-導(dǎo)管感染,并發(fā)癥-導(dǎo)管感染途徑,原因：皮膚污染、導(dǎo)管接頭污染， 治療、采血等導(dǎo)管與外界相通 輸入了污染的液體 防重于治： 嚴(yán)格無(wú)菌操作，環(huán)境清潔，置換液防止污染 觀察穿刺點(diǎn)局部，加強(qiáng)換藥，污染時(shí)及時(shí)更換 正確處理與其它部分管道，避免細(xì)菌傳播 管壁及三通管內(nèi)無(wú)血痂 盡量避免不必要的開(kāi)放導(dǎo)管,擴(kuò)大面積消毒,CRRT運(yùn)行中,CRRT運(yùn)行中,全封閉,病人的管理-確保血流通暢,建立合適的血管通路后 避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、扭頸、牽 拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落 躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜 防止意外拔管,并發(fā)癥（三）-低血壓,發(fā)生原因：上機(jī)血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大 處理： 上機(jī)時(shí)將A管連接NS且暫設(shè)置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴(kuò)容、補(bǔ)充血漿、活性藥物應(yīng)用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、CVP、心率、體溫、 四肢溫度、尿量的變化,并發(fā)癥（四）-低溫,原因：1、血路中可容納110120ml血液 2、置換和透析液在管路中的熱量散失 后果：影響患者的凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 處理：使用加溫管，行液體加溫 注意保暖 冬季提高室溫將室溫保持在25以上 必要時(shí)使用升降溫毯,預(yù)防和監(jiān)測(cè)： 體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加 觀察各種引流液（氣道、胃腸道、尿液、大便顏色、傷口滲血等 監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT） 及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法,并發(fā)癥（五）-出血,醫(yī)護(hù)合作： 配方一定要準(zhǔn)確 脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢 隨病人病情改變而改變,并發(fā)癥（六）-容量平衡失衡,病人的管理-病情狀況的監(jiān)護(hù)