《胸腔穿刺術(shù)》PPT課件.ppt

胸腔穿刺術(shù),臨床技能中心,男性，65歲，因突發(fā)右側(cè)劇烈胸痛伴呼吸困難10分鐘來急診。 現(xiàn)病史： 患者于10分鐘前在工作中突發(fā)劇烈右側(cè)胸痛伴顯著呼吸困難，胸痛隨呼吸加重，不能回答問題，由救護(hù)車送來急診。 既往史： 從未發(fā)生過類似情況。其他病史不詳 個人史： 運(yùn)輸公司工作，無煙酒嗜好 家族史： 無特殊,病例一,T 37 P 120次/分（弱） R 34次/分 BP 100/60mmHg 患者急性病容，雙手捂著右胸，并呻吟。 一般狀況：發(fā)育良好，營養(yǎng)中等。雙手置于右胸部，伴呻吟。 皮膚粘膜：皮膚蒼白、涼、伴出汗。未見皮膚損傷。甲床紫紺。毛發(fā)正常。 胸部/肺：右胸飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，呼吸音消失。左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。,心臟/周圍血管：心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外2cm，心率120次/分，律齊，未聞及雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。無頸靜脈怒張。無奇脈。 腹部：腹軟，無壓痛。肝脾不大。無包塊和肌緊張。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。 神經(jīng)：腱反射正常，病理反射陰性。,男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷。 既往體健，無特殊可載。 Bp 80/50mmHg，P 148次/分，R 40次/分。 神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。 左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。,病例二,上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。 左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。 腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及。 下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。,1、如何判斷氣胸類型？ 2、如何急救？,氣胸示意圖,正常肺,空氣進(jìn)入胸膜腔，肺組織萎陷,分 類,共分三類： 1. 閉合性氣胸 2. 開放性氣胸 3. 張力性氣胸,1. 閉合性氣胸,閉合性氣胸： 肺、支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉,2. 開放性氣胸,吸氣時，空氣由胸壁裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，空氣由胸壁裂口逸出,3、張力性氣胸,吸氣時空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無法出去,吸氣相,呼氣相,適應(yīng)癥 1.診斷性穿刺 2.治療性穿刺 禁忌癥 病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。,胸腔穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查。 器械與藥物準(zhǔn)備：1皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包（帶橡皮管的胸膜腔穿刺針、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、 10ml及50ml的注射器、 7號針頭、標(biāo)本試管）。,患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺氣胸排氣治療（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）,（1）患者體位正確（1分） 模擬患者取半臥位。 （2）穿刺點(diǎn)選擇正確（2分） 穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第23肋間。 （3）消毒、鋪巾、局麻、無茵操作正確（8分） 用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm.（1分） 戴無菌手套：（5分） 覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻*醉。（2分）,（4）模擬穿刺操作正確（7分） 穿刺前先測量血壓。（1分） 考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處。在麻*醉處刺入，打開三通活 栓進(jìn)行抽氣。每次抽氣800ml1000ml.（3分） 抽氣結(jié)束時，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)、局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。（3分） （5）術(shù)后處理正確（1分） 術(shù)后再測血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即救治,患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。（經(jīng)超聲波定位穿刺點(diǎn)為：左腋后線第七。八肋間）現(xiàn)請你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）,（1）患者體位正確（3分）； 穿刺前先測量血壓。（1分） 模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分） （2）穿刺點(diǎn)選擇正確（3分） 穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第78肋間。 （3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）； 常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。（1分） 戴無菌手套：（5分） 覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻*醉。（2分）,（4）模擬穿刺操作正確（4分） 考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻*醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。（1分） 助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通。排出液體。（1分） 如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住。穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。（1分） 抽液結(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。（1分） （5）術(shù)后處理正確（1分） 術(shù)后再次測血壓；嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。,注意事項(xiàng),1術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。 2嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。,5穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3O.5m1。 4. 穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。,注意事項(xiàng),胸腔閉式引流術(shù),目的 引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。 重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。 適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后的病人。,胸腔引流瓶單瓶,4cm,與大氣相通,一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,胸腔引流瓶 雙瓶 水封瓶管口插入水面下4cm,4cm,與大氣相通,水封瓶,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。 沿肋間做23CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;側(cè)孔位于胸腔23CM.,切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引流管; 引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;,套管針 穿刺置管,切開皮膚后，右手持管，示指固定距針尖45CM處作為進(jìn)針深度的標(biāo)志，左手固定于切口處的皮膚。 穿刺針進(jìn)入胸膜腔時有明顯的突破感,退出針芯置管,然后邊置管邊退出套管針，要防止退出套管針時將引流管同時帶出。,膿胸引流：切開部位：膿腔底,沿肋骨走向做67CM切口。切開胸壁肌層，顯露肋骨。,切開胸膜，剪除一段34CM肋骨.,自肋床穿刺后證實(shí)診斷后, 切開吸引，手指探查。,置入引流管，縫合切口。,膿腔縮小,胸腔閉式引流護(hù)理,引流裝置的位置 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬運(yùn)病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,維持引流系統(tǒng)的密閉 為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。 長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。 水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。 引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,引流管的長度與固定 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。 保持引流通暢 定時擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)非擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換；引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；定時更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。 觀察和記錄 注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔除及注意事項(xiàng) 胸腔引流管安置一般4872小時后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,1.術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行體檢如病人情況和條件許可，應(yīng)行胸透或拍攝胸片，確定適宜的引流部位。于切開皮膚前先行穿刺，以進(jìn)一步證實(shí)引流部位是否準(zhǔn)確。 2.插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護(hù)切口周圍以免插管時大量胸腔積液噴出。 3.防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合同定，并以紗布覆蓋切口后再加膠布固定。搬送病人