突發(fā)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評估-評估、備案需要表格

環(huán)境應(yīng)急預(yù)案評估專家申請表單位名稱福建仙游南泰制革廠有限公司法定代表人經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真單位地址評 估 小 組 專 家 名 單姓 名單 位職務(wù)/職稱專業(yè)類別所屬專家?guī)炻?lián)系電話經(jīng)審查，你單位報(bào)送的專家名單符合規(guī)定要求，同意以上人員組成專家組，負(fù)責(zé)你單位突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案的評估工作。（蓋 章） 年 月 日環(huán)境應(yīng)急預(yù)案評估會議簽到單相關(guān)部門應(yīng)急管理人員姓 名單 位職務(wù)/職稱簽 名相關(guān)行業(yè)協(xié)會、相鄰重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)源單位代表姓 名單 位職務(wù)/職稱簽 名周邊社區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）代表姓 名單 位職務(wù)/職稱簽 名應(yīng)急管理和專業(yè)技術(shù)方面的專家姓 名單 位職務(wù)/職稱簽 名 突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案專家評估意見表預(yù)案名稱： 版 本 號： 編制單位： 專家姓名： 職務(wù)/職稱： 單 位： 電話/傳真： 電子郵箱： 評估日期： 年 月 日現(xiàn)場核查情況風(fēng)險(xiǎn)評估情況與實(shí)際情況的相符性預(yù)案中基本情況實(shí)際情況環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)源周邊環(huán)境環(huán)境敏感點(diǎn)預(yù)案中環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范設(shè)施的落實(shí)情況預(yù)案中環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范設(shè)施落實(shí)情況（包括風(fēng)險(xiǎn)源監(jiān)測監(jiān)控預(yù)警設(shè)施、應(yīng)急池、收集池、圍堰、應(yīng)急閥門、導(dǎo)流溝/管等設(shè)施）預(yù)案中環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范措施的落實(shí)情況預(yù)案中環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況（包括防滲、雨污分流、危廢轉(zhuǎn)移等）預(yù)案中應(yīng)急保障措施的落實(shí)情況預(yù)案中應(yīng)急保障措施落實(shí)情況（包括救援隊(duì)伍、專家隊(duì)伍、應(yīng)急裝備、救援物資、通信設(shè)備等）基本要素完整性評估指標(biāo)達(dá)成或具備總則編制目的編制依據(jù)事件分級適用范圍工作原則應(yīng)急預(yù)案關(guān)系說明應(yīng)急組織指揮體系與職責(zé)內(nèi)部應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)外部指揮與協(xié)調(diào)預(yù)防與預(yù)警預(yù)防措施預(yù)警預(yù)警條件預(yù)警措施預(yù)警解除應(yīng)急處置先期處置響應(yīng)分級應(yīng)急響應(yīng)程序內(nèi)部接警與上報(bào)外部信息報(bào)告與通報(bào)啟動應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)急監(jiān)測水環(huán)境應(yīng)急處置（*）切斷污染源的程序與措施防止污染物擴(kuò)散的程序、措施及相關(guān)設(shè)施使用方法事故污水不能控制在廠區(qū)內(nèi)時(shí)報(bào)告所在地環(huán)保部門請求支援的措施氣環(huán)境應(yīng)急處置（*）切斷污染源的程序與措施防止污染物擴(kuò)散的程序與措施人員防護(hù)、隔離、疏散措施其他環(huán)境應(yīng)急處置（*）針對不同污染物（包括伴生/次生污染），制定減輕與消除污染物的技術(shù)方案明確應(yīng)急防護(hù)措施、所需應(yīng)急救援物資和設(shè)備明確應(yīng)急使用的藥劑及工具（可獲得性說明）應(yīng)急救援隊(duì)伍的調(diào)度及物資保障供應(yīng)程序其他防止危害擴(kuò)大的必要措施受傷人員現(xiàn)場救護(hù)、救治與醫(yī)院救治配合有關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)基本要素完整性評估指標(biāo)達(dá)成或具備應(yīng)急終止應(yīng)急終止的條件、程序Y/N后期處置善后處置評估與總結(jié)應(yīng)急保障人力資源保障資金保障物資保障醫(yī)療衛(wèi)生保障交通運(yùn)輸保障通信保障科技支撐監(jiān)督管理應(yīng)急預(yù)案演練宣教培訓(xùn)責(zé)任與獎(jiǎng)懲附則名詞術(shù)語預(yù)案解釋修訂情況實(shí)施日期附件風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告危險(xiǎn)源辨識及可能發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件分析周邊環(huán)境狀況和環(huán)境敏感點(diǎn)情況環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防控措施分析事故應(yīng)急池最小容積測算環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等級確定相關(guān)單位和人員通訊錄標(biāo)準(zhǔn)化格式文本廠區(qū)地理位置圖（標(biāo)明周邊環(huán)境敏感點(diǎn)分布情況）廠區(qū)平面布置圖（標(biāo)明主要生產(chǎn)設(shè)施、危險(xiǎn)源、應(yīng)急設(shè)施（備）、事故應(yīng)急池分布情況）雨水、污水管網(wǎng)圖（標(biāo)明事故導(dǎo)流溝/管、清靜下水切換閥門及其他應(yīng)急切換閥門和抽水泵的位置）應(yīng)急處置流程圖應(yīng)急物資儲備清單各種制度、程序和方案等預(yù)案編制人員清單基本要素完整性XX車間（崗位）現(xiàn)場處置預(yù)案評估指標(biāo)達(dá)成或具備危險(xiǎn)性分析明確具體危險(xiǎn)源及可能發(fā)生的突發(fā)環(huán)境事件的特征、危害程度以及發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件前可能出現(xiàn)的征兆等。、信息報(bào)告包括上報(bào)程序、方式、責(zé)任人、聯(lián)系電話等應(yīng)急處置措施根據(jù)本崗位可能發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏、爆炸等情況，從操作措施、先期救護(hù)、物資調(diào)用等方面制定明確的、具體的、可操作的應(yīng)急處置措施注意事項(xiàng)列出本崗位現(xiàn)場應(yīng)急的注意事項(xiàng)，如危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏時(shí)應(yīng)急人員必須穿防化服、現(xiàn)場應(yīng)急小組需至少一名監(jiān)護(hù)人等，以及相關(guān)應(yīng)急設(shè)備（施）的操作注意事項(xiàng)等評分（此項(xiàng)設(shè)兩個(gè)分值：0和30，要素不全得0分，要素完整得30分。）內(nèi)容格式規(guī)范性評估指標(biāo)分值評分結(jié)構(gòu)規(guī)范1規(guī)范要件完整2條文內(nèi)容、體系符合邏輯規(guī)范1用詞準(zhǔn)確、嚴(yán)密、通俗1應(yīng)急預(yù)案的實(shí)用性評估指標(biāo)分值評分基本情況（環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)源、周邊環(huán)境及環(huán)境敏感點(diǎn)情況）與實(shí)際情況的相符性5環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范設(shè)施（風(fēng)險(xiǎn)源監(jiān)測監(jiān)控預(yù)警設(shè)施、應(yīng)急池、收集池、圍堰、應(yīng)急閥門、導(dǎo)流溝/管等設(shè)施）的落實(shí)情況10環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防范措施（防滲、雨污分流、危廢轉(zhuǎn)移等）的落實(shí)情況10應(yīng)急處置措施實(shí)用性10應(yīng)急保障措施（救援隊(duì)伍、專家隊(duì)伍、應(yīng)急裝備、救援物資、通信設(shè)備等）的落實(shí)情況10應(yīng)急保障措施的可行性評估指標(biāo)分值評分人力資源保障3資金保障2物資保障3醫(yī)療衛(wèi)生保障1交通運(yùn)輸保障1通信保障3科技支撐2與相關(guān)預(yù)案的銜接性評估指標(biāo)分值評分能夠與其他相關(guān)預(yù)案中相應(yīng)的內(nèi)容環(huán)節(jié)銜接5總 分100意見與建議注：1.基本要素不齊全的，“基本要素完整性”評分為0，必須經(jīng)修訂完善后重新進(jìn)行評估；2.“*”項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況，由專家確定是否為基本要素，確定為基本要素的，請?jiān)凇啊眱?nèi)打；3.不同的現(xiàn)場處置預(yù)案應(yīng)在表內(nèi)增加相應(yīng)評估內(nèi)容，分別評估；4.“應(yīng)急預(yù)案的實(shí)用性”應(yīng)結(jié)合環(huán)境應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場核查意見進(jìn)行評分；5.現(xiàn)場核查意見表可根據(jù)實(shí)際情況加頁填寫。*公司環(huán)境應(yīng)急預(yù)案評估意見評 估 意 見 評估專家組組長簽字： 年 月 日突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案備案申請表單位名稱福建仙游南泰制革廠有限公司法定代表人資產(chǎn)總額行業(yè)類型從業(yè)人數(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真電子信箱單位地址福建省環(huán)境應(yīng)急與事故調(diào)查中心（莆田市/仙游縣環(huán)保局）：根據(jù)突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案管理辦法，現(xiàn)將我單位編制的：*有限公司突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案報(bào)上，請予備案。（單位公章） 年 月 日環(huán)保部門環(huán)境應(yīng)急預(yù)案審核意見表單位名稱預(yù)案名稱版 本 號行業(yè)類型審核單位審 核 人審核日期聯(lián)系電話傳 真經(jīng)形式審查，該單位上報(bào)的：（預(yù)案名稱、版本號），申報(bào)材料齊全，符合突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案管理暫行辦法第六條、第十條規(guī)定，且按要求通過專家評估，建議予以備案。（蓋 章） 年 月 日 突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案備案登記表備案編號： 單位名稱法定代表人經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真單位地址你單位上報(bào)的：經(jīng)形式審查，符合要求，予以備案。（蓋 章） 年 月 日注：環(huán)境應(yīng)急預(yù)案備案編號由縣及縣以上行政區(qū)劃代碼、年份和流水序號組成。環(huán)境應(yīng)急預(yù)案備案受理通知書年度編號 ： 年 月 日，我局（中心）收到你單位報(bào)送的以下突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案備案申請材料：1預(yù)案名稱、版本號；2主要負(fù)責(zé)人簽署實(shí)施文件；3環(huán)境應(yīng)急預(yù)案評估專家申請表；4. 環(huán)境應(yīng)急預(yù)案評估會議簽到單；5.