農(nóng)合補償政策解讀dng.ppt

新農(nóng)合補償主要政策 與服務監(jiān)管,省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處 戴能光 2011.04.11,主要內(nèi)容,一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案 二、定點醫(yī)療機構監(jiān)管 三、省級定點醫(yī)療服務暨即時結報協(xié)議,一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌 補償方案,2011年2月17日，省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合印發(fā)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20118號），自3月1日起實施。,合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風險基金。 門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應超過基金總額的25%（57.5元）。 統(tǒng)籌基金累計結余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，當年統(tǒng)籌基金結余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。,（一）規(guī)范基金使用,新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。 下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍: 1、應當由公共衛(wèi)生負擔的； 2、應當從工傷保險基金中支付的； 3、應當由第三人負擔的；,（二）明確基金補償范圍,4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的； 5、在境外就醫(yī)的； 6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄范圍的。,（二）補償方案,醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權向第三人追償。(社會保險法),實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費部分納入門診家庭賬戶，并從財政補助資金中拿出15-20元，在鄉(xiāng)級全面開展門診統(tǒng)籌。 參合人員在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于40%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。 目前已實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實施原補償模式。,（三）全面推行門診統(tǒng)籌,1、合理設置起付線和封頂線 住院起付線: 鄉(xiāng)級 100元 縣級 400元 市級 1000元 省級及省外 1500元 14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低50。 大病補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病及特殊病種補償費用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元。,（四）規(guī)范住院補償,（四）規(guī)范住院補償,2、科學設定補償比例、分級分段,3、實施新農(nóng)合按病種付費試點及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應規(guī)定進行補償，不受本方案規(guī)定的起付線和補償比例限制。,（四）規(guī)范住院補償,4、參合人員轉診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬省、市級醫(yī)療機構的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構相同的補償標準。 省級定點醫(yī)療機構同時與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級定點醫(yī)療機構的住院補償標準。,（四）規(guī)范住院補償,5、為鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國家基本藥物，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用國家基本藥物目錄基層部分和河南省基本藥物增補目錄（2010年版）（507種）內(nèi)的藥品補償比例應比非基本藥物提高10個百分點。,（四）規(guī)范住院補償,6、鼓勵和引導參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務 參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構報銷起付線基礎上降低100元； 參合農(nóng)民住院費用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務費用報銷比例提高10%。 國家基本藥物目錄基層部分和河南省基本藥物增補目錄（2010年版）內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復提高補償比例。,（四）規(guī)范住院補償,7、鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩 對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償； 結合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償； 對農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實行限價內(nèi)免費（限價550元），在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構住院的，新農(nóng)合定額補償300元 。,（四）規(guī)范住院補償,（四）規(guī)范住院補償,8、對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。 9、籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線。,10、規(guī)范跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。,（四）規(guī)范住院補償,11、參合人員經(jīng)轉診至省外醫(yī)療機構住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25-30%給予保底補償。省內(nèi)醫(yī)療機構不再實行保底補償政策。 12、意外傷害住院費用不實行即時結報，具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。 13、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設計的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實際住院醫(yī)療費用補償比例均不得超過80%。,（四）規(guī)范住院補償,慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。 惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子費用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50的比例補償。 各地要根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定、補助程序及監(jiān)督管理措施。,（五）繼續(xù)實施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償,積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉向實行按單元、按病種（30個病種30所醫(yī)院試點）、按人頭支付的醫(yī)療費用預付制 各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平，合理確定相關支付方式限價標準，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設計，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。,（六）積極推行支付方式改革,（一）在省、市級定點醫(yī)療機構實現(xiàn)即時結報的基礎上，按照即時結報有關政策要求，全面推進省轄市間新農(nóng)合跨區(qū)即時結報。 （二）完善轉診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構間轉診時不需辦理轉診手續(xù)。對轉往即時結報定點醫(yī)療機構的參合人員全部實行電子轉診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉診詳細信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉診單。,（七）完善便民服務措施,（三）加強信息化建設。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2011年，所有村級定點醫(yī)療機構要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，實現(xiàn)全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。,（七）完善便民服務措施,（四）積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機構應與輸入地有關部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補償，為外出務工的農(nóng)民提供良好服務。,（七）完善便民服務措施,強化對定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理，將目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施費用所占比例、大型設備檢查結果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用、年度補償總費用增長幅度等指標納入新農(nóng)合定點醫(yī)療服務協(xié)議，并與費用結算掛鉤 各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務設施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務設施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15。,（八）加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管,二、定點醫(yī)療機構監(jiān)管,主要監(jiān)管內(nèi)容,1、是否成立新農(nóng)合管理辦公室，并配備專職管理人員； 2、有無新農(nóng)合政策宣傳欄或宣傳資料； 3、有無控制醫(yī)療費用不合理增長的具體規(guī)定； 4、是否執(zhí)行目錄外用藥及診療項目事前告知簽字制度； 5、目錄內(nèi)用藥及診療項目的合理性，有無分解收費、無遺囑收費等額外增加醫(yī)療費用負擔問題；,主要監(jiān)管內(nèi)容,6、是否核實參合農(nóng)民身份、合作醫(yī)療證，對未辦理轉診手續(xù)的參合農(nóng)民，是否告知其及時補辦； 7、是否對醫(yī)務人員進行新農(nóng)合政策全員培訓：簡單提問藥品目錄、診療范圍目錄、目錄外控制比例、目錄外告知簽字制度、查驗合作醫(yī)療證、大型儀器設備檢查結果陽性率. 8、是否建立HIS系統(tǒng)，并與新農(nóng)合系統(tǒng)對接； 9、審核報銷是否準確、規(guī)范、及時。,監(jiān)管方式,查：身份證、合作醫(yī)療證 看：宣傳欄、公示欄、病歷、處方 問：管理人員、醫(yī)務人員政策規(guī)定 訪：住院參合農(nóng)民患者現(xiàn)訪、回訪 算：主要數(shù)據(jù)、指標，橫向、縱向比較,數(shù)據(jù)、指標,次均住院費用、住院人次 次均門診費用、門診人次 平均處方額、平均住院天數(shù) 次均補償費用、實際住院補償比 政策范圍內(nèi)住院費用補償比例 目錄外藥品費用、目錄外診療費用 住院補償受益率 統(tǒng)籌基金支付率、結余率 住院人次流向構成比 統(tǒng)籌基金流向構成比 .,新農(nóng)合監(jiān)管,建立完善長效監(jiān)管機制 準入退出機制：動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰 督導檢查機制：定期督導，暗訪抽查 分析通報機制：定期分析，問責通報 協(xié)議管理機制：即時結報，違規(guī)扣款 責任追究機制：明確責任，嚴查違規(guī),三、省級定點醫(yī)療服務暨 即時結報協(xié)議主要內(nèi)容,第十八條 乙方為參合人員提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽性率應在70%以上（精神科病人除外）。,第十九條 參合人員出院帶藥一般不超過7天量，帶藥品種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有關規(guī)定前提下適當延長。,第二十二條,乙方應嚴格執(zhí)行我省新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目目錄，目錄外藥品費用、不予報銷的診療項目和醫(yī)療服務設施（指納入補償比例為0的項目）費用所占比例分別不得超過藥品總費用或診療項目和醫(yī)療服務設施總費用的15。超出部分的藥品費用乙方承擔15%，診療費用乙方承擔40%。甲方每季度對乙方目錄外藥品費用、不予報銷的診療項目和