醫(yī)院業(yè)務(wù)考核登記表

序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查方法檢查情況檢查情況 1.1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定 本醫(yī)院“藥品處方集”和 “基本用藥供應(yīng)目錄”。 2.2.有抗菌藥物、生物制劑及高危藥品臨床使用管理 辦法。3.3.有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定 的供藥渠道，由藥劑科門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。4.4.列入“ 藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜 的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5%。5 5.采購(gòu)抗菌藥 物品種原則上控制在 35 種15% 1.1.由主管藥師及以上人員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理， 職責(zé)明確。2.2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量 報(bào)告途徑與流程。3.3.有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序， 保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。 1.1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù) 和質(zhì)量檢查。2.2.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合衛(wèi)生 部二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)3.3.有藥品效 期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、 近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有 控制措施和記錄。4.4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存 的高危藥品設(shè)臵有統(tǒng)一警示標(biāo)志。5.5.防腐劑、外用 藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。6.6. 藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并 作明確標(biāo)示。7.7.實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī) 管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂?量定期盤(pán)點(diǎn)、賬物相符。 1.1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥 品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相 應(yīng)的管理制度。2.2.有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理 和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。3.3.有“麻、精”藥 品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源 到患者。4.4.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。 1.1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手 術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的 制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。2.2.藥劑科和各相關(guān)科室有 急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理 急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥 品及時(shí)報(bào)損或更換。 醫(yī)院藥劑科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表醫(yī)院藥劑科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范 采購(gòu)、儲(chǔ)存、有效控 制藥品質(zhì)量，保障藥 品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥 物品種原則上不超過(guò) 35 種。執(zhí)行“特殊管 理藥品”管理的有關(guān) 規(guī)定。對(duì)全院的急救 等備用藥品進(jìn)行有效 管理 一一 二二 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)建立藥 物使用評(píng)價(jià)體系。 1.1.有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求 制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有 處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.2.每月至少抽查 100 張門(mén)急診處方（其中自費(fèi)處方20 張）和 30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3.3.有特定藥物或特定疾病的 藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì) 25%的具有 抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn) 評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。 三三 藥師應(yīng)按照處方管 理辦法對(duì)處方進(jìn)行 適宜性審核、調(diào)配發(fā) 藥，對(duì)臨床不合理用 藥進(jìn)行有效干預(yù)。 1.1.藥師依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方 。2.2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù) 。3.3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十 對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字 核對(duì)。4.4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng) 。5.5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)。6.6.設(shè) 有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提 供合理用藥咨詢服務(wù)。7.7.住院醫(yī)囑單按照處方管 理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)。8.8. 有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序。9.9.對(duì)藥師進(jìn) 行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。 四四 藥師按照國(guó)家基本 藥物臨床應(yīng)用指南 、國(guó)家基本藥物處 方集，優(yōu)先合理使 用基本藥物。 1.1.按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基 本藥物處方集有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥 物的相關(guān)規(guī)定。2.2.國(guó)家基本藥物目錄中的品種 優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄” 。 五五 抗菌藥物管理（10 分） 1、1、有本院抗菌素分級(jí)管理目錄管理辦法 2、2、抗菌素監(jiān)督檢查情況 1）抗菌素使用情況分析、使用率。 2）定期對(duì)藥師和臨床醫(yī)師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用的 培訓(xùn)。 3）有住院抗菌藥物使用情況分析。 4）抗菌藥物臨床應(yīng)用合理規(guī)范、給藥方法正確。 3、3、建立抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超預(yù)警機(jī)制。并有 監(jiān)督檢查機(jī)制。 六六 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和 用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度， 建立有效的藥害事件 調(diào)查、處理程序 1.1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度 與程序。2.2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互 配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有原始記錄。3.3. 發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床 救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留 樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào) 衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。4.4.將患者發(fā)生 的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。 七七 有完善的突發(fā)事件藥 事管理應(yīng)急預(yù)案，藥 學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 1.1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次 清晰，人員分工明確。對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原 應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救 治藥品目錄。 八八 1、科室設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；設(shè)有一名負(fù)責(zé)人主 抓醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；科室質(zhì)量管理小組分工合理（3 分） 缺項(xiàng)不得分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料,抽查 科室質(zhì)管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和科室工作制度；有 各級(jí)人員職責(zé)、技術(shù)操作常規(guī)完善；有必備的記錄 本；有醫(yī)療安全保障措施及醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)（3分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字性及必 備的記錄本、交班 本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)措 施）；有工作制度、有年度工作計(jì)劃、年終總結(jié)； 有考核、獎(jiǎng)懲辦法，有每月小組活動(dòng)記錄人；真實(shí) 、內(nèi)容充實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施，考 核到人。（4分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字資料及 考核記錄 4、醫(yī)療指標(biāo)符合要求，取藥等候時(shí)間小于15分鐘； 門(mén)診處方與醫(yī)師留樣符合率100%；麻醉藥品和第一 類藥品處方合格率100%；門(mén)診處方符合率100%（5 分） 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分查看處方 五醫(yī)保管理（10分） 1、藥品進(jìn)銷存記錄完整，藥品對(duì)照無(wú)誤，藥品及時(shí) 盤(pán)點(diǎn)。2、基本藥物制度執(zhí)行到位。 依據(jù)醫(yī)保檢查標(biāo)準(zhǔn) 扣分 查看重點(diǎn)數(shù)據(jù) 六醫(yī)療糾紛及投訴管理 1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處理投訴 的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機(jī)制。2.有醫(yī) 療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理 醫(yī)療糾紛，相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 缺管理制度扣1分， 一項(xiàng)不符合要求扣 一分 查看相關(guān)資料 六 監(jiān)督藥品在醫(yī)院的流 動(dòng)情況（5分） 1、開(kāi)展合理用藥為核心的臨床用藥督導(dǎo)工作 沒(méi)有登記記錄和分 析的扣2分 查看記錄本 七 三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)培訓(xùn)及醫(yī)院組織 培訓(xùn)(10分) 應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本 ”，記錄完整，準(zhǔn)確；參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)率要 達(dá)到90%，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分 沒(méi)有設(shè)立登記本扣 10分，記錄不符合 要求每項(xiàng)扣2分 查病區(qū)三基培訓(xùn)和 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 記錄本 九 完成臨時(shí)或指令性任 務(wù)的情況（2分） 積極配合醫(yī)院臨時(shí)性任務(wù) 1次不配合執(zhí)行扣2 分 看積極配合的程度 總分 檢查者簽名:檢查者簽名:日期：科主任簽名：科主任簽名：日期： 醫(yī)療組織管理（15 分） 序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查方法得分得分檢查情況檢查情況 一一 醫(yī)療服務(wù)（2 分） 24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)（有專人值 班）。查看值班人員在崗情況 缺崗1人次扣1分 查看值班人員在崗情 況， 二 醫(yī)療安全質(zhì)量 核心制度及相 關(guān)法律法規(guī)知 曉度（3分） 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的 核心制度，1、嚴(yán)格執(zhí)行“兩非” 規(guī)定2、嚴(yán)格執(zhí)行放射診療管理規(guī) 定和放射人員職業(yè)健康管理辦法 、及放射性同位素和射線裝置安 全和防護(hù)條例3、熟悉職業(yè)病防治 法和傳染病防治法等做到人人知 曉。 1人不知曉扣1分， 1人回答不全扣0.5 分 抽查科室2位值班醫(yī) 師對(duì)醫(yī)療核心制度的 掌握情況 1、科室設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理小組； 設(shè)有一名負(fù)責(zé)人主抓醫(yī)療質(zhì)量考 評(píng)；科室質(zhì)量管理小組分工合理 （3分） 缺項(xiàng)不得分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料,抽查 科室質(zhì)管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和 科室工作制度；有各級(jí)人員職責(zé) 、技術(shù)操作常規(guī)完善；有必備的 記錄本；有醫(yī)療安全保障措施及 醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)（3分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字性及必備 的記錄本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo) 、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)措施）；有工作制度 、有年度工作計(jì)劃、年終總結(jié)； 有考核、獎(jiǎng)懲辦法，有每日小組 活動(dòng)記錄人；真實(shí)、內(nèi)容充實(shí)， 對(duì)存在的問(wèn)題有分析、改進(jìn)措 施，考核到人；參加醫(yī)務(wù)科舉辦 的法律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題 講座；對(duì)新分配醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格進(jìn) 行崗前教育。（4分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字資料及考 核記錄 4、醫(yī)療指標(biāo)符合要求，檢查開(kāi)始 到出具結(jié)果時(shí)間急診小于30分 鐘；出具報(bào)告單合格率100%；特 殊檢查對(duì)患者告知率達(dá)到100%； 陽(yáng)性率大于70%。照片質(zhì)量合格率 達(dá)到95%；報(bào)告診斷與手術(shù)后符合 率大于90%；診斷符合率大于 90%；設(shè)備運(yùn)行完好率大于95%（5 分） 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分查看陽(yáng)性結(jié)果登記本查看陽(yáng)性結(jié)果登記本 烏魯木齊慈善醫(yī)院醫(yī)技科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表(放射科B超心電圖)烏魯木齊慈善醫(yī)院醫(yī)技科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表(放射科B超心電圖) 三三 醫(yī)療組織管理 （15分） 四四 實(shí)施全程醫(yī)療 質(zhì)量安全管理 （50分） （一）（一） 報(bào)告簽發(fā)和復(fù) 合制度執(zhí)行情 況（5分） 認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告單簽發(fā)人員資質(zhì)認(rèn) 定；認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告簽發(fā)制度和復(fù) 合制度，按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。 一項(xiàng)不合格扣2分 （二）（二） 危急值報(bào)告制 度（2分） 認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告單簽發(fā)人員資質(zhì)認(rèn) 定和臨床危急值管理規(guī)定 沒(méi)有登記本，扣5 分；沒(méi)有登記扣2 分；登記不全，扣 1分；無(wú)資質(zhì)發(fā)報(bào) 告扣2分，沒(méi)有規(guī) 范登記的，一處扣 1分 查看報(bào)告單和登記本 （三） 不良事件報(bào)告 制度（5分） 及時(shí)處置醫(yī)療不良事件，最大限 度減輕不良后果，保障患者安 全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)， 報(bào)告和及時(shí)處置醫(yī)療不良事件 沒(méi)有上報(bào)，扣2 分；導(dǎo)致嚴(yán)重后果 不得分 查看登記表 檢查報(bào)告單書(shū) 寫(xiě)質(zhì)量(5分) 符合檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 發(fā)現(xiàn)一份不合格報(bào) 告單扣1.5分 現(xiàn)場(chǎng)抽查10份檢查報(bào) 告單 （四） 取片登記（2 分） 建立取片登記本，取片登記率 100% 沒(méi)有登記扣2分， 登記不全扣1分 查看登記本 （五） 醫(yī)療安全（5 分） 1、落實(shí)科室安全防護(hù)措施2、設(shè) 備使用和維護(hù)記錄登記齊全3、檢 查病人時(shí)的“隱私”保護(hù)措施并 落實(shí) 缺一項(xiàng)扣2分 （六） 隨訪制度（2 分） 1、建立病人隨訪制度，登記齊全 缺一項(xiàng)扣2分 （七） 會(huì)診討論制度 （2分） 1、執(zhí)行疑難、危重病例討論制度 缺一項(xiàng)扣2分查看會(huì)診記錄本 （八） 交接班記錄本 （2分） 1、科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本” 2 、記錄本上每天按要求記錄，交 接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全；內(nèi)容詳 細(xì)、重點(diǎn)突出； 沒(méi)有建立登記本， 扣2分，不按要求 記錄扣2分，記錄 不全扣1分 （九） 知情告知制度 （5分） 特殊影像檢查履行告知制度 不執(zhí)行知情告知制 度，扣5分。 （十） 傳染病報(bào)告登 記管理（5分） 發(fā)現(xiàn)傳染病能夠及時(shí)上報(bào)并登記 發(fā)現(xiàn)一例未上報(bào)或 未登記扣5分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料 （十一） 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范 預(yù)案(5分) 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 防范的流程 無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù) 案扣5分，沒(méi)有按 流程執(zhí)行，扣2 分，執(zhí)行不規(guī)范扣 1分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料 （十二）醫(yī)療差錯(cuò)事故 登記本（5分） 病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故 登記本”，記錄完整，準(zhǔn)確 沒(méi)有設(shè)立登記本扣 5分，記錄不符合 要求每項(xiàng)扣2分 查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故 記錄本 五 三基培訓(xùn)和科 室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培 訓(xùn)記錄本（10 分） 應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完 整，準(zhǔn)確 沒(méi)有設(shè)立登記本扣 10分，記錄不符合 要求每項(xiàng)扣2分 查病區(qū)三基培訓(xùn)和科 室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 本 六 科務(wù)會(huì)記錄本 （2分） 應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”， 記錄完整，準(zhǔn)確 沒(méi)有設(shè)立登記本扣 2分，記錄不符合 要求每項(xiàng)扣1分 查科務(wù)會(huì)記錄本，看 是否傳達(dá)醫(yī)院重要工 作安排和通知 1.有科室診療指南和技術(shù)操作規(guī) 范，建立科室醫(yī)生的授權(quán)檔案 缺管理制度扣3分 2.新技術(shù)申報(bào)程序和審批權(quán)限的 設(shè)置是否合理。 不合理扣1分 3.了解新技術(shù)準(zhǔn)入情況。不符合扣1分 4.新技術(shù)開(kāi)展情況記錄不符合扣1分 八 完成臨時(shí)或指 令性任務(wù)的情 況（2分） 積極配合醫(yī)院臨時(shí)性任務(wù) 1次不配合執(zhí)行扣2 分 看積極配合的程度 九 醫(yī)保管理（10 分） 總分 檢查者簽名:檢查者簽名: 七 醫(yī)療技術(shù)技術(shù) 應(yīng)用管理（6 分） 查閱有關(guān)文件資料 序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)分值分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查方法得分得分檢查情況檢查情況 1.首診醫(yī)師必須及時(shí)認(rèn)真診查病人，結(jié) 合輔助檢查報(bào)告初步判斷病情，并認(rèn)真 做好記錄。 4 缺初步診斷 扣2分，病歷 書(shū)寫(xiě)一處不 規(guī)范扣1分 2.對(duì)診斷不明確的患者應(yīng)先請(qǐng)本科上級(jí) 醫(yī)師查看，及時(shí)記錄查看意見(jiàn)。 3未做到扣3分 3.涉及兩科或兩科以上的疑難病例，由 首診科室和醫(yī)師邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì) 診，共同商定患者的診療方案。 3未做到扣3分 4.對(duì)疑難病例未能明確科室歸屬時(shí)，首 診科室應(yīng)負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷和對(duì)病人暫行管 理，實(shí)施診治和邀請(qǐng)會(huì)診，盡快明確診 斷和定出診療方案。 2未做到扣2分 5.對(duì)經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)患者病 情不屬于首診醫(yī)師所在科室診治范疇 的，首診醫(yī)師應(yīng)在做好病歷記錄后再提 出轉(zhuǎn)科建議。 2未做到扣2分 6.對(duì)病情復(fù)雜涉及多學(xué)科的急、危重患 者，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)通知上 級(jí)醫(yī)師或科主任主持搶救，同時(shí)邀請(qǐng)有 關(guān)科室和人員會(huì)診。 2未做到扣2分 7.醫(yī)師每次診察患者應(yīng)有病情記錄。各 項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)完成，搶救記錄須在搶救 后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，其日期必須精確到 小時(shí)、分鐘。 4 未做到扣4 分，記錄不 全扣1分 1.就診流程告知到位2 告知不到 位，扣2分 2.急診流程符合規(guī)定要求，具備急診服 務(wù)的應(yīng)急、應(yīng)變能力。急診留觀時(shí)間 72小時(shí)重癥病患者診療常規(guī)及技術(shù)操作 規(guī)程健全，并得到有效落實(shí)；急診病人 要優(yōu)先處理，符合急診救治流程。 8 救治流程不 符合要求， 扣2分，技術(shù) 操作不規(guī) 范，扣2分 現(xiàn)場(chǎng)檢查和查 看有關(guān)記錄 三 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量(15 分) 1.根據(jù)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 進(jìn)行檢查 15 根據(jù)門(mén)診病 歷扣分標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行 到門(mén)診抽查病 歷 烏魯木齊慈善醫(yī)院臨床門(mén)診科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院臨床門(mén)診科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 一 二 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 （20分） 就診流程（10分） 檢查急診留觀 病歷2份或?qū)嵉?查看現(xiàn)場(chǎng)病歷 四 檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 （10分） 1.各種檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清 楚，檢查目的明確。 10 發(fā)現(xiàn)一處不 規(guī)范扣1分。 抽查各科當(dāng)天 開(kāi)寫(xiě)的10份檢 查申請(qǐng)單 五 抗菌藥物合理使用（15 分） 1.抗菌藥物使用合理，無(wú)超越權(quán)限使 用，聯(lián)合用藥合理，無(wú)三聯(lián)使用抗菌藥 物。 15 發(fā)現(xiàn)一處不 規(guī)范扣2分。 抽查各科當(dāng)天 開(kāi)寫(xiě)的10份抗 菌藥物處方 六處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量(15分) 1.符合處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，處方用藥合理， 無(wú)濫用藥物及開(kāi)大處方現(xiàn)象 15 未達(dá)標(biāo)，每 張?zhí)幏娇?分 抽查各科當(dāng)天 開(kāi)寫(xiě)10張?zhí)幏?七門(mén)診日志（5分） 1.門(mén)診日志有項(xiàng)必填，內(nèi)容規(guī)范，35歲 歲以上患者測(cè)血壓達(dá)到95%以上。嚴(yán)格出 具醫(yī)療診斷證明。 5 發(fā)現(xiàn)一處不 規(guī)范扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)檢查門(mén)診 日志 八傳染病管理(5分) 1.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告 制度,按規(guī)定做好消毒隔離及疫情登記和 報(bào)告工作 5 未做到扣5 分，登記不 全扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看資料 九 診斷證明、轉(zhuǎn)診管理 (5分） 嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)管理規(guī)定 執(zhí)行 5 一處開(kāi)具不 規(guī)范，扣1 分；登記不 全，扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看資料 總分100 序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查方法得分得分檢查情況檢查情況 一一醫(yī)療服務(wù)（2分） 24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。查看值班 人員在崗情況 查看值班人員在崗情 況 1、科室設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；科主任為第一 責(zé)任人，可設(shè)一名負(fù)責(zé)人主抓醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；小 組成員分工合理，有工作制度。制定年度工作計(jì) 劃，并有執(zhí)行情況記錄。（3分） 缺項(xiàng)不得分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料,抽查科 室質(zhì)管小組材料 2、管理小組對(duì)科室質(zhì)量與安全要進(jìn)行定期檢 查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施?？剖矣薪∪?醫(yī)療工作制度；各級(jí)人員崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程完善；有必備的記錄本；有醫(yī)療安全保 障措施及醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)（3分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字性及必備 的記錄本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)措 施）有年度工作計(jì)劃、有總結(jié)、有考核、有獎(jiǎng)懲 辦法。 缺項(xiàng)不得分 查科室文字資料及考 核記錄 4、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理辦法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)，并對(duì)落實(shí)改進(jìn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出 再改進(jìn)意見(jiàn)。（5分） 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1 分 現(xiàn)場(chǎng)查抽查相關(guān)指標(biāo) 三三核心制度（3分） 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到 人人知曉。有持續(xù)改進(jìn)的措施及相關(guān)記錄。 1人不知曉扣1 分，1人回答不 全扣0.5分 抽查科室值班醫(yī)師對(duì) 醫(yī)療核心制度的掌握 情況 四四 （一）（一） 醫(yī)療指標(biāo)符合要求 （5分） 認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告簽發(fā)制度和復(fù)核制度，按規(guī)定時(shí)間 出具報(bào)告。常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間要30分 鐘，急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：常規(guī)項(xiàng)目要小于30分鐘 出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目小于兩小時(shí)出報(bào)告。 報(bào)告出具不規(guī) 范，扣2分；不 簽名扣2分;報(bào)告 超時(shí)發(fā)送扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查檢查 報(bào)告單 烏魯木齊慈善醫(yī)院檢驗(yàn)科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院檢驗(yàn)科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量安全管理（25分） 二二 醫(yī)療質(zhì)量與安全組 織管理（15分） （二）（二） 臨床技術(shù)操作規(guī)范 和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（3 分） 1.有科室技術(shù)操作規(guī)范和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，并定期培訓(xùn) 考核。 無(wú)技術(shù)操作規(guī)范 和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)各扣 1分；缺培訓(xùn)考 核扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看資料 （三）（三） 人員檔案、資質(zhì)認(rèn) 定及危急值報(bào)告制 度（4分） 建立檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行報(bào)告單 簽發(fā)人員資質(zhì)認(rèn)定。 認(rèn)真執(zhí)行臨床危急值報(bào)告制度及相關(guān)規(guī)定，并做 好記錄。 無(wú)人員檔案扣1 分，無(wú)資質(zhì)發(fā)報(bào) 告扣2分，沒(méi)有 規(guī)范登記危急值 扣1分 查看報(bào)告單和登記 本，人員檔案 （四） 檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量（4分） 符合檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告單安排專人 、專門(mén)途徑發(fā)放 發(fā)現(xiàn)一份不合格 報(bào)告單扣1分 現(xiàn)場(chǎng)抽查10份檢查報(bào) 告單 （五） 醫(yī)療差錯(cuò)事故登記 本及投訴（4分） 應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本”，記錄完 整，準(zhǔn)確 沒(méi)有設(shè)立登記本 扣4分，記錄不 符合要求每項(xiàng)扣 1分 查病區(qū)醫(yī)療差錯(cuò)事故 記錄本 （六） 實(shí)驗(yàn)室安全（5 分） 1、落實(shí)試劑使用與保管規(guī)定，對(duì)腐蝕劑、易燃 易爆物及毒性試劑應(yīng)專人、定位、定量保管。 2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)登記齊全。 3、個(gè)人防護(hù)措施落實(shí)到位。 無(wú)記錄本的扣1 分，無(wú)專人保管 扣2分；無(wú)防護(hù) 扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看；檢查各種 登記本 五 傳染病管理（10 分） 傳染病疫情登記、報(bào)告符合規(guī)定； 無(wú)制度，扣1 分；無(wú)登記扣2 分；沒(méi)有報(bào)告的 扣5分 查報(bào)告流程和登記本 六輸血管理（10分） 嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血、審核制度，保證臨床用血、 采血、配血、發(fā)血符合操作規(guī)定。 各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不 到位，各扣2分 查輸血資料和登記本 七不良事件（5分） 實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告不良安全事件 沒(méi)有報(bào)告的扣2 分；無(wú)報(bào)告造成 不良事件后果的 不得分 追蹤檢查不良事件 八醫(yī)保管理（10分） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，診療項(xiàng)目要報(bào)備。加強(qiáng)與臨 床科室之間的溝通與協(xié)調(diào)。 按醫(yī)保檢查標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行 1.新技術(shù)申報(bào)程序和審批權(quán)限的設(shè)置是否合理。 不合理扣1分 2.了解新技術(shù)準(zhǔn)入情況。大型生化分析儀器操作 人員經(jīng)過(guò)考核后，持證上崗；HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢 驗(yàn)人員需持證上崗（2分） 不合理扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看資料 3.新技術(shù)開(kāi)展情況記錄。不符合扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看資料 4.有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽(tīng)取臨床意見(jiàn)，改進(jìn) 項(xiàng)目管理記錄。 不符合扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看資料 十 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育(10分) 應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄 完整，準(zhǔn)確；參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)率要達(dá)到 90%，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，積極參加各類繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育，學(xué)分達(dá)標(biāo)人數(shù)要達(dá)到80%， 沒(méi)有設(shè)立登記本 扣10分，記錄不 符合要求每項(xiàng)扣 2分 查科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 記錄本，通報(bào)參加醫(yī) 院業(yè)務(wù)培訓(xùn)人數(shù)，年 底統(tǒng)計(jì)學(xué)分達(dá)標(biāo)人數(shù) 。 十一 科務(wù)會(huì)記錄本（3 分） 科室應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本”，記錄完整， 準(zhǔn)確 沒(méi)有設(shè)立記錄本 扣3分，記錄不 符合要求每項(xiàng)扣 1分 查科務(wù)會(huì)記錄本，看 是否傳達(dá)醫(yī)院重要工 作安排和通知 十二 完成臨時(shí)或指令性 任務(wù)的情況（2 分） 積極配合醫(yī)院臨時(shí)性任務(wù) 1次不配合執(zhí)行 扣2分 看積極配合的程度 總分 檢查者簽名:檢查者簽名: 日期： 日期：科別：科別： 科主任簽名： 日期：科主任簽名： 日期： 九 醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用管 理（5分） 序號(hào) 序號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)得分得分檢查情況檢查情況 一醫(yī)療服務(wù)（2分） 24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班） 。查看值班人員在崗情況 缺崗1人次扣 1分 查看值班人員在崗情況， 二 門(mén)診管理（10 分） 按照門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 門(mén)診考核表 得分按比例 計(jì)算得分 按照臨床門(mén)診科室月度醫(yī)療 質(zhì)量檢查登記表檢查考核 1、科室設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；設(shè)有 一名負(fù)責(zé)人主抓醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；科室 質(zhì)量管理小組分工合理；質(zhì)控病歷不 少于20份（3分） 缺項(xiàng)不得分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料,抽查科室質(zhì) 管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和科室 工作制度；有各級(jí)人員職責(zé)、技術(shù)操 作常規(guī)完善；有必備的記錄本；有醫(yī) 療安全保障措施及醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)（3 分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字性及必備的記錄 本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)措施）；有工作制度、有年度 工作計(jì)劃、年終總結(jié)；有考核、獎(jiǎng)懲 辦法，有每日小組活動(dòng)記錄人；真實(shí) 、內(nèi)容充實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、 改進(jìn)措施，考核到人；參加醫(yī)務(wù)科舉 辦的法律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題講 座；對(duì)新分配醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格進(jìn)行崗前 教育。（4分） 缺項(xiàng)不得分查科室文字資料及考核記錄 4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)符合要求 （5分） 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo) 扣1分 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量及安全指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn) 四 醫(yī)療安全質(zhì)量核 心制度知曉度（2 分） 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度，做到人人知曉。 1人不知曉扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分 抽查科室2位值班醫(yī)師對(duì)醫(yī) 療核心制度的掌握情況 五 醫(yī)療質(zhì)量（22 分） 1.住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱?。未做到?分 2.病程記錄的要求：對(duì)醫(yī)囑告病危的 患者至少每天一次；對(duì)醫(yī)囑告病重的 患者至少2天一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次。 缺1次扣1分 烏魯木齊慈善醫(yī)院內(nèi)科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院內(nèi)科月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 檢查方法檢查方法 三 醫(yī)療組織管理 （15分） 3.主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小 時(shí)內(nèi)。內(nèi)容包括:查房醫(yī)師姓名、專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷依 據(jù)和鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。 未查房扣1 分，缺一項(xiàng) 扣0.5分 4.主治醫(yī)師每天進(jìn)行查房。未做到扣1分 5.副高以上職稱醫(yī)師每周查房12 次，疑難危重病例48小時(shí)內(nèi)要有副高 以上職稱醫(yī)師查房記錄。 未做到扣1分 6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房 醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病 情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施 、療效的分析及下一步診療意見(jiàn),上級(jí) 查房醫(yī)師審核并簽名. 缺一項(xiàng)扣0.5 分 7.主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次 病程記錄,主治醫(yī)師首次查房記錄與住 院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容是否相同的. 相同一項(xiàng)扣1 分 8、實(shí)施患者病情評(píng)估制度，遵循診療 規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào) 整診療方案。 無(wú)病情評(píng)估 扣1分 1.科間緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī) 會(huì)診在提出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成 。 未做到扣1分 2.會(huì)診單含申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄 。申請(qǐng)會(huì)診記錄一般項(xiàng)目齊全，有病 歷簡(jiǎn)介、初步診斷、診療情況、會(huì)診 理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診科主治以上職 稱醫(yī)師簽名。 缺一項(xiàng)扣0.5 分 3.會(huì)診記錄有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師的 科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。 缺會(huì)診意見(jiàn) 和會(huì)診醫(yī)師 簽名扣1分， 其他項(xiàng)缺一 項(xiàng)扣0.5分 4.會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì) 會(huì)診醫(yī)師為 住院醫(yī)師或 以下資質(zhì) 的，每次扣1 分 會(huì)診制度（2分） 隨機(jī)抽查申請(qǐng)會(huì)診的運(yùn)行及 歸檔病歷 （二） （一） 抽查運(yùn)行及歸檔病歷 ，巡查病房了解醫(yī)療活動(dòng) 三級(jí)醫(yī)師查房制 度（2分） 1.對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書(shū)面病危/病重 通知書(shū)。 不及時(shí)扣1分 2.搶救病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，內(nèi)容包 括病情變化、搶救措施、參加搶救人 員姓名及技術(shù)職稱，搶救時(shí)間應(yīng)具體 到分鐘，有參與搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名 。該記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成 。 缺搶救記錄 扣1分，未按 時(shí)完成扣1 分，缺一項(xiàng) 扣0.5分 3.搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大 搶救應(yīng)有副高以上職稱醫(yī)師參加。 未做到扣1分 4.患者病情涉及兩科或兩科以上的， 應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救 小組 未做到扣1分 5.危重癥病人搶救預(yù)案,搶救設(shè)備、藥 品的齊備情況 無(wú)危重患者 搶救預(yù)案 的，無(wú)搶救 設(shè)備或搶救 設(shè)備未處于 應(yīng)急狀態(tài) 的，無(wú)搶救 藥品或搶救 藥品已過(guò)期 的每項(xiàng)扣0.5 分。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 1.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“疑難病例討論記 錄本”。 缺記錄本扣2 分 2.參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí) 醫(yī)師及相關(guān)科室人員 缺主任或副 主任醫(yī)師參 加扣1分 3.記錄本有討論記錄。 無(wú)討論記錄 扣2分 危重病人搶救制 度（2分） 4.記錄要求：對(duì)確診困難或療效不佳 病例進(jìn)行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī) 師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討 論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn)結(jié) 果等在鑒別診斷中的意義、討論情況 、鑒別診斷意見(jiàn)。 記錄應(yīng)有主治醫(yī)師 以上人員審核簽名。 抽查疑難病例討論本 檢查危重病人運(yùn)行、歸檔病 歷3份。 疑難病例討論制 度（2分） 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項(xiàng)扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見(jiàn) 、討論無(wú)總 結(jié)意見(jiàn)、每 例扣0.5分 （三） （四） 1.科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本”。缺扣2分 2.記錄本上每天按要求記錄，交接班 記錄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全；內(nèi)容詳細(xì)、重點(diǎn) 突出；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容相符 缺一次扣1 分，不達(dá)標(biāo) 每次扣0.5分 3.對(duì)危重病人進(jìn)行床前交接班。未進(jìn)行扣1分 4.早交班有上級(jí)醫(yī)師參加的 沒(méi)有上級(jí)醫(yī) 師參加扣1分 1. 病區(qū)設(shè)“死亡病歷討論記錄本”。 缺記錄本扣2 分 2. 死亡病例均有討論記錄。缺記錄扣2分 3.死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周 內(nèi)進(jìn)行。 不符合扣1分 4.死亡病例討論由科主任或具有副高 以上職稱醫(yī)師主持。 不符合扣1分 5.內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記 錄”、討論日期、主持人、主要參加 姓名、技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)。 缺一項(xiàng)扣0.5 分，未記錄 發(fā)言人具體 意見(jiàn)、對(duì)死 亡原因分析 不足、無(wú)上 級(jí)醫(yī)師參加 、討論無(wú)總 結(jié)意見(jiàn)、無(wú) 記錄醫(yī)師簽 名每項(xiàng)扣0.5 分。 （七） 病案質(zhì)量管理 （10分） 科室對(duì)出院病歷收交情況。病歷質(zhì) 量：執(zhí)行醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)率 達(dá)90，無(wú)丙級(jí)病歷。在科病歷及時(shí) 性、三級(jí)查房、各種討論、病情評(píng)估 、合理檢查、合理治療的情況。 按病歷質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí) 行 查看科室病歷檢查記錄本 4.記錄要求：對(duì)確診困難或療效不佳 病例進(jìn)行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī) 師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討 論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn)結(jié) 果等在鑒別診斷中的意義、討論情況 、鑒別診斷意見(jiàn)。 記錄應(yīng)有主治醫(yī)師 以上人員審核簽名。 查死亡病例討論記錄本 值班交接班制度 （2分） 死亡病例討論制 度（2分） 參加病房早交班，查交接班 記錄本 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項(xiàng)扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見(jiàn) 、討論無(wú)總 結(jié)意見(jiàn)、每 例扣0.5分 （五） （六） 六 醫(yī)療安全（20 分） 1、藥占比小于70% 2、評(píng)價(jià)預(yù)防用藥有無(wú)適應(yīng)證，品種選 用、用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性 。 不合理每項(xiàng) 扣1分 3、抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級(jí)管理制 度。 發(fā)現(xiàn)1處越級(jí) 或手續(xù)不全 使用抗菌藥 物的醫(yī)囑每 項(xiàng)扣1分 4、抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo) 沒(méi)有達(dá)標(biāo)扣1 分 5、藥物應(yīng)用和治療原則一致，沒(méi)有超 范圍、超診斷用藥。 違規(guī)使用扣1 分 6、麻醉藥品管理 不符合規(guī) 定，扣1分 （二） 輸血管理（3分） 輸血同意書(shū)填寫(xiě)完整，有交叉配血； 輸血適應(yīng)癥、輸血時(shí)病人的情況、療 效觀察在病程中記錄；填寫(xiě)輸血評(píng)價(jià) 表，并附在病歷中；落實(shí)輸血反應(yīng)及 輸血感染的登記報(bào)告及調(diào)查處理制度 。 抽查每一份 輸血病歷， 一處不合格 扣1分，無(wú)交 叉配血單、 輸血評(píng)價(jià)表 、病程中無(wú) 記錄扣2分， 記錄不詳扣1 分 檢查輸血病歷 （三） 危急值管理（3 分） 接獲口頭或電話通知的患者“危急值 ”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào) 告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú) 誤后方可提供醫(yī)師使用 沒(méi)有登記 本，扣3分； 沒(méi)有登記的 扣2分；登記 不規(guī)范扣1分 查看危急值登記本 （四） 知情告知（3分） 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，針對(duì)患者的 疾病診療信息，為患者（家屬）提供 相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì) 診療方案的理解與選擇。執(zhí)行出院病 人隨訪制度 沒(méi)有知情告 知的扣3分， 無(wú)患者或代 理人簽字扣2 分，其他缺 項(xiàng)扣1分；無(wú) 隨訪登記扣1 分 查看知情同意書(shū)和病人住院 三次談話錄及出院病人隨訪 登記本 查閱有關(guān)文件資料 合理用藥管理（4 分） （一） （五） 不良事件（3分） 及時(shí)處置醫(yī)療不良事件，最大限度減 輕不良后果，保障患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī) 療安全的持續(xù)改進(jìn)，報(bào)告和及時(shí)處置 醫(yī)療不良事件 不報(bào)告，扣2 分；上報(bào)造 成不良后果 的，扣3分 查看科室不良事件報(bào)告記錄 本 （六） 投訴管理（2分） 醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本和投訴意見(jiàn)登記 本，記錄完整、準(zhǔn)確 無(wú)登記本， 扣2分；登記 不全扣1分 查看書(shū)面記錄，要有分析和 處理結(jié)果 （七）傳染?。?分） 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病法，做好傳染病的登 記、報(bào)告工作。記錄完整準(zhǔn)確。 發(fā)現(xiàn)1例沒(méi)有 登記、報(bào)告 的扣2分 1.有無(wú)新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。 缺管理制度 扣1分 2.新技術(shù)申報(bào)程序和審批權(quán)限的設(shè)置 是否合理。 不合理扣1分 3.了解新技術(shù)準(zhǔn)入情況。不符合扣1分 4.新技術(shù)開(kāi)展情況記錄不符合扣1分 5.按照醫(yī)療技術(shù)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行 準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理 不符合扣1分 八 臨床科室醫(yī)保執(zhí) 行情況（10分） 按照醫(yī)保臨床檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 九 三基培訓(xùn)和科室 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記 錄本（10分） 科室應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“三基培訓(xùn)和科室業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本”，記錄完整，準(zhǔn) 確 沒(méi)有設(shè)立登 記本扣10 分，記錄不 符合要求扣1 分 查三基培訓(xùn)和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 培訓(xùn)記錄本 十 科務(wù)會(huì)記錄本（2 分） 病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“科務(wù)會(huì)記錄本，記 錄完整，準(zhǔn)確 沒(méi)有設(shè)立登 記本扣2分， 記錄不符合 要求扣1分 查科務(wù)會(huì)記錄本，看是否傳 達(dá)醫(yī)院重要工作安排和通知 十一 完成臨時(shí)或指令 性任務(wù)的情況及 科室相關(guān)報(bào)表上 報(bào)情況（2分） 積極配合醫(yī)院臨時(shí)性任務(wù)，按時(shí)上交 報(bào)表 1次不配合執(zhí) 行扣2分，一 次不按時(shí)交 報(bào)表扣1分 看是否積極配合 查閱有關(guān)文件資料七 醫(yī)療技術(shù)技術(shù)應(yīng) 用管理（5分） 序號(hào) 序號(hào)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)得分得分檢查情況檢查情況 一 醫(yī)療服務(wù) （2分） 24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。查看 值班人員在崗情況 缺崗1人次扣 1分 查看值班人員在崗情況 二 門(mén)診管理 （5分） 按照門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 門(mén)診考核表 得分按比例 計(jì)算得分 按照臨床門(mén)診科室月度 醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表檢 查考核 三 醫(yī)療核心 制度知曉 度（2分） 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做 到人人知曉。 1人不知曉扣 1分，1人回 答不全扣0.5 分 抽查科室值班醫(yī)師對(duì)醫(yī) 療核心制度的掌握情況 1、科室設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理小組；設(shè)有一名負(fù) 責(zé)人主抓醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；科室質(zhì)量管理小組分 工合理；科室質(zhì)控病歷不少于20份（3分） 缺項(xiàng)不得分 現(xiàn)場(chǎng)查閱資料,抽查科室 質(zhì)管小組材料 2、科室有健全的醫(yī)療管理制度和科室工作制 度；有各級(jí)人員職責(zé)、技術(shù)操作常規(guī)完善；有 必備的記錄本；有醫(yī)療安全保障措施及醫(yī)療缺 陷標(biāo)準(zhǔn)（3分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字性及必備的 記錄本、交班本 3、科室有質(zhì)量管理方案（有目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 措施）；有工作制度、有年度工作計(jì)劃、年終 總結(jié)；有考核、獎(jiǎng)懲辦法，有每日小組活動(dòng)記 錄人；真實(shí)、內(nèi)容充實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題有分析 、改進(jìn)措施，考核到人；參加醫(yī)務(wù)科舉辦的法 律、法規(guī)、質(zhì)量缺陷的專題講座；對(duì)新分配醫(yī) 務(wù)人員嚴(yán)格進(jìn)行崗前教育。（4分） 缺項(xiàng)不得分 查科室文字資料及考核 記錄 4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)符合要求（5 分） 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo) 扣1分 醫(yī)療組織 管理（10 分） 烏魯木齊慈善醫(yī)院手術(shù)科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表烏魯木齊慈善醫(yī)院手術(shù)科室月度醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表 檢查方法檢查方法 四 五 醫(yī)療質(zhì)量 （32分） 1.住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱巍Ｎ醋龅娇?分 2.病程記錄的要求：對(duì)醫(yī)囑告病危的患者至 少每天一次；對(duì)醫(yī)囑告病重的患者至少2天一 次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。 缺1次扣1分 3.主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時(shí)內(nèi)。 內(nèi)容包括:查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ) 充病史和體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析， 診療計(jì)劃。 未查房扣1 分，缺一項(xiàng) 扣0.5分 4.主治醫(yī)師每天進(jìn)行查房。未做到扣1分 5.副高以上職稱醫(yī)師每周查房12次，疑難 危重病例48小時(shí)內(nèi)要有副高以上職稱醫(yī)師查 房記錄。 未做到扣1分 6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病情、診斷、鑒別 診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診 療意見(jiàn),上級(jí)查房醫(yī)師審核并簽名. 缺一項(xiàng)扣0.5 分 7.主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記 錄,主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病 程記錄內(nèi)容是否相同的 相同一項(xiàng)扣1 分 8、實(shí)施患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范， 制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病 情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 沒(méi)有病情評(píng) 估的扣1分 1、手術(shù)前有反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師看過(guò)病 人的病程記錄。 沒(méi)有做到 的，扣1分 抽查運(yùn)行、歸檔病歷 三級(jí)醫(yī)師 查房制度 （2分） （一） 2、有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家 屬）溝通。有手術(shù)同意書(shū)和麻醉同意書(shū)。內(nèi)容 包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、替代治療方案、患者（委托人）簽名、具有 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名，有主治或主治以上醫(yī)師 簽名。 缺一項(xiàng)扣1分 3、手術(shù)記錄：術(shù)后由術(shù)者于24小時(shí)內(nèi)完成, 特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必需有術(shù)者簽名 。寫(xiě)明手術(shù)標(biāo)本的去向。 缺一項(xiàng)扣1分 4、術(shù)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)后首次病程記錄。未達(dá)到扣2分 5、術(shù)后病程記錄：連續(xù)3天每天至少記錄1次 。 未達(dá)到扣1分 6、術(shù)后3天內(nèi)要有手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師的查 房記錄。 未達(dá)到扣1分 7、麻醉記錄項(xiàng)目齊全，有麻醉醫(yī)師簽名。未達(dá)到扣1分 8、實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。未達(dá)到扣2分 9、每月開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，科主任、護(hù)士長(zhǎng) 與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理理小 組，每月開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，記錄詳實(shí)，質(zhì)量 與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容包括：手術(shù)并發(fā) 癥及預(yù)防措施、執(zhí)行“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估制度”的情況、手術(shù)質(zhì)量管理分析（各 類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手 術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）。 無(wú)手術(shù)質(zhì)量 管理分析， 扣1分 圍手術(shù)期 管理制度 （8分） （二） （三） 術(shù)前討論 制度（2 分） 病情較重、中等難度以上或新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)有 術(shù)前討論記錄。由具有副高以上職稱醫(yī)師主持 。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加 討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級(jí) 醫(yī)師簽名。 無(wú)術(shù)前討 論，扣2分； 記錄不全扣1 分 1.科間緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī)會(huì)診在 提出會(huì)診申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。 未做到扣1分 2.會(huì)診單含申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng) 會(huì)診記錄一般項(xiàng)目齊全，有病歷簡(jiǎn)介、初步診 斷、診療情況、會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診科 主治以上職稱醫(yī)師簽名。 缺一項(xiàng)扣0.5 分 3.會(huì)診記錄有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師的科別、 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。缺會(huì)診意見(jiàn) 扣1分，其他 項(xiàng)缺一項(xiàng)扣 0.5分 4.會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì) 會(huì)診醫(yī)師為 住院醫(yī)師或 以下資質(zhì) 的，每次扣1 分 1.對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書(shū)面病危/病重通知書(shū) 。 不及時(shí)扣1分 2.搶救病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，內(nèi)容包括病情 變化、搶救措施、參加搶救人員姓名及技術(shù)職 稱，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，有參與搶救的上 級(jí)醫(yī)師簽名。該記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 完成。 缺搶救記錄 扣1分，未按 時(shí)完成扣1 分，缺一項(xiàng) 扣0.5分 檢查危重病人運(yùn)行、歸 檔病歷 隨機(jī)抽查申請(qǐng)會(huì)診的運(yùn) 行、歸檔病歷 會(huì)診制度 （2分） （四） 3.搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng) 有副高以上職稱醫(yī)師參加。 未做到扣1分 4.患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí) 邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組。 未做到扣1分 5.危重癥病人搶救預(yù)案,搶救設(shè)備、藥品的齊 備情況 無(wú)危重患者 搶救預(yù)案 的，無(wú)搶救 設(shè)備或搶救 設(shè)備未處于 應(yīng)急狀態(tài) 的，無(wú)搶救 藥品或搶救 藥品已過(guò)期 的每項(xiàng)扣0.5 分。 現(xiàn)場(chǎng)檢查 1.病區(qū)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立“疑難病例討論記錄本” 。 缺記錄本扣2 分 2.參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師及 相關(guān)科室人員 每缺一級(jí)醫(yī) 師參加每例 扣1分； 3.記錄本有討論記錄。 無(wú)討論記錄 扣2分 抽查疑難病例討論本 4.記錄要求：對(duì)確診困難或療效不佳病例進(jìn) 行討論。科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師 主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人 員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn) 結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別 診斷意見(jiàn)。 記錄應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員審核 簽名。 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項(xiàng)扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見(jiàn) 、討論無(wú)總 結(jié)意見(jiàn)、字 跡潦草不易 辨認(rèn)每例扣 0.5分 危重病人 搶救制度 （2分） 疑難病例 討論制度 （2分） （五） （六） 1.科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本”。缺扣2分 2.記錄本上每天按要求記錄，交接班記錄項(xiàng) 目填寫(xiě)齊全；內(nèi)容詳細(xì)、重點(diǎn)突出；醫(yī)護(hù)交班 內(nèi)容相符 缺一次扣1 分，醫(yī)護(hù)交 班不相符， 扣1分；不達(dá) 標(biāo)每次扣0.5 分 3.對(duì)危重病人進(jìn)行床前交接班。未進(jìn)行扣1分 4.早交班有上級(jí)醫(yī)師參加的 沒(méi)有上級(jí)醫(yī) 師參加扣1分 1. 病區(qū)設(shè)“死亡病歷討論記錄本”。 缺記錄本扣2 分 2. 死亡病例均有討論記錄。缺記錄扣2分 3.死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行 。 不符合扣1分 4.死亡病例討論由科主任或具有副高以上職 稱醫(yī)師主持。 不符合扣1分 參加病房早交班，查交 接班記錄本 4.記錄要求：對(duì)確診困難或療效不佳病例進(jìn) 行討論?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師 主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人 員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn) 結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別 診斷意見(jiàn)。 記錄應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員審核 簽名。 主持人不符 合規(guī)定扣1 分，其他缺1 項(xiàng)扣0.5分, 未記錄發(fā)言 人具體意見(jiàn) 、討論無(wú)總 結(jié)意見(jiàn)、字 跡潦草不易 辨認(rèn)每例扣 0.5分 值班交接 班制度（2 分） （七） 5.內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記錄”、 討論日期、主持人、主要參加姓名、技術(shù)職務(wù) 、討論意見(jiàn)。 缺一項(xiàng)扣0.5 分，未記錄 發(fā)言人具體 意見(jiàn)、對(duì)死 亡原因分析 不足、無(wú)上 級(jí)醫(yī)師參加 、討論無(wú)總 結(jié)意見(jiàn)、無(wú) 記錄醫(yī)師簽 名等每項(xiàng)扣 0.5分。 （九） 病案質(zhì)量 管理（10 分） 科室對(duì)出院病歷收交情況。病歷質(zhì)量：執(zhí)行醫(yī) 院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)率達(dá)90，無(wú)丙級(jí)病 歷。在科病歷及時(shí)性、三級(jí)查房、各種討論、 病情評(píng)估、合理檢查、合理治療的情況。 按病歷質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí) 行 查看科室病歷檢查記錄 本 六 醫(yī)療安全 （20分） 1、藥占比小于70% 達(dá)不到扣1分 2、評(píng)價(jià)預(yù)防用藥有無(wú)適應(yīng)證，品種選用、用 藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性。 不合理每項(xiàng) 扣1分 3、抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級(jí)管理制度。 發(fā)現(xiàn)1處越級(jí) 或手續(xù)不全 使用抗菌藥 物的醫(yī)囑每 項(xiàng)扣1分 4、抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)扣1分 5、藥物應(yīng)用和治療原則一致，沒(méi)有超范圍、 超診斷用藥。 違規(guī)扣1分 查閱有關(guān)文件資料 查死亡病例討論記錄本 死亡病例 討論制度 （2分） 合理用藥 管理（4 分） （八） （一） 6、麻醉藥品管理 不符合規(guī) 定，扣1分 （二） 輸血管理 （2分） 輸血同意書(shū)填寫(xiě)完整，有交叉配血；輸血適應(yīng) 癥、輸血時(shí)病人的情況、療效觀察在病程中記 錄；填寫(xiě)輸血評(píng)價(jià)表，并附在病歷中 抽查每一份 輸血病歷， 一處不合格 扣1分，無(wú)交 叉配血單、 輸血評(píng)價(jià)表 、病程中無(wú) 記錄扣2分， 記錄不詳扣1 分 檢查輸血病歷 （三） 危急值（2 分） 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它 重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的 記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù) 述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 沒(méi)有登記 的，扣2分， 登記不全 的，扣1分 查看危急值登記本 （四） 轉(zhuǎn)科交接 制度（2 分） 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流 程）的患者識(shí)別措施 無(wú)交接單的 扣2分 查看關(guān)鍵流程交接本 （五） 知情告知 （2分） 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，針對(duì)患者的疾病診療 信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的 教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。注 意患者的隱私保護(hù)。 無(wú)知情告 知，扣2分； 沒(méi)有隨訪登 記扣2分 查看知情同意書(shū)和病人 住院三次談話錄及出院 病人隨訪登記本 （六） 不良事件 （2分） 及時(shí)處置醫(yī)療不良事件，最大限度減輕不良后 果，保障患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全的持續(xù)改 進(jìn)，報(bào)告和及時(shí)處置醫(yī)療不良事件 不報(bào)告，扣2 分；上報(bào)造 成不良后果 的，扣2分 查看科室不良事件報(bào)告 記錄本 （七） 投訴管理 （2分） 醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本和投訴意見(jiàn)登記本，記錄 完整、準(zhǔn)確 無(wú)登記本， 扣2分；登記 不全扣1分 查看書(shū)面記錄，要有分 析和處理結(jié)果 （八） 傳染?。? 分） 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病法，做好傳染病的登記、報(bào)告 工作。記錄完整準(zhǔn)確。 發(fā)現(xiàn)1例沒(méi)有 登記、報(bào)告 的扣2分 查看