臨床視網(wǎng)膜電圖標(biāo)準(zhǔn).pptVIP

臨床視網(wǎng)膜電圖標(biāo)準(zhǔn),Michael F. Marmor, M.D.1 and Eberhart Zrenner, M.D.2 1Department of Ophthalmology, Stanford University School of Medicine, Stanford CA(Chairman, ISCEV Standardization Committee) 2Department of Pathophysiology of Vision and Neuro-ophthalmology, University Eye Hospital of Tbingen, Tbingen, Germany (President, ISCEV). 本標(biāo)準(zhǔn)于1999年4月15日在以色列埃拉特舉行的國際臨床視覺電生理學(xué)會(huì)上被通過，并于2000年2月15日在澳大利亞悉尼作了進(jìn)一步修改,2.1 前言,全視野視網(wǎng)膜電圖是一項(xiàng)被廣泛應(yīng)用的視覺電生理檢查項(xiàng)目。1989年建立了一個(gè)有關(guān)其標(biāo)準(zhǔn)的基本草案，從而使全世界范圍內(nèi)視網(wǎng)膜電圖的有關(guān)反應(yīng)能被相對(duì)正規(guī)地記錄下來。此文件在1994年更新過。 下面列出5個(gè)最常獲取的反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。 視桿細(xì)胞反應(yīng)（暗適應(yīng)） 暗適應(yīng)眼的最大混合反應(yīng)（暗適應(yīng)） 振蕩電位（暗適應(yīng)） 視錐細(xì)胞反應(yīng)（明適應(yīng)） 對(duì)快速重復(fù)刺激的反應(yīng)（閃爍光融合頻率） 本文作為ERG標(biāo)準(zhǔn)的最新版本，推薦其作為進(jìn)行視網(wǎng)膜電圖檢查及其分析工作的指導(dǎo)。這5個(gè)基本反應(yīng)代表評(píng)估視網(wǎng)膜電圖所須包括的最基本內(nèi)容。此標(biāo)準(zhǔn)描述了一系列簡單的技術(shù)步驟，從而使各個(gè)年齡段的病人（包括嬰兒）所產(chǎn)生的視網(wǎng)膜電圖都以一定的標(biāo)準(zhǔn)被記錄下來。不同的操作程序能產(chǎn)生同樣的視覺電生理反應(yīng)。使用不同技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員必須證明他們的操作程序所產(chǎn)生信號(hào)的波形、振幅及生理學(xué)意義都與標(biāo)準(zhǔn)相一致。 下面列出了ERG的專業(yè)類型（不局限于ISCEV標(biāo)準(zhǔn)）,黃斑或局部視網(wǎng)膜電圖 多焦點(diǎn)視網(wǎng)膜電圖 早期感受器電位 暗視閾反應(yīng) 直流視網(wǎng)膜電圖 長時(shí)間閃爍視網(wǎng)膜電圖（開關(guān)反應(yīng)） 亮閃視網(wǎng)膜電圖 雙閃視網(wǎng)膜電圖 彩色刺激視網(wǎng)膜電圖（包括S型視椎細(xì)胞反應(yīng)） 明適應(yīng)及暗適應(yīng)視網(wǎng)膜電圖 對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)度及振幅的分析 飽和a波斜率分析 我們的目的是，盡管標(biāo)準(zhǔn)的方法及反應(yīng)被廣泛使用，但并不排斥個(gè)別實(shí)驗(yàn)室所繼續(xù)選擇其他的反應(yīng)及實(shí)驗(yàn)。我們認(rèn)識(shí)到，對(duì)眼的狀況的研究，并不都需要用全部的五種標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)。另外，還有能提供有關(guān)視網(wǎng)膜功能的各種視網(wǎng)膜電圖專業(yè)類型波被包括在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中，我們鼓勵(lì)電生理學(xué)家去研究、拓寬科學(xué)實(shí)驗(yàn)及新的檢測方法從而能最大限度的利用視網(wǎng)膜電圖的診斷價(jià)值。國際臨床視覺電生理學(xué)會(huì)（ISCEV）已經(jīng)出版了各種指南，包括電生理儀器的校準(zhǔn)，記錄視網(wǎng)膜電圖的介紹眼電圖和視覺誘發(fā)電位的標(biāo)準(zhǔn)。 由于視網(wǎng)膜電圖技術(shù)的快速更新，這些標(biāo)準(zhǔn)每4年就重新修訂一次。我們已經(jīng)介紹過一些商用記錄儀器可以將超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的一些視網(wǎng)膜電圖記錄下來，但是這些非標(biāo)準(zhǔn)的視網(wǎng)膜電圖既沒有被廣泛應(yīng)用，將來也不會(huì)有大的使用價(jià)值。必須指出：此文件并不是一個(gè)安全標(biāo)準(zhǔn)，也不是對(duì)每一個(gè)病人都適用。,2.2 基本技術(shù),（一）光的彌散 我們應(yīng)當(dāng)使用全視野刺激。在以往的局部閃爍下，視網(wǎng)膜各區(qū)域的感光強(qiáng)度不一致，具體的感光區(qū)域也不清楚（盡管現(xiàn)在在特定的ERG檢查中仍使用局部閃爍）。全視野刺激的方法通常要比光學(xué)散射的效果好（例如用100度的接觸鏡），因?yàn)楹笳吆茈y測量出視網(wǎng)膜感光區(qū)域的強(qiáng)度和范圍。散射透鏡的制造商及使用者必須證明其設(shè)備能產(chǎn)生出規(guī)定強(qiáng)度的全視野刺激信號(hào)。,（二）電極 記錄電極：我們極力推薦在基本的視網(wǎng)膜記錄中使用連在角膜或鄰近球結(jié)膜上的電極。具體包括：接觸鏡電極，導(dǎo)線及箔片，結(jié)膜圓形電極和DTL電極。 對(duì)大多數(shù)使用者來說，接觸鏡電極能提供最大的振幅的最穩(wěn)定的記錄。此電極中心應(yīng)有盡可能大的光學(xué)透明區(qū)，同時(shí)應(yīng)附有眼瞼撐開器。操作時(shí)，角膜表面應(yīng)使用一種無刺激、不致敏、無粘性的離子傳導(dǎo)溶液加以保護(hù)（例如粘性應(yīng)小于0.5%的甲基纖維素溶液）。溶液粘度過高會(huì)衰減信號(hào)。 其他種類的角膜及結(jié)膜電極還有待于進(jìn)一步實(shí)踐，但他們也可能有一定的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員要知道，一旦光學(xué)接觸鏡與角膜中必發(fā)生偏移，信號(hào)振幅會(huì)產(chǎn)生很大衰減。使用接觸鏡電極時(shí)應(yīng)進(jìn)行局麻，其他種類的角膜及結(jié)膜電極則不需要。 所有的電生理學(xué)家都應(yīng)充分掌握他們所使用電極需做的技術(shù)準(zhǔn)備，使之有良好的光學(xué)接觸，合適的電極阻抗，而且產(chǎn)生的波形應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)中一致，同時(shí)為他們各自的實(shí)驗(yàn)室界定出正常值及誤差范圍（各種電極不一樣）。皮膚電極通常不被認(rèn)為是有效的記錄電極。 參考電極：參考電極可以加入接觸鏡開臉器系統(tǒng)中，與結(jié)膜相連（雙極電極）。在電學(xué)中，這種裝置是最穩(wěn)定的。另外電極也可被置于眶緣作為對(duì)照眼的參考。參考電極也可放于前額，盡管理論上在那里會(huì)受到另一眼信號(hào)及腦皮層誘發(fā)電位的影響。其他的地方應(yīng)盡量不予以采用。 接地電極：應(yīng)將皮膚置于一個(gè)無關(guān)緊要的地方并接地，例如前額或耳廓。 皮膚參考電極的參數(shù)：準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)將皮膚先清洗干凈，涂上合適的導(dǎo)電糊或凝膠，以保證良好的電流傳導(dǎo)。皮膚電極在用作參考及接地時(shí)，其阻抗在10及100Hz測量時(shí)不能大于5000歐姆。若同時(shí)使用多個(gè)皮膚電極（例如用于作參考及接地），每個(gè)電極應(yīng)有相同的阻抗。 電極的穩(wěn)定性：角膜電極在記錄視網(wǎng)膜電圖時(shí)會(huì)接觸淚液，若皮膚有破損，皮膚電極會(huì)接觸到血液。建議電極每使用一次都應(yīng)被正規(guī)地清洗,并高溫消毒以避免傳染性疾病的傳播。清洗程序應(yīng)遵循制造商的建議及國家有關(guān)接觸皮膚和淚液的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。,（三）光源 刺激時(shí)間：標(biāo)準(zhǔn)的確立是基于刺激時(shí)間小于任何光感受器產(chǎn)生光感的時(shí)間之上的。因此，光刺激應(yīng)由最長不超過5ms的閃光組成。如此短促的閃光可從氣體放電管，動(dòng)態(tài)鏡及其他儀器中獲得。 光刺激的波長：大多數(shù)的閃光刺激有接近7000K的色溫，它們應(yīng)與白色的散射透鏡同時(shí)使用。一些實(shí)驗(yàn)室使用彩色濾光片來提高分辨視錐細(xì)胞及視桿細(xì)胞的能力，但這并未被收入此標(biāo)準(zhǔn)中。 光的刺激強(qiáng)度：現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)是這樣定義的，即，一種能在整個(gè)全視野刺激球表面產(chǎn)生1.5-3.0cd m-2 S光強(qiáng)的刺激強(qiáng)度。以cd m-2 S為單位等于亮度時(shí)間，它們都是光的強(qiáng)度單位。這種強(qiáng)度的閃光稱為標(biāo)準(zhǔn)閃光。 背景亮度：除了產(chǎn)生閃光之外，刺激器也應(yīng)能在全視野產(chǎn)生一個(gè)恒定于17-34 cd m-2（5-10fL）的背景亮度。按照標(biāo)準(zhǔn)，背景應(yīng)為白色，但眾所周知，在一些特殊檢查中也可使用彩色背景。 （四）光的調(diào)整及校準(zhǔn) 光刺激及背景亮度的調(diào)整：這里提供了進(jìn)行光刺激及背景亮度調(diào)整的方法。推薦的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能將閃光強(qiáng)度由標(biāo)準(zhǔn)值衰減至少3log單位，不管是經(jīng)過連續(xù)衰減下來，還是以每次0.3log分步衰減。進(jìn)行衰減不能改變光刺激及背景照明的波長。進(jìn)行全視野視網(wǎng)膜電圖所需的光刺激及背景應(yīng)當(dāng)范圍更廣、精度也更嚴(yán)格。,光刺激及背景亮度的校準(zhǔn)：由全視網(wǎng)膜刺激器所產(chǎn)生的每一次閃光的強(qiáng)度應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員或制造商記錄下來，最好是有一個(gè)內(nèi)置式光度儀在刺激球上。大多數(shù)的動(dòng)態(tài)鏡每次閃光的光輸出隨著閃光頻率變化而變化。因此，應(yīng)為單閃及連續(xù)閃爍制造不同的校準(zhǔn)器。光度儀在非內(nèi)置狀態(tài)下應(yīng)能記錄光刺激器表面的亮度。它應(yīng)能滿足基于明適應(yīng)發(fā)光函數(shù)（光適應(yīng)發(fā)光度曲線）為光強(qiáng)度測量所制定的國際標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)它應(yīng)能記錄下非常短促的閃爍的總輸出。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)參考ISCEV指南中有關(guān)電生理儀器校準(zhǔn)的內(nèi)容，以對(duì)校準(zhǔn)操作規(guī)程有一個(gè)更詳細(xì)的了解。建議光刺激器生產(chǎn)廠商隨他們的設(shè)備同時(shí)提供配套的光度儀。 再校準(zhǔn)：請(qǐng)看ISCEV指南中有關(guān)校準(zhǔn)的內(nèi)容。光刺激器中的光輸出量會(huì)隨著一些情況而變化，例如：閃光管的更換時(shí)間、閃光管電源、基線電壓、背景光源、衰減系統(tǒng)以及光刺激器表面的涂料。這個(gè)問題在背景為白色光時(shí)尤為突出。制造商應(yīng)保證其設(shè)備的電子穩(wěn)定性，并對(duì)可能產(chǎn)生不穩(wěn)定的因素予以列出，但是目前還做不到這一點(diǎn)。若當(dāng)?shù)仉妷捍_實(shí)變化很大，應(yīng)使用穩(wěn)壓器。各個(gè)機(jī)器進(jìn)行光刺激及背景校準(zhǔn)的頻率都不一樣，最多可每周一次。鼓勵(lì)使用自我校準(zhǔn)系統(tǒng)。,（五）電子記錄裝置 電流放大：建議放大器及前置放大器的通頻帶應(yīng)至少有0.3-300Hz的可調(diào)范圍，這樣才能記錄下振蕩電位及滿足其他特殊要求。前置放大器的輸入阻抗應(yīng)至少為10M。放大器通常為電容藕合的交流放大器，能過濾掉電極所可能產(chǎn)生的極化電位。 病人的隔離：建議依據(jù)各國對(duì)臨床生物記錄儀器的現(xiàn)行安全標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行電子隔離。 數(shù)據(jù)顯示及疊加：極力推薦使用能顯示全幅通頻帶的無衰減的最終信號(hào)的設(shè)備。解決方法是改進(jìn)示波器或以計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)（數(shù)字化）代替筆式記錄儀。為減少信號(hào)丟失，計(jì)算機(jī)應(yīng)以每信道1000Hz以上的速度對(duì)反應(yīng)信號(hào)進(jìn)行取樣分析。有了計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)，將反應(yīng)迅速顯示出來就很重要，這樣操作者才能不斷監(jiān)視其工作穩(wěn)定性，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。數(shù)字化ERG信號(hào)的記錄設(shè)備通常也可以疊加信號(hào)，有時(shí)這是非常有用的。,2.3 臨床方案,（一）病人的準(zhǔn)備 散瞳：標(biāo)準(zhǔn)建議所有的ERG記錄都應(yīng)充分散瞳，若由于某種原因散瞳不完全，應(yīng)記錄下瞳孔大小。 對(duì)明、暗的預(yù)適應(yīng)：下面為簡述的記錄條件，具體是指在視桿細(xì)胞反應(yīng)之前有20分鐘的暗適應(yīng)時(shí)間，在視錐細(xì)胞反應(yīng)之前有10分鐘的明適應(yīng)時(shí)間。究竟以明適應(yīng)還是以暗適應(yīng)開始取決于操作者，只要達(dá)到要求就行。 若使用接觸鏡電極，可先進(jìn)行暗適應(yīng)，暗適應(yīng)期末在弱紅光條件下安放電極，可最大限度地減少戴鏡時(shí)間。但應(yīng)注意，光不能太強(qiáng)，加上電極后要有5分鐘的暗適應(yīng)以進(jìn)行恢復(fù)。 使用非接觸鏡電極的單位可先進(jìn)行明適應(yīng)，以減少暗適應(yīng)時(shí)角膜對(duì)電極產(chǎn)生過敏的危險(xiǎn)。若病人記錄之前在明光條件下呆了10分鐘以上就可以不做明適應(yīng)，但明適應(yīng)之后的暗適應(yīng)時(shí)間應(yīng)根據(jù)閃爍刺激的持續(xù)時(shí)間延長至20分鐘以上。 光的預(yù)暴露：建議在ERG檢查之前不要做眼底熒光造影及眼底攝影。若已做了這些實(shí)驗(yàn)，則需要至少一個(gè)小時(shí)的暗適應(yīng)時(shí)間。在進(jìn)行混和細(xì)胞及視錐細(xì)胞對(duì)更強(qiáng)刺激的反應(yīng)之前，記錄下對(duì)弱光的暗覺反應(yīng)，可以減少明適應(yīng)時(shí)間，減少病人的戴鏡時(shí)間。 固視：固視點(diǎn)應(yīng)于光刺激器中。保持眼球不動(dòng)很重要，這樣才能保持最佳的角膜電極位置，不產(chǎn)生干擾電流，避免眼瞼或電極遮住光?？床磺骞桃晿?biāo)志的病人應(yīng)向前平視以保持眼球不動(dòng)。操作者應(yīng)當(dāng)注意病人以估計(jì)其配合程度，并幫助其克服在睜眼及眼球固視中的困難。,（二）視網(wǎng)膜電圖的測量 振幅和絕對(duì)時(shí)間都應(yīng)測量以選擇ERG信號(hào)。為達(dá)到檢查目的，最常測量的是最大聯(lián)合反應(yīng)和單閃視錐細(xì)胞反應(yīng)的b波振幅，以及單次閃光視錐細(xì)胞反應(yīng)和30Hz閃爍反應(yīng)的b波峰值時(shí)間。 按現(xiàn)在的習(xí)慣，a 波振幅的測量是從基線到a波波谷，b波振幅是由a波波谷到b波波峰，而b波峰值時(shí)間是由閃光時(shí)刻到波峰的時(shí)間。（見下圖） 振蕩電位：怎么樣測量和描述振蕩電位在文獻(xiàn)中存在相當(dāng)大的爭議。它們隨刺激條件、明暗適應(yīng)情況和電流放大器的不同而不同，但大多數(shù)的作者描述了3個(gè)主要的波峰，它們后面常伴有第4個(gè)相似的峰，以我們目前的知識(shí)，對(duì)這些波峰形狀的觀察，將其與各單位自己的正常值進(jìn)行比較，就可以滿足大多數(shù)的臨床需要。 平均：平均并不要求必須用推薦的電極去記錄ERG反應(yīng)。把一定數(shù)量的反應(yīng)平均可減少誤差并降低背景噪聲。求均數(shù)還可用于確認(rèn)和測量非常細(xì)微的病理反應(yīng)。其中必須人為舍棄不合要求的一部分。信號(hào)的頻率不應(yīng)超過標(biāo)準(zhǔn)中反應(yīng)的推薦值。 正常值：建議各個(gè)單位根據(jù)自己的設(shè)備及合適的樣本規(guī)模（病人數(shù)量）來確定各自的正常值。所有的ERG報(bào)告（不論是公開報(bào)告還是內(nèi)部的記錄）都應(yīng)包括正常值及誤差范圍。一些制造商給出了他們?cè)O(shè)備的正常值，一批最近出版的書籍中也給出了正常值數(shù)據(jù)。但是正常值會(huì)隨電極是連于角膜還是結(jié)膜而產(chǎn)生變化，特別是ERG的參數(shù)在幼兒期變化很快，此后隨著年齡而變化。因此ERG參數(shù)通常并不給出，以防止誤導(dǎo)正常值的計(jì)算。建議以中位數(shù)來描述正常值，中位數(shù)兩側(cè)95%為正常范圍（即95%可信區(qū)間）。 ERG的報(bào)告：ERG的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化是使全世界的數(shù)據(jù)都具有可比性。建議ERG報(bào)告應(yīng)包括：每種標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)的代表波形，振幅、時(shí)間校準(zhǔn)以及對(duì)光刺激、明暗適應(yīng)的說明性短語。建議在進(jìn)行單閃刺激時(shí)可不平均，將每一反應(yīng)中的兩個(gè)波形列舉出來以證明其統(tǒng)一性水平。光刺激水平（cd m-2）和明適應(yīng)水平（cd m-2）應(yīng)以絕對(duì)值形式給出。報(bào)告中應(yīng)注明是否達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)。在給出患者測量值的同時(shí)應(yīng)標(biāo)明正常值及誤差范圍。最后，報(bào)告中應(yīng)注明所有標(biāo)準(zhǔn)中未指定的檢查條件，包括電極的類型、數(shù)量、位置、安靜還是麻醉狀態(tài)以及病人配合的程度。,（三）兒科的ERG記錄 從嬰兒到兒童的ERG均可以被記錄下來，但由于他們的眼球尚未充分發(fā)育且配合程度差，應(yīng)予以特別的注意。 安靜或麻醉狀態(tài)：大多數(shù)兒科檢查不需要安靜狀態(tài)或進(jìn)行常規(guī)麻醉（局麻對(duì)于連接電極是必須的），如果必要小嬰兒可以被束縛起來。偶爾不配合的兒童（尤其是2-6歲自制力差者）可經(jīng)過口頭安慰或關(guān)懷使之安靜下來。下醫(yī)囑時(shí)應(yīng)充分注意各種癥狀、副作用、監(jiān)測設(shè)備以及鎮(zhèn)靜/肌松靜脈常規(guī)麻醉的選擇?？紤]到兒科記錄的多樣性，雖然全麻可以改善反應(yīng)，但安靜或輕度麻醉對(duì)ERG的波幅及波形幾乎沒什么影響。 電極：接觸鏡電極可以在嬰兒至小兒中使用，但兒科的型號(hào)要求具有反射鏡，應(yīng)最大程度地減少角膜損傷或造成心理創(chuàng)傷。非接觸鏡電極及皮膚電極用于兒童時(shí)有所不同，雖然很舒適，它們同時(shí)會(huì)更容易產(chǎn)生電流噪聲和偽跡以及電極的偏移。應(yīng)特別注意兒童的電極位置和配合程度以防造成人為誤差。 正常值和測量值：ERG反應(yīng)在幼兒時(shí)成熟，新生兒和嬰兒的信號(hào)必須非常謹(jǐn)慎地解釋。而后幼兒和小兒的反應(yīng)的波形、振幅接近成人。即使正常數(shù)據(jù)很少，兒科ERG反應(yīng)也應(yīng)與同年齡段正常組進(jìn)行比較。由于不好固定會(huì)造成ERG記錄振幅、波形的變化，建議每一反應(yīng)應(yīng)記錄數(shù)次，識(shí)別重復(fù)的波形，選出其中最好的?？蓪?duì)臨床方案進(jìn)行一定變動(dòng)以選取最有診斷價(jià)值的反應(yīng)。報(bào)告中應(yīng)標(biāo)明合作程度和用藥情況。,（四）特殊反應(yīng) 視桿細(xì)胞反應(yīng)：建議患者在做記錄之前暗適應(yīng)至少20分鐘（如患者事先受到強(qiáng)光刺激則需更長時(shí)間）。由于視桿細(xì)胞反應(yīng)是對(duì)明適應(yīng)最敏感的反應(yīng)，因此暗適應(yīng)后應(yīng)首先測量其信號(hào)。標(biāo)準(zhǔn)的刺激是低于白光單閃，強(qiáng)度為2.5log的較弱白光。建議兩次閃光之間的最小間隔為2秒。符合標(biāo)準(zhǔn)的藍(lán)光同樣適用。 最大混合反應(yīng)：最大聯(lián)合反應(yīng)由白色標(biāo)準(zhǔn)閃在暗適應(yīng)眼中誘發(fā)。刺激間隔