《脊髓損傷康復(fù)》PPT課件.ppt

滬東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 張輝,脊髓損傷的康復(fù),灰質(zhì)：位于中央呈蝴蝶狀 前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 側(cè)角與植物神經(jīng)有關(guān) 后角與痛、溫、觸覺(jué)有關(guān) 白質(zhì)：（上行下行纖維） 前索 側(cè)索 后索,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)（灰質(zhì)白質(zhì)）,1.薄束與楔束 2.脊髓小腦束 3.脊髓丘腦束 4.脊髓網(wǎng)狀束 （維持意識(shí)和覺(jué)醒） 5.脊髓頂蓋束 （類(lèi)似脊髓丘腦束） 6.脊髓前庭束 （類(lèi)似脊髓小腦后束） 7.脊髓皮質(zhì)束 （傳入淺反射） 8.脊髓腦橋束 （傳入淺反射）,上行傳導(dǎo)束,9.內(nèi)臟感覺(jué)束（內(nèi)臟感覺(jué)纖維沿后根進(jìn)入脊髓，在后索內(nèi)上行至丘腦傳遞膀胱、直腸的感覺(jué)纖維，如切斷雙側(cè)前外側(cè)索后，直腸和膀胱的感覺(jué)依然存在）,脊髓丘腦束：在白質(zhì)前連合處分為兩部分 一部分位于側(cè)索發(fā)生交叉?zhèn)鲗?dǎo)痛溫覺(jué)，形成脊髓丘腦側(cè)束 一部分位于前索部分交叉?zhèn)鲗?dǎo)觸壓覺(jué)，形成脊髓丘腦前束,脊髓小腦束：分為后束和前束，經(jīng)小腦上下腳傳至小腦蚓部皮層，與運(yùn)動(dòng)和姿態(tài)的調(diào)節(jié)有關(guān) 將下肢和軀干下部的非意識(shí)性本體感覺(jué)沖動(dòng)以及皮膚觸覺(jué)沖動(dòng)傳遞至小腦皮質(zhì) 前束所傳遞的信息與整個(gè)下肢的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān) 后束傳遞的信息與下肢個(gè)別肌肉的精細(xì)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān),下行傳導(dǎo)束管理骨骼肌的下行纖維,皮質(zhì)脊髓束,錐體系,皮質(zhì)核（腦干）束,錐體外系,紅核脊髓束,前庭脊髓束,頂蓋脊髓束,網(wǎng)狀脊髓束,橄欖脊髓束,內(nèi)側(cè)縱束,皮質(zhì)脊髓束： 起源于中央前回和其他一些皮質(zhì)，下行至延髓錐體交叉 其中大部分（約75%-90%）纖維交叉至對(duì)側(cè)，稱(chēng)皮質(zhì)脊髓側(cè)束 少量未交叉的纖維在同側(cè)下行稱(chēng)皮質(zhì)脊髓前束 另有少量不交叉的纖維沿同側(cè)外側(cè)索下行，稱(chēng)Barne前外側(cè)束,皮質(zhì)脊髓側(cè)束： 在脊髓外側(cè)索后部下行，達(dá)骶髓（約S4），終于同側(cè)灰質(zhì)；來(lái)自額葉的纖維可以直接與外側(cè)群的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（主要支配肢體遠(yuǎn)端小肌肉）相突觸 纖維排列由內(nèi)向外：頸、胸、腰、骶（上肢、軀干、下肢） 2）皮質(zhì)脊髓前束： 在前索最內(nèi)側(cè)下行，大多數(shù)纖維經(jīng)白質(zhì)前連合交叉終于對(duì)側(cè)前角細(xì)胞；部分纖維始終不交叉而終止于同側(cè)前角細(xì)胞（此束僅存在于脊髓中胸部以上） 3)Barne 前外側(cè)束： 由不交叉的纖維組成，沿側(cè)束的前外側(cè)部下降，大部分纖維終于頸髓前角；小部分纖維可達(dá)腰、骶髓前角,支配上、下肢的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元只接受對(duì)側(cè)半球來(lái)的纖維，而支配軀干肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的支配 當(dāng)脊髓一側(cè)的皮質(zhì)脊髓束損傷后，出現(xiàn)同側(cè)損傷平面以下的肢體骨骼肌痙攣性癱瘓，而軀干肌不癱瘓,紅核脊髓束：起自中腦紅核，纖維交叉至對(duì)側(cè)，在脊髓外側(cè)索內(nèi)下行止于灰質(zhì)，僅投射至上3個(gè)頸髓段，支配屈肌 前庭脊髓束：起于前庭神經(jīng)外側(cè)核，在同側(cè)前索外側(cè)部下行，止于灰質(zhì)，主要興奮軀干和肢體的伸肌 網(wǎng)狀脊髓束：起自腦橋和延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，大部分在同側(cè)下行于白質(zhì)前索和外側(cè)索前內(nèi)側(cè)部，主要參與對(duì)軀干和肢體近端肌運(yùn)動(dòng)的控制,頂蓋脊髓束：起自中腦上丘，于中腦水管周?chē)屹|(zhì)腹側(cè)經(jīng)被蓋背側(cè)交叉，在前索內(nèi)下行，止于上段頸髓，興奮對(duì)側(cè)頸肌，抑制同側(cè)頸肌活動(dòng)，使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)完成視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的反射活動(dòng) 內(nèi)側(cè)縱束：來(lái)自前庭神經(jīng)核，行于前索，主要是協(xié)調(diào)眼球的運(yùn)動(dòng)和頭、頸部的運(yùn)動(dòng)（頭部姿勢(shì)） 下行內(nèi)臟通路：主要來(lái)自下丘腦和腦干的有關(guān)核團(tuán)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，下行纖維將沖動(dòng)傳至交感和S2-4副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元,側(cè)角 （包括整個(gè)胸段骶3-5） T1-12交感神經(jīng)有關(guān)（交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元） 瞳孔擴(kuò)大肌、眼眶肌、瞼板肌 含接睫狀脊髓中樞（C8-T1、2）頸交感神經(jīng)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈壁上交感叢 頸外動(dòng)脈壁上交感叢（三叉神經(jīng)分布）顏面部血管、汗腺,表現(xiàn) Horner，s syndrom (C8 -T2 損害） 瞳孔變小、 眼瞼輕垂、 眼球下陷、 血管擴(kuò)張（膚熱、排汗障礙） S3-5-副交感神經(jīng) 節(jié)前神經(jīng)元 排尿、排便脊髓中樞， 支配膀胱、直腸、性腺 尚有支配內(nèi)臟及腺體功能的作用,下行纖維： 皮質(zhì)脊髓前束 前庭脊髓束 頂蓋脊髓束 橄欖脊髓束 上行纖維： 脊髓丘腦前束,白質(zhì) 前索：前正中裂與前外測(cè)溝之間,側(cè)索 下行纖維： 皮質(zhì)脊髓側(cè)束 上行纖維： 脊髓小腦前、后束（傳導(dǎo)四肢和軀干部非意識(shí)性本體感覺(jué)及皮膚觸覺(jué)，上行經(jīng)小腦上（前束）、下（后束）腳終于小腦蚓部皮質(zhì)） 脊髓頂蓋束 脊髓丘腦側(cè)束,后索（上行止于延髓的薄束核和楔束核） 傳導(dǎo)本體感覺(jué) （深感覺(jué)：如腱、關(guān)節(jié)、震動(dòng)、精細(xì)觸覺(jué)） 薄束（內(nèi)側(cè)） T4以下 楔束（外測(cè)） T4以上,脊髓內(nèi)上下行纖維有一定排列序 （分析髓內(nèi)外腫瘤有參考意義） 錐體束在側(cè)索自?xún)?nèi)向外順序?yàn)椋?（上肢、軀干、下肢） 頸 胸 腰 骶 薄束、楔束在后索自?xún)?nèi)向外順序?yàn)椋?（薄束在內(nèi)、楔束在外，薄束在第4胸節(jié)以下占據(jù)后索的全部，在胸4以上只占據(jù)后索的內(nèi)側(cè)部，楔束位于后索的外側(cè)部） 骶腰胸頸,概 述,脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）：由于各種不同致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。,1.運(yùn)動(dòng)障礙 2.感覺(jué)障礙 3.自主神經(jīng)障礙,致病因素,外傷性 交通事故：撞車(chē)、翻車(chē)、急剎車(chē) 高空墜落：建筑、自殺、意外 運(yùn)動(dòng)損傷：體操、跳水 暴 力：刀刃刺傷、彈片貫穿、棍棒打擊 非外傷性 發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等 獲得性病因：感染、腫瘤、脊柱退化性、代謝性及 血管性、醫(yī)源性疾病,脊髓損傷臨床特征,（一）感覺(jué)障礙：截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)感覺(jué)消失 （二）運(yùn)動(dòng)障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降，運(yùn)動(dòng)障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運(yùn)動(dòng)消失或障礙 （三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失，休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射 （四）括約肌功能障礙：尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁 （五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等,分 類(lèi) 按脊髓損傷病因分類(lèi) 外傷性 非外傷性 按脊髓損傷部位分類(lèi) 四肢癱 截癱 按脊髓損傷程度分類(lèi) 完全性脊髓損傷 不完全性脊髓損傷,完全性脊髓損傷： 指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。 骶段（S45）的感覺(jué)功能指肛門(mén)皮膚粘膜交界處感覺(jué)和深部肛門(mén)感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能指肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)外括約肌的隨意收縮。,不完全性脊髓損傷： 指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能部分存留 中央束綜合征 半切綜合征 前束綜合征 后束綜合征 脊髓圓錐綜合征 馬尾綜合征 脊髓震蕩,1第一、二頸脊髓損傷 患者多數(shù)立即死亡，能到醫(yī)院就診者只有下列神經(jīng)病學(xué)改變：運(yùn)動(dòng)改變 第一、二頸神經(jīng)發(fā)出纖維支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當(dāng)其受傷時(shí)，會(huì)影響這些肌肉功能。感覺(jué)改變 第一、二頸神經(jīng)的前支參與構(gòu)成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)。當(dāng)寰樞推骨折、脫位、齒狀突骨折時(shí)，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有局部痛覺(jué)過(guò)敏或減退 2第三頸脊髓損傷 該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進(jìn)行自主呼吸，傷員多于受傷后立即死亡。常見(jiàn)的損傷原因?yàn)榻g刑骨折，即第二至第三頸椎脫位，第二頸椎雙側(cè)椎弓骨折。這種骨折脫位亦可因上部頸椎于過(guò)伸位受傷引起,臨床表現(xiàn)頸髓損傷,3第四頸脊髓損傷 運(yùn)動(dòng)改變 患者為完全性四肢癱瘓。膈肌受第三至第五頸神經(jīng)支配，第四頸脊髓節(jié)段損傷后，創(chuàng)傷性反應(yīng)也往往波及到第三頸神經(jīng)，故患者的自主呼吸喪失。創(chuàng)傷性反應(yīng)消退后，膈肌機(jī)能可望恢復(fù)而行自主呼吸，但呼吸仍較微弱。感覺(jué)改變 鎖骨平面以下的感覺(jué)消失，其他如括約肌功能、性機(jī)能、血管運(yùn)動(dòng)、體溫調(diào)節(jié)機(jī)能等均消失 4第五頸脊髓損傷 損傷早期因第四至五頸脊髓受到創(chuàng)傷性水腫的影響，患者膈肌功能很差，加之創(chuàng)傷后患者發(fā)生腸脹氣等更會(huì)加重呼吸困難。運(yùn)動(dòng)改變 雙上肢完全無(wú)自主活動(dòng)而放置于身體兩側(cè)；肩部則因有提肩胛肌、斜方肌的牽拉而能聳肩。感覺(jué)改變 患者除頸部及上臂前方一個(gè)三角區(qū)以外，所有感覺(jué)全部消失。反射改變 患者除肱二頭肌腱反射明顯減弱或消失外，其余腱反射全部消失,5第六頸脊髓損傷 患者由于脊髓創(chuàng)傷性反應(yīng)及腸脹氣的影響，呼吸功能可受到明顯干擾。運(yùn)動(dòng)改變 胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、三頭肌癱瘓，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌仍可收縮，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在頭部附近。橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌呈下遠(yuǎn)動(dòng)單位性損害，而第六頸脊髓節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指、軀干及下肢肌肉均呈癱瘓狀態(tài)。感覺(jué)感變 上肢的感覺(jué)，除上臂外側(cè)、前臂背外側(cè)的一部分以外，上肢其余部分均有感覺(jué)缺失現(xiàn)象。反射改變 肱二頭肌、肱橈肌反射均正常，肱三頭肌反射消失,6第七頸脊髓損傷 傷后膈神經(jīng)機(jī)能正常，患者腹式呼吸。遠(yuǎn)動(dòng)改變 上肢輕度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向橈側(cè)偏位。伸指總肌肌力減弱，其中以伸示指肌的肌力減弱尤為明顯；旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌、屈拇長(zhǎng)肌均顯力弱，故手呈半握狀態(tài)。肱二頭肌肌力正常。感覺(jué)改變 軀干、下肢、上臂、前臂內(nèi)側(cè)、手的尺側(cè)3個(gè)手指、有時(shí)示指有感覺(jué)障礙。反射改變 肱二頭肌反射、橈骨膜反射均存在，三頭肌反射消失或減退,7第八頸脊髓損傷 患者可見(jiàn)有單側(cè)的或雙側(cè)Horner氏征；由臥位改為直立位時(shí)，可出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)障礙，即位置性低血壓，經(jīng)過(guò)鍛煉以后，此種現(xiàn)象可消失。運(yùn)動(dòng)改變 屈拇長(zhǎng)肌、伸拇短肌、骨間肌、蚓狀肌、對(duì)掌肌、對(duì)指肌肌力減弱或消失；外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手。感覺(jué)改變 感覺(jué)障礙范圍包括45指、小魚(yú)際及前臂內(nèi)側(cè)、軀干及下肢。反射改變 三頭肌反射及腹壁、提睪反射、膝腱、跟腱反射有障礙 8第一胸脊髓損傷 Horner氏征陽(yáng)性，面部、頸部、上臂不出汗。遠(yuǎn)動(dòng)改變 拇收肌、骨間肌、蚓狀肌部分癱瘓，拇展短肌完全無(wú)功能，肋間肌及下肢癱瘓。感覺(jué)改變 感覺(jué)障礙發(fā)生在上臂遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、前臂之內(nèi)側(cè)、軀干及下肢。反射改變 上肢無(wú)反射改變，腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙,胸髓損傷 僅影響部分肋間肌，對(duì)呼吸功能影響不大，交感神經(jīng)障礙的平面也相應(yīng)下降，體溫失調(diào)也較輕微。主要表現(xiàn)為軀干下半部與兩下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，以及相應(yīng)部位的感覺(jué)障礙和大小便功能紊亂 1上胸段（第二至第五）脊髓損傷 患者仍可呈腹式呼吸。損傷平面越低，對(duì)肋間肌的影響越小，呼吸功能就越好，除有截癱及括約肌失控癥狀以外，尚有血管運(yùn)動(dòng)障礙，患者坐起時(shí)常因位置性低血壓而出現(xiàn)暈厥。運(yùn)動(dòng)改變 損傷平面以下的肋間肌、腹肌、軀干及下肢麻痹，呈截癱狀。感覺(jué)改變損傷平面以下感覺(jué)消失。反射改變 腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射發(fā)生障礙,2下胸段（第六至第十二）脊髓損傷 運(yùn)動(dòng)改變 在第六至第九胸脊髓受傷時(shí)，上段腹直肌的神經(jīng)支配未受損害，具有收縮功能，而中段的和下段的腹直肌則喪失收縮功能。在第十胸脊髓節(jié)段以下?lián)p傷時(shí)，由于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌下部的肌纖維癱瘓，患者咳嗽時(shí)腹壓增高，下腹部向外膨出。下肢呈截癱狀態(tài)。感覺(jué)改變 第六胸脊髓受傷時(shí)為劍突水平，第七、第八胸脊髓為肋下，第九胸脊髓為上腹部，第十胸脊髓平臍，第十一胸脊髓為下腹部，第十二胸脊髓為腹股溝。反射改變 上、中、下腹壁反射中樞分別為胸7-8、胸9-10、胸11-12節(jié)段,腰髓及腰膨大損傷 1第一腰脊髓損傷 運(yùn)動(dòng)改變 腰部肌肉力量減弱；下肢肌肉癱瘓，其中包括提睪肌、髂腰肌、縫匠肌以及髖關(guān)節(jié)的外展肌；膀胱、直腸的括約肌不能自主控制。感覺(jué)改變 整個(gè)下肢、腹股溝、臀部及會(huì)陰部均有感覺(jué)障礙。反射改變 提睪反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失 2第二腰脊髓損傷運(yùn)動(dòng)改變 髂腰肌及縫匠肌肌力減弱，股薄肌隱約可見(jiàn)有收縮，下肢其余肌肉癱瘓。肛門(mén)、直腸括約肌失控。感覺(jué)改變 除大腿上1/3感覺(jué)改變以外，整個(gè)下肢及會(huì)陰部鞍區(qū)均有感覺(jué)缺失。反射改變 提睪反射、腹壁反射陽(yáng)性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障礙,3第三腰脊髓損傷運(yùn)動(dòng)改變 下肢呈外旋畸形；股直肌力弱導(dǎo)致伸膝力量弱，膝關(guān)節(jié)以下肌肉癱瘓。感覺(jué)改變 大腿中下1/3交界處平面以下及鞍區(qū)感覺(jué)缺失。反射改變 膝腱反射消失或明顯減退，跟腱反射及跖屈反射陰性，提睪反射可引出 4第四腰脊髓損傷 運(yùn)動(dòng)改變 患者可勉強(qiáng)站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步態(tài)不穩(wěn)，極似先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者的鴨步，上樓困難；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和內(nèi)翻功能存在；膀胱括約肌和直腸括約肌沒(méi)有功能。感覺(jué)改變 鞍區(qū)及小腿以下感覺(jué)缺失。反射改變 膝腱反射消失或減弱,5第五腰脊髓損傷運(yùn)動(dòng)改變 因髂腰肌及內(nèi)收肌沒(méi)有拮抗肌，故患者髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形，嚴(yán)重者可脫位。又由于股二頭肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或癱瘓，可出現(xiàn)膝過(guò)伸畸形或者膝反弓彎曲畸形。此外，由于闊筋膜張肌及臀中肌力弱，患者行走時(shí)呈搖擺步態(tài)。脛前肌及脛后肌力量較強(qiáng)而腓骨肌、小腿三頭肌癱瘓，可導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足。括約肌失控。感覺(jué)改變 足背、小腿外側(cè)及偏后方、鞍區(qū)感覺(jué)缺失。反射改變 膝腱反射正常，跟腱反射消失 6第一骶脊髓損傷 運(yùn)動(dòng)改變 小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力；大腿的股二頭肌癱瘓或有少許肌力；半腱肌、半膜肌肌力減弱；膀胱括約肌及直腸括約肌仍無(wú)功能。感覺(jué)改變 跖面、足外側(cè)、小腿外側(cè)、大腿后側(cè)及鞍區(qū)感覺(jué)減退。反射改變膝腱反射存在，跟腱反射消失,7第二骶脊髓損傷 運(yùn)動(dòng)改變 屈趾長(zhǎng)肌及足部小肌肉癱瘓，患者不能用足尖站立。由于足之內(nèi)在小肌肉癱瘓，足趾呈爪狀。括約肌失控。感覺(jué)改變 小腿后上方及大路后外側(cè)，足之跖面及鞍區(qū)感覺(jué)缺失。反射改變 跟腱反射可能減弱 8脊髓圓錐損傷 骶髓3-5和尾節(jié)稱(chēng)脊髓圓錐。損傷后，會(huì)陰部皮膚感覺(jué)減退或消失，呈馬鞍狀分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成無(wú)張力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性機(jī)能障礙。肛門(mén)反射和球海綿體反射消失。腰膨大在圓錐以上，故下肢功能無(wú)影響,橫向定位（脊髓不全性損傷） 1中央性脊髓損傷綜合征 這是最常見(jiàn)的不全損傷，癥狀特點(diǎn)為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節(jié)段平面以下，可有感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退；也可能人觸覺(jué)障礙及深感覺(jué)障礙。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復(fù)過(guò)程是：下肢運(yùn)動(dòng)功能首先恢復(fù)，膀胱功能次之，最后為上肢運(yùn)動(dòng)功能，而以手指功能恢復(fù)最慢。感覺(jué)的恢復(fù)則沒(méi)有一定順序,2脊髓半切綜合征 也稱(chēng)Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)癱瘓和深感覺(jué)障礙，而對(duì)側(cè)痛覺(jué)和溫度覺(jué)障礙，但觸覺(jué)功能無(wú)影響。由于一側(cè)骶神經(jīng)尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷，同側(cè)顏面、頭頸部可有血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)征象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷。此種單側(cè)脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段，而腰段及骶段則很少見(jiàn) 3前側(cè)脊髓綜合征 可由脊髓前側(cè)被骨片或椎間盤(pán)壓迫所致，也可由中央動(dòng)脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質(zhì)對(duì)缺血比白質(zhì)敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞較易發(fā)生選擇性損傷。它好發(fā)于頸髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺(jué)、溫覺(jué)減退而位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)正常，會(huì)陰部和下肢仍保留深感覺(jué)和位置覺(jué)。在不全損傷中，其預(yù)后最壞,4脊髓后方損傷綜合征 多見(jiàn)于頸椎于過(guò)伸位受傷者，系脊髓的后部結(jié)構(gòu)受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累，其臨床癥狀以感覺(jué)喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激癥狀，即在損傷節(jié)段平面以下有對(duì)稱(chēng)性頸部、上肢與軀干的疼痛和燒灼感 5馬尾圓錐損傷綜合征 由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結(jié)合段或其下方脊柱的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床特點(diǎn)：支配區(qū)肌肉下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺(jué)喪失；骶部反射部分或全部喪失，膀胱和直腸呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁。馬尾損傷程度輕時(shí)可和其他周?chē)窠?jīng)一樣再生，甚至完全恢復(fù)但損傷重或完全斷裂則不易自愈,康復(fù)評(píng)定,美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（America Spinal Injury Association，ASIA） 國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)（International Spinal Cord Society，ISC0S) 2011版：脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系： C1C4與同序數(shù)椎骨同高 C5T4與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對(duì) T5T8與同序數(shù)椎骨的上二節(jié)椎體平對(duì) T9T12與同序數(shù)椎骨的上三節(jié)椎體平對(duì) L1L5平對(duì)第1012胸椎體 骶髓和尾髓平對(duì)第1腰椎體,一、脊髓損傷的水平,1.運(yùn)動(dòng)水平： 脊髓損傷后，保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)），稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)水平。 肌節(jié)分布應(yīng)參照脊神經(jīng)的肌肉節(jié)段分布。運(yùn)動(dòng)水平之上的肌節(jié)肌力評(píng)分應(yīng)為5級(jí) 運(yùn)動(dòng)水平左、右可以不同 運(yùn)動(dòng)評(píng)分：ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組關(guān)鍵肌, MMT法肌力分05級(jí)，正常運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為100分,右側(cè) 關(guān)鍵肌 左側(cè) 5 1 C5 肱二頭?。ㄇ饧。?5 5 2 C6 橈側(cè)伸腕?。ㄉ焱蠹。?5 5 3 C7 肱三頭?。ㄉ熘饧。?5 5 4 C8 指深屈?。ㄖ兄盖讣。?5 5 5 T1 小指外展肌 5 5 6 L2 髖腰?。ㄇy肌） 5 5 7 L3 股四頭?。ㄉ煜ゼ。?5 5 8 L4 脛前?。妆成旒。?5 5 9 L5 拇長(zhǎng)伸?。ㄉ熘杭。?5 5 10 S1 腓腸?。柞徘。?5,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,2.感覺(jué)水平：脊髓損傷后，保持正常感覺(jué)功能（痛溫、觸壓及本體感覺(jué)）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)）為感覺(jué)水平 皮節(jié)分布參照脊神經(jīng)皮膚感覺(jué)節(jié)段分布。感覺(jué)水平的確定是依據(jù)對(duì)ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定的28個(gè)感覺(jué)位點(diǎn)的體格檢查來(lái)確定 感覺(jué)水平以下的皮膚感覺(jué)可減退或消失，也可有感覺(jué)異常。脊髓損傷后，左、右側(cè)感覺(jué)水平可有不同 感覺(jué)評(píng)分：正常感覺(jué)功能（痛覺(jué)、觸覺(jué)）評(píng)2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節(jié)段一側(cè)正常共4分 ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)，正常感覺(jué)功能總評(píng)分224分,感覺(jué)功能評(píng)分,二、脊髓損傷程度,1.完全性脊髓損傷： 在脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45），感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的完全喪失，稱(chēng)完全性脊髓損傷 骶部的感覺(jué)功能包括肛門(mén)皮膚粘膜交界處感覺(jué)及肛門(mén)深感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)外括約肌的自主收縮 2.不完全性脊髓損傷： 脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S45）仍有運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)功能存留，稱(chēng)不完全性脊髓損傷,三、ASIA殘損指數(shù)分級(jí),截癱患者 采用改良的Barthel評(píng)定量表 （Modified barthel index, MBI） 四肢癱患者 采用四肢癱功能指數(shù)法 （Quadeiplegic index of function, QIF） 功能獨(dú)立性測(cè)量（FIM）,四、ADL能力評(píng)定,截癱患者ADL評(píng)分（MBI）,四肢癱功能指數(shù)評(píng)分（QIF）,五、其他功能評(píng)定,軀體功能評(píng)定: 痙攣ROM評(píng)定、泌尿與性功能評(píng)定、心肺功能評(píng)定、疼痛評(píng)定等 心理評(píng)定:包括心理狀態(tài)評(píng)定、性格評(píng)定等 社會(huì)功能評(píng)定:包括就業(yè)能力評(píng)定、獨(dú)立能力評(píng)定等,SCI后疼痛幻覺(jué)痛,SCI后感覺(jué)傳入的缺失促使腦干的下行抑制系統(tǒng)（疼痛的皮質(zhì)下中樞丘腦及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）的抑制作用減弱（或喪失）及傷前大腦對(duì)痛覺(jué)記憶的神經(jīng)基質(zhì)激活，可使由軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)及交感神經(jīng)等諸傳入系統(tǒng)傳來(lái)的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元池的長(zhǎng)時(shí)的異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺(jué),從自理生活角度分析 C4為完全不能自理 C5和 C6只能部分自理 C7基本上能自理 從輪椅能否獨(dú)立的角度分析 C8以下均能獨(dú)立 從步行功能角度分析 T3T12能治療性步行 L1L2能家庭功能性步行 L3L5能社區(qū)功能性步行 完全脊髓損傷需重視脊髓功能部分保留區(qū)、神經(jīng)根逃逸,脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評(píng)定,脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系,一、脊髓損傷康復(fù)各期的康復(fù)原則,1.早期康復(fù) （1）急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后約24周之內(nèi),患者需要臥床和必要的制動(dòng) （2）急性穩(wěn)定期：傷后約4-8周左右,患者應(yīng)逐步離床乘輪椅進(jìn)入PT室或OT室進(jìn)行評(píng)價(jià)與訓(xùn)練 （3）恢復(fù)早期：損傷后2-3月，同上 2.中后期康復(fù) 損傷后3月以后，在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行 對(duì)患者加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行熟練輪椅及生活技巧的訓(xùn)練，對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練,二、脊髓損傷康復(fù)治療,1、早期康復(fù)訓(xùn)練措施： 早期康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥 在此期臨床治療與康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行。如脊髓損傷患者早期易發(fā)生肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，在治療肺部感染的同時(shí)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練十分有益,早期康復(fù)訓(xùn)練措施,急性不穩(wěn)定期（臥床期） 急性穩(wěn)定期（輪椅期） 床上ROM訓(xùn)練 ROM訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 床上肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 膀胱功能訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練 坐位平衡訓(xùn)練 膀胱功能訓(xùn)練 斜臺(tái)站立訓(xùn)練 床上體位變換訓(xùn)練 輪椅使用訓(xùn)練（C6以上電動(dòng)輪椅） 初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床輪椅、平臺(tái)） 初步生活自理訓(xùn)練 C6以下：進(jìn)食，洗漱，穿衣 C8以下：進(jìn)食，洗漱，穿衣、排便,（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練： 應(yīng)在入院后首日開(kāi)始進(jìn)行。有助于保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉和關(guān)節(jié)攣縮 Bromley認(rèn)為：從脊髓損傷急性休克期開(kāi)始，直至患者能通過(guò)自己的活動(dòng)進(jìn)行全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為止，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練每日應(yīng)進(jìn)行兩次，每個(gè)肢體從近端到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)應(yīng)在10分鐘以上。各大關(guān)節(jié)如肩、肘、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的訓(xùn)練對(duì)駕駛輪椅尤其重要 （2）肌力訓(xùn)練： 在保持脊柱穩(wěn)定的原則下，所有能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以防止急性期過(guò)程發(fā)生肌萎縮及肌力下降。在不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，胸腰椎損傷患者可應(yīng)用拉力器在床上進(jìn)行上肢肌力訓(xùn)練 在脊柱穩(wěn)定期，可進(jìn)行腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和背弓訓(xùn)練等,（3）呼吸功能訓(xùn)練： 包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓(xùn)練（頸段損傷），呼吸肌訓(xùn)練，體位排痰訓(xùn)練等。頸椎損傷可進(jìn)行胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動(dòng)，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用 （4）膀胱功能訓(xùn)練： 在急救階段，因需要輸液難以控制入量應(yīng)使用留置尿管。在停止靜脈補(bǔ)液之后，開(kāi)始清潔間歇導(dǎo)尿和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練 （5）起坐訓(xùn)練： 搖起床頭，逐漸增加角度和時(shí)間，一般隔1-2天增加10。如頭暈可再放低，注意保護(hù)，防止歪倒及起立性低血壓 起坐的順序?yàn)榭孔鲎宰策呑?。能坐?0分鐘時(shí)可坐位進(jìn)餐，也可利用吊帶練習(xí)坐起(圖5-5),（6）翻身訓(xùn)練： 向左側(cè)翻時(shí)，先將右腿放在左腿上，向左翻轉(zhuǎn)上身成半側(cè)臥位，扭轉(zhuǎn)身體呈俯臥位 患者進(jìn)行床上側(cè)方移動(dòng)時(shí)，先移頭肩向一側(cè)（如向右），兩手抱自己的腰向右移，再分別抱右腿、左腿右移。或利用慣性翻身（圖5-6）。 （7）坐位練習(xí)： 首先練習(xí)屈髖、伸膝坐位，身體需稍前屈（先由別人輔助做，后獨(dú)立完成）之后，使軀干向前、后、左、右傾斜，做坐位平衡訓(xùn)練，進(jìn)行坐位投球練習(xí)及平衡體操 為完成轉(zhuǎn)移（床輪椅便器）動(dòng)作，必須坐穩(wěn)，撐起動(dòng)作的練習(xí)（即伸膝坐位，軀干前傾，手掌貼床，伸肘使臀部離床并向后提起）很重要。一般C7以下?lián)p傷可完成，開(kāi)始時(shí)可由治療師輔助拖起臀部，以后逐漸減去輔助，還可使用雙側(cè)支撐器，以后逐漸脫離,2、中后期康復(fù)治療,（1）進(jìn)一步強(qiáng)化肌力、平衡等體能性訓(xùn)練 （2）根據(jù)康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行輪椅訓(xùn)練，使患者掌握在不同環(huán)境下的驅(qū)動(dòng)輪椅的技巧 （3）強(qiáng)化患者每30分鐘進(jìn)行一次坐位減壓的習(xí)慣，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生 （4）對(duì)有可能恢復(fù)站立或步行的患者，應(yīng)配帶相應(yīng)下肢支具進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練，包括平衡杠內(nèi)和應(yīng)用拐杖站立和步行訓(xùn)練 （5）對(duì)不能恢復(fù)步行的患者加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練及熟練輪椅技巧和日常生活技巧訓(xùn)練。,四肢癱（T1以上損傷） 截 癱（T2以下?lián)p傷） 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練 輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練 輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練 上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練 下肢支具應(yīng)用訓(xùn)練 治療性站立、步行訓(xùn)練（T2T12） （應(yīng)用KAFO及腋拐） 功能性步行訓(xùn)練（L1L4） （L1-2應(yīng)用KAFO，L3以下AFO）,中后期康復(fù)治療內(nèi)容,(1)輪椅訓(xùn)練： 包括上下輪椅及驅(qū)動(dòng)輪椅兩個(gè)方面。被動(dòng)起坐能保持15至30分鐘者，可在輔助下乘坐輪椅。C7以下?lián)p傷用撐起動(dòng)作完成向前、向后移動(dòng)來(lái)上下輪椅（圖5-9） 驅(qū)動(dòng)輪椅訓(xùn)練包括在不同路面的訓(xùn)練。應(yīng)注意訓(xùn)練患者熟練掌握閘的使用，以保證轉(zhuǎn)移動(dòng)作、駕駛輪椅進(jìn)行及上下臺(tái)階等動(dòng)作的安全性。 （2）步行訓(xùn)練： T12以上完全性脊髓損傷是否進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，目前尚有分歧。有人認(rèn)為應(yīng)重點(diǎn)訓(xùn)練輪椅的使用。但站立和步行訓(xùn)練可強(qiáng)化背闊肌為主的軀干肌，增強(qiáng)體力，對(duì)患者心理上也有鼓勵(lì)作用，因而還是一項(xiàng)重要的訓(xùn)練項(xiàng)目 對(duì)不完全性損傷，該訓(xùn)練更應(yīng)重視，很多病人可能通過(guò)訓(xùn)練借助拐、支具以至于不借助輔助器具行走,脊髓損傷治療方法的制定,不同水平脊髓損傷的患者其康復(fù)目標(biāo)不盡相同，治療方法也有所區(qū)別，下面以完全性損傷為例分述之,（一）C4完全性損傷 這類(lèi)患者除頭部能做自由活動(dòng)外，四肢和軀干均不能活動(dòng)，日常生活完全不能自理，完全需他人幫助 由于這類(lèi)患者頭、口仍有功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根口棒或做其它活動(dòng) 由于呼吸肌大部分受損，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練，可通過(guò)做深呼吸，大聲唱歌和說(shuō)話(huà)來(lái)達(dá)到這一目的 每天應(yīng)通過(guò)各種方法使患者有一定的站立時(shí)間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和有利于二便排泄，可采用斜床站立，逐漸抬高其角度，至接近90度為止 每天都應(yīng)由他人進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（四肢所有關(guān)節(jié)），以預(yù)防四肢及手足關(guān)節(jié)僵硬，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)1015次，應(yīng)為全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，每天至少一次,（二）C5完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者肩關(guān)節(jié)能活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋間肌麻痹而致呼吸功能差，軀干和下肢完全癱瘓；不能獨(dú)立翻身和坐起；自己不能穿戴輔助具；日常生活絕大部分需他人幫助 對(duì)患者的訓(xùn)練主要有：增強(qiáng)肱二頭?。ㄇ饧。┑募×?；學(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動(dòng)；有條件時(shí)可使用電動(dòng)輪椅；學(xué)會(huì)使用固定于輪椅靠背上的套索進(jìn)行前傾減壓；可把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進(jìn)食；呼吸功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練同C4,（三）C6完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱 患者能驅(qū)動(dòng)輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；學(xué)會(huì)坐位時(shí)用肘關(guān)節(jié)勾住把手給對(duì)側(cè)臀部減壓及其它減壓和調(diào)整坐姿的不同方法；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用萬(wàn)能袖帶可完成進(jìn)食、梳洗、寫(xiě)字、打字、打電話(huà)等，此類(lèi)患者能達(dá)到小部分生活自理，需中等量幫助 對(duì)患者的訓(xùn)練：增強(qiáng)肱二頭肌（屈肘）和橈側(cè)伸腕?。ㄉ焱螅┑募×Γ或?qū)動(dòng)輪椅的訓(xùn)練；單側(cè)交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對(duì)側(cè)減壓），每半小時(shí)進(jìn)行一次，每次15秒；利用床腳的繩梯從床上坐起；站立、呼吸、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練同C4,（四）C7完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差 這類(lèi)患者一般情況下在輪椅上基本能完全獨(dú)立；平地上能獨(dú)立操作輪椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移動(dòng)；能自己進(jìn)食、穿、脫衣服和做個(gè)人衛(wèi)生（自我導(dǎo)尿）；能獨(dú)立進(jìn)行各種轉(zhuǎn)移，此類(lèi)患者能達(dá)到大部分生活自理，需少量幫助 對(duì)患者的訓(xùn)練：上肢殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練；坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進(jìn)行減壓，半小時(shí)一次，每次15秒；用滑板進(jìn)行轉(zhuǎn)移；關(guān)節(jié)活動(dòng)、呼吸、站立訓(xùn)練同C4,（五）C8T2完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者上肢功能完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓，呼吸功能較差 此類(lèi)患者能獨(dú)立完成床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)輪椅、上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨(dú)立處理大小便，檢查易損傷部位皮膚，能獨(dú)立使用通訊工具、寫(xiě)字、更衣、能進(jìn)行輕的家務(wù)勞動(dòng)，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長(zhǎng)下肢支具在平行棒內(nèi)站立 對(duì)患者的訓(xùn)練：加強(qiáng)上肢肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練，可通過(guò)使用啞鈴、拉力器等各種器材來(lái)達(dá)到這一目的；坐位注意練習(xí)撐起減壓動(dòng)作；盡力進(jìn)行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要；由于上肢功能完好，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練,（六）T3-T12完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者上肢完全正常，肋間肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓 此類(lèi)患者生活完全能自理，能獨(dú)立使用標(biāo)準(zhǔn)輪椅和完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，能進(jìn)行一般的家務(wù)勞動(dòng)，可從事坐位的工作。利用長(zhǎng)下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無(wú)實(shí)用價(jià)值，但給患者能獨(dú)立行走的感覺(jué)，使患者產(chǎn)生強(qiáng)大的心理支持。下肢負(fù)重可減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。下肢活動(dòng)可改善血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)二便排泄，減少對(duì)他人的依賴(lài)，因此應(yīng)大力開(kāi)展這項(xiàng)訓(xùn)練 此類(lèi)患者除C8T2患者所做的訓(xùn)練之外，應(yīng)主要進(jìn)行站立和治療性步行，其中包括使用長(zhǎng)下肢支具、助行器、雙腋拐，先在雙杠內(nèi)練習(xí)站立平衡和行走，然后在杠外練習(xí)行走，T6T8練習(xí)邁至步，T9T12練習(xí)邁越步,（七）L1L2完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸功能完全正常，下肢大部分肌肉癱瘓，他們能進(jìn)行T3T12患者的一切活動(dòng)，能用長(zhǎng)下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中進(jìn)行功能性步行，即能在家中用長(zhǎng)或短下肢支具行走（距離短，速度慢），能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶(hù)外長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)或?yàn)榱斯?jié)省體力和方便仍使用輪椅 對(duì)患者的訓(xùn)練：患者練習(xí)用四點(diǎn)步態(tài)行走，這是一種很穩(wěn)定的步態(tài)；練習(xí)從輪椅上獨(dú)自站起；上下樓梯；身體條件優(yōu)越者應(yīng)練習(xí)安全的跌倒和重新爬起，這對(duì)借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒時(shí)易于損傷和倒地后不能自主爬起；其他訓(xùn)練同T3T12損傷的患者,（八）L3及以下完全性脊髓損傷 這類(lèi)患者上肢和軀干完全正常，雙下肢有部分肌肉癱瘓，用手杖和穿高幫鞋即可達(dá)到實(shí)用步行的能力，L5以下?lián)p傷不用任何輔助用品亦可達(dá)到實(shí)用步行的目的 對(duì)患者的訓(xùn)練：因這類(lèi)患者殘疾程度相對(duì)較輕，康復(fù)訓(xùn)練主要以雙下肢殘存肌力訓(xùn)練為主，可利用沙袋、器械等各種方法來(lái)提高肌力；用雙拐練習(xí)四點(diǎn)步態(tài)；用手杖練習(xí)行走；早期的訓(xùn)練方法同L1損傷的患者,脊髓損傷的其他康復(fù),一、矯形器和輔具的使用 二、心理康復(fù) 三、中醫(yī)康復(fù) 四、文體娛樂(lè) 五、康復(fù)護(hù)理,脊髓損傷患者的終生健康管理,一、呼吸功能障礙 二、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 三、壓瘡 四、深靜脈血栓、肺栓塞 五、自主神經(jīng)反射亢進(jìn) 六、疼痛及異位骨化等,終生健康管理并發(fā)癥治療,脊髓損傷患者的死亡可分早期和晚期兩類(lèi) 早期死亡發(fā)生于傷后12周內(nèi)，多見(jiàn)于頸髓損傷，死亡原因?yàn)槌掷m(xù)高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡則發(fā)生于數(shù)月或數(shù)年之后，多由壓瘡、尿路感染、呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡 早期和晚期死亡并無(wú)一定界限，絕大多數(shù)脊髓損傷患者死亡于并發(fā)癥。但如能給以防治，又能給以良好的康復(fù)治療，則患者非但可以長(zhǎng)期存活，并能坐、立、行，甚至參加工作，可見(jiàn)防治并發(fā)癥的重要性,1排尿障礙（神經(jīng)源性膀胱）及其治療 1）持續(xù)引流與膀胱鍛煉 患者早期膀胱逼尿肌無(wú)力，尿液為內(nèi)括約肌所阻不得排出，治療以留置導(dǎo)尿管引流為好，最初任其開(kāi)放使膀胱保持空虛狀態(tài)以利逼尿肌功能的恢復(fù)。12周后夾管，每四小時(shí)開(kāi)放一次，夜間患者入睡后應(yīng)保持開(kāi)放。在導(dǎo)尿管開(kāi)放期間，訓(xùn)練患者用雙手按摩膀胱，盡量壓出尿液 2）預(yù)防泌尿道感染和結(jié)石 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿易發(fā)生膀胱攣縮和尿路感染及結(jié)石 拍高床頭多飲水沖洗膀胱 清潔尿道口 更換導(dǎo)尿管,3）藥物療法 尿潴留 刺激副交感神經(jīng)使逼尿肌力量增強(qiáng)、內(nèi)括約肌開(kāi)放，以恢復(fù)排尿機(jī)能；抑制交感神經(jīng)使內(nèi)括約肌不處于緊張狀態(tài)以利排尿?？捎媚I上腺能受體抑制劑，用抑制尿道和括約肌痙攣藥物 尿失禁 膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類(lèi)藥物等。膀胱內(nèi)括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloestrodiol配伍應(yīng)用。膀胱內(nèi)括約肌松弛：應(yīng)用西藥效果不佳，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯,4）手術(shù)療法 經(jīng)尿道內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù) 下運(yùn)動(dòng)元性膀胱排尿障礙，于傷后6個(gè)月仍不能自行排尿者；上運(yùn)動(dòng)元性排尿障礙，膀胱內(nèi)括約肌張力增高，排尿阻力增大，長(zhǎng)期不得緩解者 尿道外括約肌切開(kāi)術(shù) 造影證實(shí)排尿障礙的主要阻力來(lái)自尿道外括約肌者 回腸代膀胱術(shù) 發(fā)生膀胱攣縮者，可行回腸代膀胱術(shù)，以擴(kuò)大膀肌容量，根除膀胱感染，減少排尿次數(shù) 尿轉(zhuǎn)流術(shù) 可做恥骨上膀胱造瘺術(shù)；患者一般情況不佳，尿路有梗阻合并腎盂積水、腎盂積膿、腎功能衰竭者可做腎造瘺術(shù) 膀胱攣縮因某種原因不能做回腸代膀胱手術(shù)者，可行輸尿管造瘺術(shù),2體溫異常及其治療 1）高熱 高熱須與感染鑒別。由于交感神經(jīng)已經(jīng)麻痹，藥物降溫已屬無(wú)用。以物理降溫為主，采用酒精擦浴或在頸部、腋下、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋,空調(diào)控制室溫在2022之間 2）低溫與心力衰竭 存在于頸髓橫斷患者，由于全身交感神經(jīng)麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮，大量體溫散發(fā)體外，體溫下降可達(dá)32。此時(shí)患者神情淡漠，必率減慢，每分鐘只有50余次。若體溫繼續(xù)下降至30或以下，則將發(fā)生心律紊亂，而死于心力衰竭 治療以人工復(fù)溫為主，升高室溫、熱水袋法（40）、電熱毯法、將輸入的血液和液體預(yù)先加熱法等。溫度不宜升得過(guò)急過(guò)高，要徐徐升溫至34后依靠衣被保暖升溫至36，以不超過(guò)37為宜,3.壓瘡及其治療 壓瘡嚴(yán)重者可深達(dá)骨部，引起骨髓炎，面積較大、壞死較深的壓瘡，可使患者丟失大量蛋白質(zhì)，造成營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，還可繼發(fā)感染引起高熱，食欲不振、毒血癥，甚至發(fā)生敗血癥，導(dǎo)致患者死亡 （1）壓瘡的預(yù)防 翻身 日夜堅(jiān)持2小時(shí)一次按摩 涂擦50%酒精或其他復(fù)方擦劑。邊涂擦邊按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán)，最后涂以滑石粉或六一散防污染 （2）壓瘡的治療 解除壓迫 床褥要柔軟、使用充氣褥瘡墊、勤于翻身改善全身狀況,（3）局部傷口 一度壓瘡 增加患者翻身次數(shù)，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做輕手法按摩 二度壓瘡 水皰未破者，用空針將水抽吸干凈。水皰破潰已形成創(chuàng)面者于局部涂以1%龍膽紫或10%20%紅汞酊，每天以紅外線(xiàn)照射 三度壓瘡 用外科手術(shù)方法剪除環(huán)死組織，局部換藥以除去殘留的壞死組織，待肉芽生長(zhǎng)健康時(shí)，可行植皮木 四度壓瘡 引流不暢者，需要切開(kāi)傷口擴(kuò)大引流，并要盡量切除壞死組織包括有骨髓炎的骨質(zhì)。肉芽已經(jīng)老化、創(chuàng)緣已有瘢痕形成、創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合者，應(yīng)該將傷口做放射狀切開(kāi)，以利新鮮肉芽生長(zhǎng)。創(chuàng)面清潔但范圍較大者，可做局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),4.呼吸衰竭及肺部感染的防治 （1）堅(jiān)持每2小時(shí)為患者翻身一次 （2）口服化痰藥 （3）抗生素及-糜蛋白酶混合后霧化吸入 （4）鼓勵(lì)患者咳嗽?？蓧鹤∑涓共恳詭椭人?（5）囑患者經(jīng)常作深呼吸運(yùn)動(dòng) （6）切開(kāi)氣管 截癱平面在第四至第五頸椎以上者，呼吸微弱，氣體交換量小，肺活量小于500ml者，可做預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù) 截癱平面較低，在觀察過(guò)程中患者呼吸變得困難，且有進(jìn)行性加重，肺活量下降至1000ml以下者，應(yīng)盡早做氣管切開(kāi)術(shù),5.排便障礙及其治療 （1）排便障礙 肛門(mén)外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失，腸蠕動(dòng)減慢，直腸平滑肌松弛，致糞便潴留而便秘。由于毒索被吸收，患者可有腹脹、食欲不振、消化功能減退等癥狀。截癱患者以便秘最為常見(jiàn)，便秘時(shí)，若有腹瀉，則表現(xiàn)為大便失禁。 （2）便秘的治療 飲食和藥物療法 食譜中多含水、蔬菜和水果等，可口服緩瀉劑及大便軟化劑。鎮(zhèn)痛藥和堿性藥物會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)，應(yīng)盡量避免使用。灌腸 可用肥皂水或生理鹽水灌腸。針灸或刺激扳機(jī)點(diǎn) 如錘擊尾骶部。手掏法 用戴手套的手指伸入肛門(mén)掏出訓(xùn)練排便反射對(duì)損傷已2、3個(gè)月的晚期截癱患者應(yīng)該每天讓患者坐立，增加腹壓，定時(shí)給以適當(dāng)刺激，如按壓肛門(mén)部及下腹部，以訓(xùn)練其排便反射,6.痙攣及其治療 痙攣是由損傷脊髓的遠(yuǎn)端失去中樞指揮而前角細(xì)腦與肌肉之間卻保持完整的聯(lián)系所致，損傷平面以下反射弧高度興奮，脊髓基本反射（包括牽張反射、屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排便反射、陰莖勃起反射）亢進(jìn)。 脊髓損傷患者經(jīng)過(guò)休克期，于傷后12個(gè)月逐漸出現(xiàn)痙攣，而于傷后34個(gè)月達(dá)到中等程度的痙攣，嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)常提示損傷平面以下軀體存在病損，如尿路感染、結(jié)石、肛周膿腫、肛裂、壓瘡等 （1）預(yù)防措施 注意脊髓損傷早期癱瘓肢體的位置，促進(jìn)軀體伸張反射，避免屈曲性痙攣 如頸段、上胸段脊髓損傷采取俯臥位，肢體被動(dòng)活動(dòng)和訓(xùn)練恢復(fù)直立位，有利于促進(jìn)伸張反射。幫助患者進(jìn)行騎車(chē)動(dòng)作鍛煉可明顯減輕痙攣狀態(tài),（2）痙攣的治療 藥物治療 脊舒、妙納 功能性電刺激 應(yīng)用于痙攣肌肉的拮抗肌，每日一次 閉孔神經(jīng)切除術(shù)及內(nèi)收肌切斷術(shù) 可緩解嚴(yán)重的內(nèi)收肌痙攣 前根切除術(shù) 適用于第十胸脊神經(jīng)至第一骶脊神經(jīng)支配范圍內(nèi)的痙攣 脊髓前聯(lián)合切斷術(shù) 限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范圍，并注意保留圓錐及其重要反射功能,7.深靜脈血栓及肺栓塞血流緩慢導(dǎo)致 華法林或肝素抗凝治療、溶栓治療 8.自主反射亢進(jìn)多發(fā)生T6損傷以上 保持大小便通暢，避免刺激,9.康復(fù)治療 （1）物理治療 按摩 按摩時(shí)手法要輕，由遠(yuǎn)及近地對(duì)四肢各部位進(jìn)行按摩，目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流 順胃腸蠕動(dòng)方向用手掌按摩、揉擦及深壓，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)助消化；順結(jié)腸蠕動(dòng)方向按摩促排便；順恥骨上按摩促排尿 對(duì)下肢的按摩，由足趾開(kāi)始，依次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作，其次為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展及舉高，并使其一側(cè)足跟置于對(duì)側(cè)膝部，然后沿小腿下滑直達(dá)踝部 對(duì)上肢的按摩，應(yīng)被動(dòng)屈伸手指、握拳，并協(xié)助做腕、肘、肩諸關(guān)節(jié)的活動(dòng) 對(duì)痙攣性肢體做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，要有耐心、要緩慢地進(jìn)行，切忌粗暴，以免發(fā)生軟組織損傷，導(dǎo)致出血及日后的異位生骨,電療 對(duì)弛緩性癱瘓患者，電療可防止肌肉萎縮及纖維變性，并能改善肌肉營(yíng)養(yǎng)狀況和使肌肉保持功能狀態(tài)。因電療對(duì)痙攣性癱瘓患者無(wú)效，所以不宜采用 水療 熱水浴有助于肌腱、肌肉、韌帶的伸展，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，減少痙攣，使組織變得柔軟 （2）功能鍛煉 在骨折愈合后，視病情的許可，在床架、支架、拐杖等器械的輔助下，加強(qiáng)鍛煉，使患者可以起坐、站立，甚至步行,（3）功能性電刺激 又稱(chēng)人工脊髓 原理為通過(guò)適當(dāng)劑量的電刺激使肌肉或肢體重現(xiàn)功能活動(dòng) 刺激可直接作用于肌肉，亦可作用于神經(jīng)。電刺激可增強(qiáng)肌肉的有氧代謝，釋放更多的活性酶：亦可增加肌肉的橫切面積和提高肌原纖維所占的百分比，從而增強(qiáng)肌力；還可增快肌肉的收縮速度和增強(qiáng)肌內(nèi)的耐力 此外，尚可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉之間開(kāi)放更多的通道而加強(qiáng)其控制運(yùn)動(dòng)的能力,刺激股四頭肌 留負(fù)極于大腿前面上中交界處，誘導(dǎo)期可見(jiàn)股四頭肌間斷性收縮，而于強(qiáng)化期及站立期則明顯