內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)--上集.ppt

2007級(jí)臨床、影像本科,內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí),南方醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)系 方國(guó)存,內(nèi)科學(xué)的授課與重點(diǎn)比例,重點(diǎn),講授課程,內(nèi)科學(xué),掌握疾病的重點(diǎn)內(nèi)容,呼吸系統(tǒng)疾病,復(fù)習(xí)要點(diǎn) 上呼吸道定義 病因：病毒、細(xì)菌 臨床表現(xiàn)：感冒等5種類型各自的表現(xiàn) 鑒別診斷：感冒流感等 治療：對(duì)癥為主 預(yù)防：,1.急性上感,呼吸,2.急性氣管-支氣管炎,病因：微生物、理化、過(guò)敏 臨床表現(xiàn)：咳、痰等 鑒別診斷：感冒、流感等 治療：對(duì)癥、抗菌 預(yù)防：,呼吸,3.肺炎鏈球菌肺炎,病因：肺炎鏈球菌 病理：4期 臨床表現(xiàn)：急驟、高熱、鐵銹痰等癥狀 高熱、肺實(shí)變、重癥體征等 輔助檢查：血白細(xì)胞、病原體、X線 治療：抗菌首選青霉素G,呼吸,4.葡萄球菌肺炎,病因：葡萄球菌 病理：吸入性、經(jīng)皮感染的肺炎特點(diǎn) 表現(xiàn)：高熱、膿痰、毒血癥狀等 肺實(shí)變、肺外病灶等 輔檢：血白細(xì)胞、病原體、X線 治療：抗菌首選先鋒、頭孢等,呼吸,5.肺膿腫,病因：厭氧菌、需氧菌，吸入、繼發(fā)、血源性 病理：感染物阻塞細(xì)支氣管、小血管 肺化膿性炎癥、壞死肺膿腫等 臨床表現(xiàn)：高熱、膿痰、中毒癥狀等 體溫高、肺實(shí)變、空甕音等 輔助檢查：血白細(xì)胞、核左移、病原體 X線大片濃密模糊影、透亮區(qū)等 內(nèi)鏡檢查、治療 鑒別診斷：細(xì)菌肺炎、空洞肺結(jié)核、肺癌等 治療：抗菌首選青霉素，還有林可、克林、甲硝唑等 引流- 手術(shù)- 預(yù)防,呼吸,6.支氣管擴(kuò)張,病因：支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞 病理：分型柱狀、囊狀、不規(guī)則 臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺感染 下胸部、背部固定而持久的局限性濕啰音等 輔助檢查： HRCT可直接顯像 診斷：反復(fù)膿痰、反復(fù)咯血、 HRCT圖像 鑒別診斷：慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺囊腫等 治療：控制感染根據(jù)格蘭氏染色、痰培養(yǎng)選擇抗生素 清除氣道、體位引流- 手術(shù)-局限性/大出血而內(nèi)科治療無(wú)效,呼吸,7.肺結(jié)核-,流行病學(xué) 病因：結(jié)核分支桿菌（類型及生物特性） 病理：基本病理改變炎癥滲出、增生、干酪樣壞死 病理過(guò)程特點(diǎn)破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行 臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、全身中毒癥狀 滲出/干酪樣壞死肺實(shí)變征 空洞聞支氣管呼吸音 肺纖維條索形成氣管移位等 胸腔積液-氣管移位、叩濁音、呼吸音消 失等,呼吸,7.肺結(jié)核-,診斷： 臨床表現(xiàn) X線檢查 發(fā)現(xiàn)早期、微小病變 確定范圍、部位、形態(tài)、密度、 與周圍關(guān)系 判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)、有無(wú)空洞等,呼吸,7.肺結(jié)核-,痰結(jié)核分支桿菌檢查 留痰方法早晨、夜間、即時(shí)痰 痰涂片抗酸桿菌 痰培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn),呼吸,結(jié)核菌素試驗(yàn)與卡介苗的關(guān)系 觀察方法時(shí)間（48-72h） 特異反應(yīng)（硬結(jié)）平均直徑- 4mm為陰性 5-9mm為弱陽(yáng)性 10-19mm為陽(yáng)性 20mm/出現(xiàn)水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性,7.肺結(jié)核-,呼吸,7.肺結(jié)核-,診斷程序： 篩選、是否有、有無(wú)活動(dòng)、是否排菌 分類及要點(diǎn)： 原發(fā)性啞鈴狀陰影 血行擴(kuò)散-急、亞、慢性 繼發(fā)型浸潤(rùn)、空洞、結(jié)核球、干酪肺 炎、纖維空洞 結(jié)核性胸膜炎 其他結(jié)核 陰性肺結(jié)核：定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)中的取舍,呼吸,7.肺結(jié)核-,鑒別診斷 治療： 化學(xué)治則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 常用藥物：聯(lián)合用藥中的主要藥物 對(duì)A群結(jié)核菌INH、SM、RFP、EMB 對(duì)B群結(jié)核菌PZA、RFP、INH 對(duì)C群結(jié)核菌RFP、INH,呼吸,7.肺結(jié)核-,統(tǒng)一化學(xué)治療方案 初治涂陽(yáng)：每日-2HRZE/4HR 間隙-2H3R3Z3/4H3R3（每周3次） 復(fù)治涂陽(yáng)：每日- 2HRZSE/4-6HRE 間隙- 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰：每日- 2HRZ/4HR 間隙-2H3R3Z3/4H3R3,呼吸,7.肺結(jié)核-,預(yù)防原則 治愈病人 接種卡介苗 高危人群預(yù)防用藥 個(gè)人預(yù)防,呼吸,8.慢性支氣管炎-,定義：見(jiàn)P60 病因：有害氣體、感染等 病理：支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死等 臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘，肺部可有干濕 啰音等 X線：肺紋理增粗、紊亂等 診斷和鑒別診斷,呼吸,治療： 急性加重期控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、平喘 緩解期戒煙、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒等,8.慢性支氣管炎-,呼吸,9.COPD-,定義：氣流受限不完全可逆 病因：吸煙等 病理：慢支炎、肺氣腫 病生：氣道阻力，氣流受限不完全可逆 肺組織彈性，殘氣量 彌撒面積，換氣功能 通氣、換氣功能，O2、CO2 ,呼吸,9.COPD-,臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘，肺氣腫征等 輔助檢查： 肺功-FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值 血?dú)猓?X線慢支、肺氣腫,呼吸,9.COPD-,嚴(yán)重程度分級(jí)： 分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) （FEV1/FVC 80%癥狀） 級(jí) 輕 FEV180%預(yù)計(jì)值 級(jí) 中 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 級(jí) 重 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 級(jí) 極重 FEV130%/50%預(yù)計(jì)值、呼衰,見(jiàn)P66,呼吸,9.COPD-,鑒別診斷： 哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核等 并發(fā)癥：呼衰、氣胸、肺心病 治療： 穩(wěn)定期長(zhǎng)期家庭吸氧等 急性加重期抗感染、低量吸氧、對(duì)癥 預(yù)防：禁煙、加強(qiáng)鍛煉等,呼吸,10.慢性肺心病-,定義：慢性肺胸病肺結(jié)構(gòu)、功能異常 肺動(dòng)脈高壓右心肥厚等 病因：支氣管、肺病等 機(jī)制病理：肺動(dòng)脈高壓形成， 心臟病變和心衰 缺氧和高碳酸血癥的影響,呼吸,10.肺心病-,臨床表現(xiàn)： 肺心功能代償期 癥狀：咳、痰、喘 體征：肺氣腫及右心肥厚 肺心功能失代償期 癥狀：呼衰、右心衰 體征：明顯發(fā)紺、神經(jīng)體征、右心衰征,呼吸,10.肺心病-,輔助檢查： X線：原病征肺A高壓征右心室增大 心電圖：右心室肥大 診斷與鑒別： 治療： 急重期控制感染、氧療、控制心衰等 緩解期目的是增強(qiáng)免疫功能、去除誘因等 并發(fā)癥：肺性腦病等,呼吸,11.哮喘-,病因和發(fā)病機(jī)制：不太清楚，過(guò)敏體質(zhì) 病理：肺及支氣管的變化 臨床表現(xiàn)： 癥狀-發(fā)作性有哮鳴音的呼氣性呼吸 困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽等 體征廣泛哮鳴音等,呼吸,11.哮喘- ,輔助檢查 1.呼吸功能檢查 通氣功能檢測(cè)（FEV1、FEV1/FVC%） 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）陽(yáng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）陽(yáng)性 晝夜呼氣峰流速（PEF）20%,呼吸,11.哮喘- ,2.胸部X線：發(fā)作時(shí)呈過(guò)度通氣狀態(tài)等 3.特異性變應(yīng)原檢測(cè) 體外：IgE 體內(nèi)：皮試、吸入過(guò)敏原測(cè)試陽(yáng)性 4.痰：嗜酸性粒細(xì)胞較多,呼吸,11.哮喘- ,診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型病例，不典型病例 分期與分級(jí)： 分期急性期、非急性期 分級(jí)輕、中、重、危重,呼吸,11.哮喘- ,鑒別診斷：左心衰的喘息樣呼吸困難等 并發(fā)癥 治療： 1.脫離變應(yīng)原 2.藥物治療： 緩解哮喘發(fā)作的藥物： 2激動(dòng)劑-沙丁胺醇等 抗膽堿藥異丙托溴胺 茶堿類氨茶堿 控制預(yù)防發(fā)作糖皮質(zhì)激素、LT（白三烯）調(diào)節(jié)劑,呼吸,11.哮喘- ,3.急性發(fā)作期的治療： 目的緩解氣道阻塞、糾正缺氧、 恢復(fù) 肺功能、預(yù)防惡化、防止并發(fā)癥 方法按輕中重選擇或聯(lián)合用藥 4.非急性發(fā)作期的治療：按第1-5步方法 5.免疫療法：特異（脫敏）、非特異（疫苗） 哮喘的教育管理,呼吸,12.肺血栓栓塞癥-,定義：肺栓塞（PE）、 肺血栓栓塞癥（PTE） 肺梗死（PI） 深靜脈血栓形成（DVT） 危險(xiǎn)因素：DVT、PTEVTE 病理與病生：栓塞，肺血流，多重供 氧，肺梗死，慢性，肺心病,呼吸,12.肺血栓栓塞癥-,臨床表現(xiàn)： 常見(jiàn)癥狀呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安、咯血、咳嗽、心悸等 體征呼吸急促、發(fā)紺、肺有哮鳴音和細(xì)濕啰音、心率快、血壓下降、DVT表現(xiàn)等,呼吸,12.肺血栓栓塞癥-,診斷：疑診、確診、求因 臨床分型： 急性PTE大面積、非大面積 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 鑒別診斷：冠心病、肺炎等 治療：一般處理、溶栓、抗凝、手術(shù)等 預(yù)防,呼吸,13.間質(zhì)性肺疾病,定義：是一組累及肺間質(zhì)、肺泡、細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。 發(fā)病機(jī)制：肺間質(zhì)、肺泡、細(xì)支氣管炎，最終導(dǎo)致肺纖維化。 分類： 診斷：病史職業(yè)接觸史等 X線雙肺彌漫性陰影 治療,呼吸,14.胸腔積液,病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)：癥狀、體征 輔助檢查： 胸水檢查漏、滲液的區(qū)別病原體、細(xì)胞學(xué)等 檢查 影像學(xué)等檢查 診斷與鑒別診斷 治療：原發(fā)病的治療， 放水治療 （首700ml，后1000ml）,呼吸,15.肺癌,定義：支氣管黏膜/腺體的惡性腫瘤 病因與機(jī)制：可能與吸煙等因素有關(guān) 病理與分類： 按解剖分：中央型、周圍型 按組織分：非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞癌 臨床表現(xiàn)：肺、肺外胸內(nèi)、胸外轉(zhuǎn)移、 胸外表現(xiàn),呼吸,15.肺癌,輔助檢查： 影像：中央、周圍肺癌X線、CT特征 病理/細(xì)胞檢查：穿刺、內(nèi)鏡、開(kāi)胸 診斷：病理/細(xì)胞檢查 鑒別診斷：肺結(jié)核等 治療：SCLC化療/化放療 NSCLC手術(shù)/放療,呼吸,16.呼吸衰竭-,定義及診斷的血?dú)庵笜?biāo)（P141） 病因 分類： 按動(dòng)脈血?dú)夥治龇郑盒汀⑿?按發(fā)病時(shí)間分：急性、慢性 按發(fā)病機(jī)制分：通氣性、換氣性,呼吸,16.呼吸衰竭-,發(fā)病機(jī)制和病生 O2、CO2的發(fā)生機(jī)制6種情況 O2、CO2對(duì)機(jī)體的影響 （P142）,呼吸,16.呼吸衰竭急性,病因：可致通氣/換氣障礙/抑制呼吸中樞 的疾病 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng) 癥狀、循環(huán)等系統(tǒng)表現(xiàn) 診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定呼吸衰竭類型 及酸堿失衡的類型 治療：通暢呼吸道、合理氧療、機(jī)械通氣 興奮呼吸、治療病因、積極支持,呼吸,16.呼吸衰竭慢性,病因：多因支氣管-肺疾病 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、精神神經(jīng)癥狀、 循環(huán)等系統(tǒng)表現(xiàn) 診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定呼吸衰竭類型 及酸堿失衡的類型 治療：低度吸氧、機(jī)械通氣、防抗感染 興奮呼吸、糾正酸堿,呼吸,循環(huán)系統(tǒng)疾病,1.心力衰竭-,定義 病因： 基本病因心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重 誘因感染、心律失常、血容量增加等 病生 分類：左、右、全，急、慢，收、舒 心衰分期：A、B、C、D期 心衰分級(jí)：、級(jí) 6分鐘步行試驗(yàn),循環(huán),6分鐘,150、-425、-550m,1.心力衰竭慢性心衰,臨床表現(xiàn)： 慢左衰呼吸困難、咳嗽咳痰咯血等 肺有濕啰音、心大、肺2亢進(jìn) 舒張期奔馬律 慢右衰消化道癥狀、呼吸困難 水腫、頸V怒張、肝大、右心大 全心衰,循環(huán),1.心力衰竭-慢性心衰,診斷：根據(jù)典型癥狀和體征 鑒別診斷：與支氣管哮喘、肝腎水腫等 治療： 原則緩解癥狀、治療病因、調(diào)節(jié)代 償、減負(fù)效應(yīng)、阻止重塑、降低死亡,循環(huán),1.心力衰竭慢性心衰,治療措施 病因治療 一般治療休息、控鈉 藥物治療 利尿劑氯噻嗪、袢利尿劑、保鉀利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，A期用）-卡托普利等 血管緊張素受體阻滯劑（ARB）-坎地沙坦等 正性肌力藥洋地黃類（地高辛等） 受體阻滯劑卡維地洛等 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯等 血管擴(kuò)張劑硝普鈉等,循環(huán),1.心力衰竭-慢性心衰,分期用藥原則 按心衰分期- A期：積極治療高危因素 B期：治A ACEI / 受體阻滯劑 C期及D期：按NYHA分級(jí)治療 按心功能NYHA分級(jí)治療- 級(jí)：控制危險(xiǎn)因素， ACEI 級(jí)： ACEI，利尿劑，受體阻滯劑，可/不用地高辛 級(jí)： 級(jí)方法地高辛 級(jí)： ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑等,循環(huán),1.心力衰竭-慢性心衰,其他： 舒張性心力衰竭： 了解定義、治療原則 頑固性心力衰竭： 了解定義、治療原則,循環(huán),1.心力衰竭-急性心衰,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)：急性肺水腫表現(xiàn) Killip分級(jí) 級(jí)：無(wú)AHF 級(jí)：有AHF，中下肺濕啰音、奔馬律、X線肺 淤血 級(jí)：嚴(yán)重AHF、嚴(yán)重肺水腫、滿肺濕啰音 級(jí)：心源性休克,循環(huán),1.心力衰竭-急性心衰,診斷與鑒別診斷 治療： 一般方法-減少回心血量的措施 吸氧-高流量 藥物快速利尿、擴(kuò)張血管、正性肌 力、洋地黃,循環(huán),竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩 房性心律失常：房早、房速、房撲、房顫 室心律失常：室早、室速、室撲、室顫 傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯第一、二、三度 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支、左束支 注意：典型表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、治療原則,循環(huán),2.心律失常-,定義 臨床表現(xiàn)：判斷方法 初級(jí)心肺復(fù)蘇：,循環(huán),3.心臟驟停與心臟性猝死-,按壓與通氣比例為30：2,3-5cm,胸骨下半部， 兩乳頭中間,高級(jí)心肺復(fù)蘇 通氣供氧：目的、方法、氧濃度、潮氣量 電除顫等 藥物治療：腎上腺素等 復(fù)蘇后的處理： 兩維循環(huán)、呼吸 兩防缺氧和腦水腫、腎衰,循環(huán),3.心臟驟停與心臟性猝死-,定義：140/90mmHg 分類：1、2、3級(jí) 病因與機(jī)制：可能 病理：血管內(nèi)皮功能障礙是最早、最重 要的血管損害 心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變,循環(huán),3.高血壓-,臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 惡性或急進(jìn)型高血壓 頑固性高血壓 并發(fā)癥：危象、腦病、腦血管病 心衰、慢性腎衰、主動(dòng)脈夾層 輔助檢查：常規(guī)、特殊,循環(huán),3.高血壓-,診斷：血壓測(cè)量值 鑒別診斷：原發(fā)與繼發(fā)（6種） 預(yù)后： 危險(xiǎn)分層P257 表3-6-2 心血管危險(xiǎn)因素年齡、吸煙、膽固醇等 用于分層的靶器官損害左心室肥厚等 用于分層的并發(fā)癥心絞痛等,循環(huán),3.高血壓-,治療 目的：減少患者心、腦血管病的發(fā)生率 和死亡率。 原則：改善生活行為、 確定降壓治療對(duì)象、 控制好目標(biāo)值、 控制心血管危險(xiǎn)因素,循環(huán),3.高血壓-,降壓藥物治療： 五類藥物：受體阻滯劑、鈣通道阻滯 劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊 張素受體阻滯劑 掌握藥物特性：降壓機(jī)制、效果、適應(yīng) 證、禁忌證（P259-260） 用藥方案：無(wú)并發(fā)癥者可單獨(dú)/聯(lián)合用 噻嗪類利尿劑、 受體阻滯劑、CCB、ACEI 和ARB，小劑量開(kāi)始，逐步增量。,循環(huán),3.高血壓-,3.高血壓-,有并發(fā)癥的降壓治療： 并發(fā)癥病名：腦血管病 降壓目的：防止再發(fā)生腦卒中 降壓要求：緩慢、平穩(wěn)、盡量不減少腦血流量、小劑量開(kāi)始 藥物選擇：ARB、CCB（長(zhǎng)效）、ACEI、受體阻滯劑,循環(huán),3.高血壓-,并發(fā)癥病名：冠心病 降壓目的：對(duì)梗死者預(yù)防心室重構(gòu) 降壓要求：長(zhǎng)效、減少血壓波動(dòng)、控制 24h血壓（尤其清晨） 藥物選擇： 穩(wěn)定型心絞痛-受體阻滯劑、ACEI、CCB （長(zhǎng)效） 心肌梗死 ACEI、 受體阻滯劑,循環(huán),3.高血壓-,并發(fā)癥病名：心力衰竭 降壓目的：降低后負(fù)荷預(yù)防心衰 降壓要求：小劑量開(kāi)始 藥物選擇： 無(wú)癥狀心衰- ACEI 、受體阻滯劑 有癥狀心衰利尿劑、ACEI、 受體 阻滯劑聯(lián)合,循環(huán),3.高血壓-,并發(fā)癥病名：慢性腎衰竭 降壓目的：延緩腎功能惡化，預(yù)防心腦并發(fā)癥 降壓要求：常需要3種以上藥物聯(lián)合，注意腎功變化 藥物選擇： ACEI、ARB等,循環(huán),3.高血壓-,并發(fā)癥病名：糖尿病 降壓目的：減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改善血糖控制 降壓要求：在改善生活行為基礎(chǔ)上，需要2種以上降壓藥聯(lián)合，從小劑量開(kāi)始 藥物選擇： ACEI 、ARB、CCB（長(zhǎng)效） 并發(fā)癥病名：頑固性高血壓,循環(huán),3.高血壓-,高血壓急癥 定義：短期（數(shù)小時(shí)/數(shù)天），血壓 200/130，伴重要器官嚴(yán)重功能障礙 或不可逆損害 治療原則：迅速降壓、降壓適度、合理用藥,循環(huán),4.動(dòng)脈粥樣硬化-,定義：，共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變 硬、失去彈性、管腔狹窄 病因：危險(xiǎn)因素血脂異常等 病理：相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和 纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變 分期和分類：無(wú)癥狀期/亞臨床期、缺血 期、壞死期、纖維化期,循環(huán),4.動(dòng)脈粥樣硬化-,臨床表現(xiàn)：主動(dòng)脈粥樣硬化等各自表現(xiàn) 防治： 一般措施 藥物治療 調(diào)整血脂、抗血小板、溶栓和抗凝 介入/手術(shù)治療,循環(huán),5.冠心病心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛 定義：是在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上， 心肌負(fù)荷增加，引起心肌急劇 的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床 綜合征。 機(jī)制：心絞痛疼痛感覺(jué),循環(huán),5.冠心病-心絞痛,臨床表現(xiàn)： 癥狀：心絞痛的特點(diǎn)部位、性質(zhì)、 誘 因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式 體征：心率、血壓、表情等 輔助檢查： 心電圖特點(diǎn)ST-T 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),循環(huán),5.冠心病-心絞痛,心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（加拿大心血管學(xué)會(huì)） 級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限 級(jí)：輕微活動(dòng)/休息也發(fā)生心絞痛,循環(huán),5.冠心病-心絞痛,鑒別診斷： 急性心肌梗死 其他心臟病的心絞痛：主A瓣狹窄等 肋間神經(jīng)痛 食管炎等消化病,循環(huán),5.冠心病-心絞痛,治療： 原則：改善冠狀動(dòng)脈血供、降低心肌耗氧、同時(shí)治療動(dòng)脈硬化 發(fā)作時(shí)的治療：休息、硝酸甘油等 緩解期的治療： 生活調(diào)理：避免誘因、調(diào)節(jié)飲食、禁絕 煙酒、減輕負(fù)擔(dān) 藥物治療：用作用持久的抗心絞痛藥 其他治療：介入、手術(shù),循環(huán),5.冠心病-心絞痛,非穩(wěn)定型心絞痛 定義：穩(wěn)定型以外各種心絞痛的統(tǒng)稱 機(jī)制：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生病理改變 臨床表現(xiàn)：心絞痛頻、重、長(zhǎng)，硝酸類 藥作用差等 分組：低危、中危、高危（P282）,循環(huán),5.冠心病-心絞痛,非穩(wěn)定型心絞痛 治療： 一般處理：臥床、心電監(jiān)視、吸氧等 緩解疼痛：改變硝酸類藥的用法， 加用鈣通道治滯劑等 抗凝：阿司匹林等 其他：冠脈造影和介入治療,循環(huán),5.冠心病心肌梗死,病因和機(jī)制：應(yīng)激、飽餐、活動(dòng)、休克等 病理： 冠狀動(dòng)脈病變： *一般是管腔閉塞 *各冠脈閉塞所致心梗部位 心肌病變：壞死溶解肉芽組織形成等,循環(huán),5.冠心病心肌梗死,病生：泵衰竭-級(jí) 臨床表現(xiàn)： 癥狀：先兆、心前區(qū)疼痛、恐懼、發(fā)熱等 體征：心率快、心律失常、低血壓/休克 心衰的體征等 心電圖：ST段抬高性MI的特點(diǎn) 圖形變化、部位 其他檢查：心肌酶（肌酸激酶同功酶） 和肌鈣蛋白等測(cè)定、 PET等,循環(huán),5.冠心病心肌梗死,診斷：典型癥狀、體征、心電圖、實(shí)驗(yàn) 鑒別：心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓 塞、急腹癥等 并發(fā)癥：乳突肌功能失調(diào)/斷裂等 治療： 原則恢復(fù)心肌灌注（30溶栓/90介入） 及時(shí)處理心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥，防猝 死，,循環(huán),5.冠心病心肌梗死,監(jiān)護(hù)、一般治療、止痛 再罐心?。?介入（PCI）：時(shí)間，適應(yīng)證 溶栓：適應(yīng)證、禁忌證、常用藥物 緊急主A冠脈旁路移植術(shù)（搭橋） 其他處理：心律失常、休克、心衰 右心梗、非ST段心梗、恢復(fù)期等,循環(huán),5.冠心病的介入診斷和治療,冠狀動(dòng)脈造影：管腔直徑減少 有意義（50%70%） 嚴(yán)重影響供血（70%75%） 冠狀動(dòng)脈狹窄的TIMI分級(jí) 0（無(wú)血流）、 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）： PTCA、支架植入 適應(yīng)證、手術(shù)前后處理,循環(huán),6.心臟瓣膜病-,最常受累的瓣膜二尖瓣、主動(dòng)脈瓣 病因：風(fēng)心病等 病生：瓣膜口狹窄程度（二、主），各瓣膜各種不同性質(zhì)病變導(dǎo)致不同的結(jié)果。 表現(xiàn)：（二、主）癥狀、體征 輔助檢查：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、導(dǎo)管等 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥：房顫、心衰等 治療：一般治療、并發(fā)癥處理、介入、手術(shù)等,循環(huán),7.感染性心內(nèi)膜炎（自體）,病因：鏈球菌、葡萄球菌等 表現(xiàn)：發(fā)熱、心臟雜音、皮膚黏膜體征、A栓塞表現(xiàn)、脾大及貧血等。 并發(fā)癥：心衰、化膿性心包炎等 輔助檢查：尿、血常規(guī)、免疫檢查、血培養(yǎng)等。 診斷和鑒別診斷 治療：抗生素治療原則早、充分、V給藥為 主，病原微生物不明白-廣譜、明白-選擇敏感 的抗生素 預(yù)防：手術(shù)時(shí)間有預(yù)防的措施,循環(huán),8.心肌病-,定義：心肌病、擴(kuò)張型心肌病、 肥厚型心肌病 病理特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)： 擴(kuò)張型心肌病-充血性心衰表現(xiàn)等 肥厚型心肌病-左室流出道狹窄表現(xiàn)等,循環(huán),8.心肌病-,輔助檢查： 項(xiàng)目 擴(kuò)張型 肥厚型 X線 心胸比50% 心衰時(shí)增大 心電圖 各種心律失常 左室大、ST-T等 超聲心動(dòng)圖 心腔大、收縮差 室間隔非對(duì)稱肥厚 心血管影 心腔大、收縮差等 左室變形等 心肌活檢 細(xì)胞肥厚變性等 細(xì)胞畸形肥厚等,循環(huán),8.心肌病,治療原則 擴(kuò)張型-治療心衰和心律失常等 肥厚型-遲緩肥厚心肌、防止心動(dòng)過(guò)速、 維持竇性心律、減輕左室流出道狹窄等,循環(huán),9.心包疾病-,急性心包炎 定義 病因：多種原因 病理病生： 纖維蛋白性、滲出性，積液-100ml3L 炎性變化、粘連、增厚、縮窄、心臟壓塞,循環(huán),9.心包疾病-急性心包炎,臨床表現(xiàn)： 纖維蛋白性心包炎心前區(qū)疼痛 心包摩擦音 滲出性心包炎呼吸困難 心臟大、搏動(dòng)弱、心音遠(yuǎn)等 心臟壓塞心率快、血壓低、脈壓小、 靜脈壓高、休克等,循環(huán),9.心包疾病-急性心包炎,輔助檢查： 超聲心動(dòng)圖：M型液性暗區(qū) NRI：可顯示液體的量、分布、性質(zhì) 心包穿刺液檢查：生物、生化、細(xì)胞 診斷和鑒別診斷：各種心包炎的特點(diǎn) 治療：治因、抽水等,循環(huán),消化,消化系統(tǒng)疾病,1.胃食管反流病,病因與發(fā)病機(jī)制：抗反流 反流 病理：Barrett食管等 表現(xiàn)：燒心、反流、胸痛、吞咽困難等 并發(fā)癥：食管狹窄、出血等 輔檢：內(nèi)鏡等 診斷：典型癥狀、內(nèi)鏡等 治療：一般治療減少反流的措施 藥物治療促胃動(dòng)力藥、抑酸藥等,酸,消化,2.急性胃炎,病因與發(fā)病機(jī)制：藥物、應(yīng)激、酒 表現(xiàn)：上腹痛、出血等 輔檢：內(nèi)鏡等 診斷：典型癥狀、內(nèi)鏡 治療：治療原發(fā)病及去因 抑酸藥、黏膜保護(hù)劑等,消化,3.慢性胃炎-1,病因：HP感染等 病理： 特征：炎癥、萎縮、腸化生 萎縮的兩種類型非化生性萎縮、化生性萎縮 HP引起的胃炎-以竇為主的廣泛分布 多灶萎縮性胃炎-萎縮、腸化始于小彎的多灶分布 自身免疫性胃炎-萎縮、腸化主要在胃體 癌前病變：胃上皮/化生的腸皮異型增生（癌前 病變）,消化,3.慢性胃炎-2,臨床表現(xiàn) 輔檢：胃鏡、活檢、HP檢測(cè) 診斷 治療： 根除HP- 治療消化不良- 其他-貧血、防癌等,消化,4.消化性潰瘍-1,病因：Hp感染、NSAID等 病理：GU、DU，病灶特點(diǎn) 表現(xiàn)：節(jié)律性上腹痛、局限性輕壓痛 特殊潰瘍：復(fù)合、多發(fā)、幽門管、球后、巨大潰瘍等 輔檢：胃鏡-分期，X線-直接/間接征 Hp檢測(cè),消化,4.消化性潰瘍-2,診斷 鑒別診斷：胃癌等 并發(fā)癥：四大并發(fā)癥 治療：目的 一般治療： 根除Hp治療：三聯(lián) 抗?jié)兯幬铮篐2RA、PPI等 手術(shù)治療：指征,消化,5.胃癌,病因和發(fā)病機(jī)制：環(huán)境飲食、Hp 癌前狀態(tài)癌前疾病、癌前病變 病理：組織類型、轉(zhuǎn)移途徑 表現(xiàn) 輔檢：胃鏡早期、進(jìn)展期胃癌，X線 診斷 并發(fā)癥：3大并發(fā)癥 治療：首選手術(shù)治療等,消化,6.腸結(jié)核,病因和發(fā)病機(jī)制：經(jīng)口、血行感染 病理：主要在回盲部，分潰瘍、增生、 混合型 表現(xiàn)：腹痛部位、腹瀉特點(diǎn)、包塊、 全身表現(xiàn) 輔檢：X線-鋇劑跳躍現(xiàn)象等 腸鏡及活檢 鑒別：Crohn病等 治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，手術(shù)適應(yīng)證,消化,7.結(jié)核性腹膜炎,病因和發(fā)病機(jī)制：多繼發(fā) 病理：滲出、粘連、干酪型 表現(xiàn)：全身表現(xiàn)、腹痛、腹柔韌感、 包塊、腹水 輔檢：X線腹片、腹腔鏡、腹水 鑒別：肝硬化腹水等 治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，放腹水， 手術(shù)適應(yīng)證,消化,8.潰瘍性結(jié)腸炎-1,病理：病變倒灌性、急性期大腸黏膜彌漫炎癥、 糜爛及潰瘍（深度）等 表現(xiàn)：腹瀉黏液膿血便、左下腹痛、腸 外表現(xiàn)等 類型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、 急性爆發(fā)型 分度：輕-腹瀉4次，其他輕； 重-6次，其他癥狀重；中度兩者間,消化,8.潰瘍性結(jié)腸炎-2,并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、癌變等 輔檢：Hb等、糞便檢查目的、腸鏡下特點(diǎn) 診斷：表現(xiàn)、排除其他、腸鏡特點(diǎn)等 鑒別：細(xì)菌、阿米巴腸炎、Crohn病、腸癌 治療： *一般治療休息、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥 *藥物氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素等 *手術(shù)適應(yīng)證,消化,9.克羅恩病（ Crohn病）,病理：部位回末、右結(jié) 特點(diǎn)跳躍、縱潰、 非干酪、全層） 表現(xiàn)：右下腹痛、腹瀉、包塊 瘺管、全身等 并發(fā)癥：腸梗阻、穿孔等 輔檢：Hb等、X線、腸鏡及活檢 診斷與鑒別：腸結(jié)核、闌尾炎等 治療