2012.2新生兒溶血病.ppt

,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,目錄,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,有報(bào)道: HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ; 膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;,新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,胎兒從父親遺傳而來(lái)的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。,ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制,ABO血型的遺傳 有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二 個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無(wú)A、B基因?yàn)镺型 假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。,ABO血型與抗體,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過(guò)A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高。 懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。 ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來(lái)自母體的抗體。 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。,Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制,Rh基因 編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE; Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因; RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無(wú)d抗原; d表示D陰性表現(xiàn)型; RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形 式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。,Rh溶血病 紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽(yáng) 性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性。 母親Rh陰性(無(wú)D抗原)，若胎兒Rh陽(yáng)性可發(fā)生Rh溶血 病。 母親Rh陽(yáng)性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E 等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。 RhD溶血病最常見 其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce。 RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 由于自然界無(wú)Rh血型物質(zhì),初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況 Rh陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血。 Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其 母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué) 說(shuō)）。 RhD血型不合者約1/20發(fā)病 母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時(shí)黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素,血清UCB過(guò)高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,臨床表現(xiàn),定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查,血型檢查 母子ABO和Rh血型 溶血檢查 溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）; 血涂片有核紅細(xì)胞增多（10/100個(gè)白細(xì)胞）; 血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加; 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定,實(shí)驗(yàn)室檢查,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,產(chǎn)前診斷,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史 孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。 Rh血型不合者 孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每24 周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶 血病。 28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。 B超 胎兒水腫,生后診斷,母子血型不合 新生兒早期出現(xiàn)黃疸 血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù) Rh溶血?。焊牧糃oombs（+） ABO溶血?。焊牧糃oombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）,鑒別診斷,先天性腎病 有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。 無(wú)病理性黃疸和肝脾大。 新生兒貧血 雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。 無(wú)重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 生理性黃疸 ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。 血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可鑒別。,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥 早產(chǎn)兒更易發(fā)生 多于生后47天出現(xiàn)癥狀 臨床上分4期 見新生兒黃疸,并發(fā)癥,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療 預(yù)防,治療,產(chǎn)前治療 血漿置換 宮內(nèi)輸血 酶誘導(dǎo)劑 提前分娩,新生兒治療 光療 藥物治療 換血療法 其他治療,產(chǎn)前治療,血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血 用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦 宮內(nèi)輸血 直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血 管或胎兒腹腔內(nèi) 目的：糾正貧血 用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者,產(chǎn)前治療,酶誘導(dǎo)劑 孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥 目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸 提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦 本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上 用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高 羊水L/S2，提示胎肺已成熟,光療,降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法 原理 設(shè)備和方法 指征 副作用 見新生兒黃疸,藥物治療,白蛋白 糾正代謝性酸中毒 肝酶誘導(dǎo)劑 靜脈用免疫球蛋白 見新生兒黃疸,換血療法,作用 換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。 換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。 糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,指征 產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素68mol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心 力衰竭者。 生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升12mol/L （0.7mg/dl）者。 總膽紅素已達(dá)到342mol/L（20mg/dl）者。 不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。 大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;,換血療法,方法血源的選擇, 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血,方法換血量 一般為患兒血量的2倍 （約150180ml/kg）。 換出85%的致敏紅細(xì)胞和 60%的膽紅素及抗體。,也有人主張用3倍血。 換出更多致敏紅細(xì)胞、膽 紅素及抗體。 所需時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)患兒循環(huán) 影響較大。,方法換血途徑 臍靜脈或其他較大