護(hù)理不良事件的培訓(xùn).ppt

護(hù)理不良事件的培訓(xùn),息陬衛(wèi)生院 顏君,主要內(nèi)容,1.定義 2.分類 3.分級 4.原因分析 5.預(yù)防措施 6.上報,護(hù)理不良事件的定義,護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。,護(hù)理不良事件分類,1類患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。,LOREM IPSUM DOLOR,3類，嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。,5類，因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。,2類，診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。,4類，因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。,LOREM IPSUM DOLOR,6類，院內(nèi)感染。,,Company Logo,壓瘡,意外傷害,針刺傷,跌倒,給藥差錯,管道滑脫,常見不良事件,,Company Logo,壓瘡,非計劃拔管,LOREM IPSUM DOLOR,護(hù)理不良事件分級,原 因 分 析,查對制度不嚴(yán),不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,藥品管理混亂,不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗,護(hù)理不良事件登記報告制度,1.護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯、護(hù)理事故、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。 2.護(hù)理部及各科室制定防范、處理護(hù)理不良事件預(yù)案，并不斷完善。 3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免及減輕對患者健康的損害，或?qū)p害降至最低程度。,4.護(hù)士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記記錄單，情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或患者自殺等突發(fā)事件立即（最遲在2小時內(nèi)）上報護(hù)理部。其他不良事件24小時內(nèi)上報護(hù)理部。護(hù)理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對患者的損害。 5.發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。,6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴上報醫(yī)院備案、討論。 7.護(hù)理不良事件發(fā)生后，科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。 8.執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不,良后果但存在安全隱患的事件。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。 9.各科室和護(hù)理部如實登記各類護(hù)理不良事件。 10.護(hù)理質(zhì)量管理委員會，對上報事件進(jìn)行討論，根據(jù)事件的情節(jié)及對患者的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進(jìn)措施，在護(hù)士長例會上傳達(dá)，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。,護(hù)理不良事件隱患信息報告制度與激勵機(jī)制,常見護(hù)理不良事件給藥錯誤、治療不及時、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、針刺傷等。 一、報告范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。,二、護(hù)理不良事件上報程序 一般不良事件：立即報告護(hù)士長，護(hù)士長24 小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件報告單上報醫(yī)務(wù)管理辦公室。 嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班，同時上報醫(yī)務(wù)管理辦公室。由醫(yī)務(wù)管理辦公室核實結(jié)果后，上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)士長、醫(yī)務(wù)管理辦公室 30分鐘內(nèi)啟動護(hù)理不良事件處理程序。護(hù)士長于 6 小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件報告單。,三、報告形式 1.口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。 2.書面報告：知情人員書面填寫護(hù)理不良事件報告單上報護(hù)理部。,四、獎罰機(jī)制 1、科室鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，對積極上報者，視情節(jié)輕重免于責(zé)罰。 2、上報醫(yī)務(wù)管理辦公室的不良事件對全院有警示及防范作用的，給予獎勵。 3、對按規(guī)定時間上報且有分析討論、處理意見及防范改進(jìn)措施的科室，在每季度終末考核分內(nèi)予獎勵考核分2分/例。無討論處理意見的不給予獎勵。 4、對不按規(guī)定按時上報，或者故意隱瞞，按情節(jié)輕重給予加倍處罰。,五、護(hù)理不良事件的防范及處理 1.有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。 2.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及醫(yī)務(wù)管理辦公室積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、 標(biāo)本、 化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。,4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫護(hù)理不良事件報告單，護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并報送護(hù)理部。 5.醫(yī)務(wù)管理辦公室應(yīng)及時組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，反饋科室并督促改進(jìn)。,預(yù) 防 措 施,嚴(yán)格執(zhí)行查