血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷.ppt

血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷,據(jù)毛寶齡 臨床血?dú)夥治鼍庉?目錄,一、幾個(gè)有關(guān)的概念 二、酸堿失衡的判斷方法 三、各型酸堿失衡的判斷,在生理狀態(tài)下，血液的pH 經(jīng)常保持在一個(gè)很狹窄的范圍內(nèi)，即pH 穩(wěn)定在7.36 7.44 （平均7.40 ）之間，此種穩(wěn)定性即為酸堿平衡。 如果體內(nèi)酸與堿過(guò)多或不足，引起血液pH 的改變，此狀態(tài)即為酸堿失衡。,（一） pH 與H+ （二） pH 、 PaCO2和HCO3之間的關(guān)系,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,全面的理解酸堿生理、病理生理是正確地識(shí)別各型酸堿失衡的前提。 下面就幾個(gè)有關(guān)的主要概念加以論述。 （一） pH 與H+ 體液酸堿度可用pH 或H+形式來(lái)表示。 正常pH 為7.36 7.44 （平均7.40 ）； H+為3644nmol/L（平均40nmol/L）。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,pH是H+的負(fù)對(duì)數(shù)，即 pH=log1/ H+， 兩者間呈負(fù)相關(guān)。 在pH 7.17.5范圍內(nèi)，兩者接近直線關(guān)系，即pH 每變化0.01，等于H+往反方向變化1nmol/L。,pH,H+,pH 7.17.5,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,實(shí)際上， pH 與H+之間呈曲線關(guān)系，為了使兩者之間換算更精確及適用于較大范圍，有人提出在pH 7.40和pH 7.40時(shí)， pH 每變化0.1所得的H+分別為換算因子0.8和1.25乘以原有H+，即所謂“0.8/1.25 ”法。 實(shí)際H+（即通過(guò)公式計(jì)算而得）和上述兩種估計(jì)方法所得H+的比較見(jiàn)表1。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,表1 從pH 估計(jì)H+的方法,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,具體實(shí)例介紹： 例1 pH7.46比7.40增加0.06，故H+應(yīng)比40nmol/L下降6nmol/L，即H+為34nmol/L。 例2 pH7.31比7.40降低0.09，故H+應(yīng)比40nmol/L增加9nmol/L，即H+為49nmol/L。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,例3 pH7.30，用“0.8/1.25 ”法估計(jì)， H+=401.25=50nmol/L 。 例4 pH7.50，用“0.8/1.25 ”法估計(jì)， H+=400.8=32nmol/L。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,（二） pH 、 PaCO2和HCO3之間的關(guān)系 人體體液中存在著一系列重要的緩沖系統(tǒng)，根據(jù)等氫離子原則（isohydric priciple ）， H+= K1 H2CO3/ HCO3 = K2 H2PO4 / HPO42- 因此，只要通過(guò)測(cè)定任何一對(duì)緩沖系統(tǒng)有關(guān)數(shù)值，即可分析體液的酸堿變化。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是人體中唯一能自己更新的緩沖對(duì)，且體內(nèi)貯量豐富。 HCO3反映酸堿變化的代謝成分， H2CO3反映酸堿變化的呼吸成分，兩者均較易測(cè)定，故臨床上常以測(cè)定H2CO3 / HCO3比值 作為衡量體液酸堿平衡的主要指標(biāo)。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,pH、 HCO3 和H2CO3三者之間的關(guān)系可用Henderson_Hasselbalch公式（簡(jiǎn)稱H_H公式）來(lái)表示：,pKa是H2CO3解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值，在37環(huán)境中為6.1。,即當(dāng)PCO2為0.133kPa(1mmHg)時(shí),血漿中溶解的CO2和H2CO3的濃度為0.03mmol/L。PCO2的正常值40mmHg。,HCO3-主要由腎臟調(diào)節(jié)，動(dòng)脈血漿中的濃度平均為24mmol/L。,正常的血漿pH=6.1+log（24/1.2）=6.1+log20=6.1+1.3=7.4,H+的負(fù)對(duì)數(shù),，,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,pH=pK+log HCO3 /H2CO3（1） 因?yàn)镠2CO3濃度是和被溶解在體液內(nèi)的CO2濃度成正比，因此公式（1）可寫成： pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 其中 pK（H2CO3解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值）=6.1 =0.03,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,從公式2中，我們可以看到以下2點(diǎn)： （1） pH 值是隨HCO3和PCO2兩個(gè)變量變化而變化的變量； （2） pH 變化取決于HCO3 / PCO2的比值，并非單純?nèi)Q于HCO3或PCO2任何一個(gè)變量的絕對(duì)值。,pH=pK+log HCO3 / PCO2,常數(shù),常數(shù),一、幾個(gè)有關(guān)的概念,在人體內(nèi)由于存在著肺、腎、緩沖系統(tǒng)等多種保護(hù)機(jī)制（defense mechanism），因此HCO3和PCO2任何一變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的繼發(fā)（代償）變化，使HCO3 / PCO2比值趨于正常，從而使pH 亦趨于正常，但決不能使pH 恢復(fù)到原有的正常水平。,一、幾個(gè)有關(guān)的概念,其代償規(guī)律為： （1） HCO3和PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化，均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即原發(fā)的HCO3升高必有代償?shù)腜CO2升高；而原發(fā)的HCO3下降，必有代償?shù)腜CO2下降，反之也相同； （2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化。,根據(jù)上述代償規(guī)律，可得出以下三個(gè)結(jié)論： （1）原發(fā)失衡決定了pH 是偏酸或偏堿； （2） HCO3和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在； （3） PCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH 正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在的可能。 牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是最為重要的。 常見(jiàn)的酸堿失衡的各酸堿指標(biāo)變化見(jiàn)表2,表2 常見(jiàn)酸堿失衡的各指標(biāo)變化,注：高于正常均值 低于正常均值 N正常均值,二、酸堿失衡的判斷方法,評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，其中： PCO2作為判斷呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)， pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的， 然而對(duì)于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無(wú)一致意見(jiàn)。,二、酸堿失衡的判斷方法,美國(guó)波士頓的 Schwartz派主張用HCO3的可信帶（significance band）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)， 而丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE（堿過(guò)剩，base excess）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上一致。,二、酸堿失衡的判斷方法,堿過(guò)剩（base excess, B.E.）是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即在38，PCO2為5.33kPa，Hb為15g%，100%氧飽和的情況下，用酸或堿將人體1升全血滴定至正常pH7.4時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。 它代表全血緩沖堿總量的變化。 如需用酸滴定，顯然指示血中堿量多于正常，即稱為堿過(guò)剩。 以用去酸量的mEq數(shù)表示，意即多出多少mEq緩沖堿，此種情況用正值即B.E.表示，見(jiàn)于代謝性堿中毒。 反之，如需用堿滴定，則表示堿缺失（base deficit），指示血中緩沖堿減少，此種情況用負(fù)值表示即B.E.，見(jiàn)于代謝性酸中毒。 正常人的B.E.值在0附近，正常范圍為03mEq/L。,二、酸堿失衡的判斷方法,下面主要介紹使用pH 、 PCO2 、 HCO3指標(biāo)的判斷方法。 （一）首先要核實(shí)結(jié)果是否有誤差 （二）分析原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化 （三）分清單純性和混合性酸堿失衡 （四）結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷,首先要核實(shí)結(jié)果是否有誤差,分析原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,分清單純性和混合性酸堿失衡,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷,二、酸堿失衡的判斷方法,（一）首先要核實(shí)結(jié)果是否有誤差 pH、 PCO2和HCO3三個(gè)變量一定要符合H-H公式，若報(bào)告所示的pH、 PCO2和HCO3值代入H-H公式等式不成立，必表明報(bào)告有誤差，可不必分析。,pH=pK+log HCO3 / PCO2,pH=6.1+log HCO3 /0.03 PCO2,二、酸堿失衡的判斷方法,也可使用Kassier和Bleich提出的H enderson 公式來(lái)判斷，即 H+=24 PaCO2 / HCO3 （3） 通過(guò)上述介紹的pH 和H+的換算關(guān)系，現(xiàn)將pH 換算成H+，然后將H+、 PCO2 、 HCO3 三個(gè)變量代入 Henderson公式來(lái)判斷，方法簡(jiǎn)便，便于臨床使用。,二、酸堿失衡的判斷方法,例5 pH 7.4、 HCO3 24mmol/L、 PCO2 40mmHg。 判斷： H+40nmol/L ，將數(shù)值代入 Henderson公式：40=2440/24=40nmol/L，等式成立，表明此結(jié)果是正確的。,7.4=6.1+log24/（0.0340）,pH 7.4 H+40nmol/L,二、酸堿失衡的判斷方法,例6 pH7.35、 HCO3 36mmol/L、 PCO2 60mmHg。 判斷： pH 7.35比7.40下降0.05，故H+應(yīng)比40nmol/L高5nmol/L，即H+=45nmol/L，將數(shù)值代入 Henderson公式， 452460/36=40，表明此結(jié)果有誤差。,7.356.1+log36/（0.0360）=7.4,二、酸堿失衡的判斷方法,（二）分析原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，單純性酸堿平衡失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。 如pH7.4，提示原發(fā)失衡可能是酸中毒， pH7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。,二、酸堿失衡的判斷方法,例7 pH7.34、 HCO3 15mmol/L、 PaCO2 28mmHg。 分析： PaCO2 2840mmHg，可能是呼吸性堿中毒； HCO3 1524mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因pH7.347.4偏酸，結(jié)論：代謝性酸中毒。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,46=2428/15=44.8,7.34=6.1+log15/（0.0328）=7.35,二、酸堿失衡的判斷方法,例8 pH7.47、 HCO3 14mmol/L、 PaCO2 20mmHg。 分析： PaCO2 2040mmHg，可能為呼吸性堿中毒； HCO3 1424mmol/L，可能為代謝性酸中毒，但因pH7.477.40偏堿，結(jié)論：呼吸性堿中毒。,33=2420/14=34.29,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,7.47=6.1+log14/（0.0320）=7.467976785,二、酸堿失衡的判斷方法,例9 pH7.35、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 60mmHg。 分析： PaCO2 6040mmHg，可能為呼吸性酸中毒； HCO3 3224mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因pH7.357.40偏酸，結(jié)論：呼吸性酸中毒。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,45=2460/32=45,7.35=6.1+log32/（0.0360）=7.349877,二、酸堿失衡的判斷方法,例10 pH7.45、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 48mmHg。 分析： PaCO2 4840mmHg可能為呼吸性酸中毒；HCO3 3224mmol/L，可能為代謝性堿中毒，但因pH7.457.40偏堿，結(jié)論：代謝性堿中毒。,H+=24PaCO2 / HCO3 （3）,35=2448/32=36,7.45=6.1+log32/（0.0348)=7446787486,二、酸堿失衡的判斷方法,（三）分清單純性或混合性酸堿失衡 1. PaCO2升高同時(shí)伴HCO3下降 肯定為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。 例11 pH7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,63=2450/20=60,7.22=6.1+20/（0.0350)=7.224938737,二、酸堿失衡的判斷方法,2. PaCO2下降同時(shí)伴HCO3升高 肯定為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。 例12 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/L。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,25=2432/28=27.43,7.57=6.1+log28/（0.0332)=7.548898693,二、酸堿失衡的判斷方法,3. PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常 應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。,H+,二、酸堿失衡的判斷方法,4.部分混合性酸堿失衡的判斷 需借助于酸堿圖表和單純性失衡預(yù)計(jì)代償公式。 （1）各種類型的酸堿圖表及酸堿失衡的代償帶圖的判斷： 目前應(yīng)用的酸堿圖表類型甚多（見(jiàn)前2圖），它對(duì)于各型酸堿失衡的判斷較為精確，但圖表需要精確繪制，并且隨身攜帶不方便，故在臨床上使用有一定困難。,二、酸堿失衡的判斷方法,（2）單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的判斷：目前，臨床上開(kāi)始直接應(yīng)用各型單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷。 事實(shí)上，酸堿失衡的代償帶圖就是用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算的數(shù)據(jù)繪制而成的。 所以兩種方法所得的判斷結(jié)果完全一致。 公式法只要記住公式，任何時(shí)候均可使用，比較方便。,二、酸堿失衡的判斷方法,常用的各型單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式見(jiàn)表3。 具體用法見(jiàn)各型酸堿失衡。,摘自實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版,網(wǎng)上資料,摘自：毛寶玲臨床血?dú)夥治?表3 單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,二、酸堿失衡的判斷方法,注： 1.有“”為變化值，無(wú)“”表示為絕對(duì)值。 2.代償極限：指單純型酸堿失衡代償所能達(dá)到的最小值或最大值。,二、酸堿失衡的判斷方法,3. 代償時(shí)限：指體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需的時(shí)間： 代謝性酸中毒：1224h 代謝性堿中毒：1224h 急性呼吸性酸中毒：幾分鐘 慢性呼吸性酸中毒：35天 急性呼吸性堿中毒：幾分鐘 慢性呼吸性堿中毒：35天,二、酸堿失衡的判斷方法,（四）結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)判斷酸堿失衡的類型甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，是難免發(fā)生錯(cuò)誤的。 為使診斷（血?dú)夥治觯┓喜∪说膶?shí)際情況，尚需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、其他檢查以及多次血?dú)夥治龅鹊膭?dòng)態(tài)觀察。,二、酸堿失衡的判斷方法,例13 pH7.45、 HCO3 35mmol/L、 PaCO2 52mmHg。 僅依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，應(yīng)判斷為代謝性堿中毒； 若按代謝性堿中毒預(yù)計(jì)公式計(jì)算： PaCO2 =正常PaCO2 + PCO2 =40+0.9（35-24)5=44.954.9mmHg 符合代謝性堿中毒。,PCO2=HCO3-0.95,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,35=24 52/35=35,7.45=6.1+log35/（0.0352）=7.450943446,二、酸堿失衡的判斷方法,但結(jié)合病史，此病人為肺心病人，原有血?dú)夥治鍪韭院粑运嶂卸?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染，改善通氣治療后，病情有明顯改善，故應(yīng)判斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。,（一）急、慢性呼吸性酸中毒 （二）急、慢性呼吸性堿中毒 （三）代謝性酸中毒 （四）代謝性堿中毒 （五）混合性酸堿失衡,三、各型酸堿失衡的判斷,三、各型酸堿失衡的判斷,（一）急、慢性呼吸性酸中毒 原發(fā)的PaCO2升高稱為呼吸性酸中毒。 當(dāng)PaCO2升高時(shí)，機(jī)體可通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟調(diào)節(jié)作用，使HCO3 代償增加，從而使HCO3 / PCO2比值趨于正常。,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,當(dāng)PaCO2升高時(shí),機(jī)體可通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟調(diào)節(jié)作用，使HCO3 代償增加,從而使HCO3 / PCO2比值趨于正常,三、各型酸堿失衡的判斷,但大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)，盡管機(jī)體發(fā)揮了最大代償能力，也不能使pH恢復(fù)到原有水平，其代償程度隨著酸中毒時(shí)間推移，急、慢性酸中毒有明顯差異。,三、各型酸堿失衡的判斷,急性呼吸性酸中毒 機(jī)體主要通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)（約占1/3 ）和組織緩沖系統(tǒng)（約占2/3）的緩沖作用，使HCO3代償增加，腎臟幾乎不參與代償。 據(jù)Brackett等報(bào)道，即使PaCO2升高至8090mmHg，此種代償也僅能使HCO3 增加34mmol/L。,三、各型酸堿失衡的判斷,因此，急性呼吸性酸中毒病人一旦出現(xiàn)HCO3 30mmol/L，即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒； HCO3 22mmol/L，即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。,慢性呼吸性酸中毒 由于腎臟參與代償，血漿HCO3進(jìn)一步增加，其預(yù)計(jì)代償公式為： HCO3-=PCO20.355.58（4） 一般地說(shuō)，腎臟達(dá)最大代償所需的時(shí)間約為35天，代償極限為HCO3 4245mmol/L。,三、各型酸堿失衡的判斷,凡實(shí)測(cè)HCO3 落在正常 HCO3 （24）+HCO3 代償范圍內(nèi)者，可診斷慢性呼吸性酸中毒； 當(dāng)實(shí)測(cè)HCO3 正常HCO3-+PCO20.35+5.58，可診斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；,三、各型酸堿失衡的判斷,當(dāng)實(shí)測(cè)HCO3 正常HCO3-+PCO20.35-5.58者，可診斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或未代償慢性呼吸性酸中毒；,三、各型酸堿失衡的判斷,例14 pH7.24、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 27mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH7.24=6.1+log27/0.03607.2761 HCO3- 27mmol/L在正常范圍內(nèi)（2227mmol/L）內(nèi)，更在急性酸中毒代償范圍內(nèi)（34mmol/L），結(jié)合病史可診斷為急性呼吸性酸中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,例15 pH 7.34、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 31mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH 7.34=6.1+log31/0.03607.3361 按公式（4）計(jì)算： HCO3-=（60-40）0.355.58= 200.355.58=75.58mmol/L 7+5.58=12.58,24+12.58=36.58 7-5.58=1.24 24+1.24=25.24 實(shí)測(cè)HCO3 31mmol/L落在25.4236.58mmol/L范圍內(nèi)。 結(jié)合病史，可診斷為慢性呼吸性酸中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,（二）急、慢性呼吸性堿中毒 原發(fā)性PaCO2減少，稱為呼吸性堿中毒。 當(dāng)PaCO2減少時(shí)，血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟調(diào)節(jié)機(jī)制參與代償，可使HCO3 降低。,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,從而使HCO3 / PCO2比值趨于正常,當(dāng)PaCO2減少時(shí),機(jī)體可通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟調(diào)節(jié)作用，使HCO3 減低,三、各型酸堿失衡的判斷,急性呼吸性堿中毒 預(yù)計(jì)公式為： HCO3-=PCO20.22.5（5） 當(dāng)實(shí)測(cè) HCO3落在正常HCO3（24）+HCO3范圍內(nèi)，可診斷為急性呼吸性堿中毒；,實(shí)測(cè)HCO3正常HCO3+0.2 PaCO2 +2.5，可診斷急性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒或未代償急性呼吸性堿中毒； 實(shí)測(cè)HCO3正常HCO3+0.2 PaCO2 -2.5，可診斷急性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 其代償極限為HCO318 mmol/L。,三、各型酸堿失衡的判斷,例16 pH7.48、 PaCO2 29 mmHg、 HCO3 23 mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 7.48=6.1+log23/0.03297.5222 按公式（5）計(jì)算： HCO3=0.2（29-40）2.5=-2.2 2.5 mmol/L,三、各型酸堿失衡的判斷,預(yù)計(jì)： HCO3=正常HCO3+HCO3=24+-2.22.5（-4.7、0.3）=19.324.3 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO323 mmol/L落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論： 結(jié)合病史可診斷急性呼吸性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,慢性呼吸性堿中毒 預(yù)計(jì)代償公式為： HCO3=0.5 PaCO2 2.5（6）,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,從而使HCO3 / PCO2比值趨于正常,當(dāng)PaCO2減少時(shí),機(jī)體可通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)外離子交換，腎臟調(diào)節(jié)作用，使HCO3 減低,當(dāng)實(shí)測(cè)HCO3落在正常HCO3（24）HCO3范圍內(nèi)，可診斷慢性呼吸性堿中毒； 當(dāng)實(shí)測(cè)HCO3正常HCO3+0.5PaCO2 +2.5，可診斷慢性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒或未代償慢性呼吸性堿中毒；,三、各型酸堿失衡的判斷,當(dāng)實(shí)測(cè)HCO3正常HCO3+0.5 PaCO2 -2.5，可診斷慢性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 其代償極限為1215 mmol/L， 例17 pH7.42、 PaCO2 29 mmHg、HCO3 19mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2）,三、各型酸堿失衡的判斷,7.42=6.1+log19/290.037.4392 按公式（6）計(jì)算： HCO3=0.5PaCO2 =0.5（29-40）2.5 mmol/L 預(yù)計(jì)： HCO3=正常HCO3+HCO3=24+-5.52.5=18.52.5=1621 mmol/L,實(shí)測(cè)HCO319 mmol/L落在1621 mmol/L范圍內(nèi)。 結(jié)論： 結(jié)合病史可診斷慢性呼吸性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,（三）代謝性酸中毒 原發(fā)的血漿HCO3減少稱為代謝性酸中毒。 臨床上常按陰離子隙（anion gap，AG）將代謝性酸中毒分為高AG型和正常AG型。 AG是指血漿中可測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 用公式表示為： AG=Na+ -（ Cl + HCO3 ）（7）,三、各型酸堿失衡的判斷,其正常值為816 mmol/L. 根據(jù)電中和原理： AG升高數(shù)=HCO3下降數(shù)。 高AG代謝性酸中毒以“產(chǎn)生過(guò)多的酸”為特征，常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。 有人稱此型為正常血氯型代謝性酸中毒（normochloremic acidosis ）。,圖 61 血漿負(fù)離子間隙示意圖 （數(shù)字為mEqL）,二者之量的差值，即AGUAUC，亦即我們通常測(cè)定的N a+-(Cl-+HCO3-)。 其關(guān)系如圖61。,未測(cè)定的陽(yáng)離子K+ 、Ca2+ 、Mg2+,未測(cè)定陰離子Pr- 、 HPO42- 、 SO4 2-,乳酸酸中毒 尿毒癥 酮癥酸中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,正常AG代謝性酸中毒，有人稱之為高氯型代謝性酸中毒（hyperchloremic acidosis），可以由HCO3減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管性酸中毒）或過(guò)多使用含Cl的酸（如鹽酸精氨酸、鹽酸等）引起。 H+的上升可刺激中樞和外周的感受器，引起代償性通氣增加，其結(jié)果PaCO2下降。 此種代償完成約需1224小時(shí)。,三、各型酸堿失衡的判斷,代謝性酸中毒預(yù)計(jì)代償公式為： PaCO2 =1.5HCO3+82（8）,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,從而使HCO3 / PCO2比值趨于正常,H+的上升可刺激中樞和外周的感受器，引起代償性通氣增加，其結(jié)果PaCO2下降,當(dāng)HCO3減低時(shí),凡實(shí)測(cè)PaCO2落在1.5 HCO3+82范圍內(nèi)，可診斷代謝性酸中毒； 凡實(shí)測(cè)PaCO21.5HCO3+82，可診斷代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒； 凡實(shí)測(cè)PaCO21.5 HCO3+82，可診斷代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。 其代償極限為PaCO2 10 mmHg。,三、各型酸堿失衡的判斷,例18 pH7.32、 PaCO2 30 mmHg 、 HCO3 15mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH7.32=6.1+log15/0.03307.32185 分析： HCO3 1524 mmol/L，且pH7.32 7.40偏酸，可以診斷為代謝性酸中毒。 按公式（8）計(jì)算：,三、各型酸堿失衡的判斷,預(yù)計(jì)： PaCO2 = 1.515+82=22.5+82=30.5 2 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 30 mmHg落在此范圍內(nèi)， 結(jié)論：代謝性酸中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,（四）代謝性堿中毒 原發(fā)的血漿HCO3升高稱為代謝性堿中毒。 代謝性堿中毒時(shí)，由于pH升高，抑制了中樞和外周化學(xué)感受器，使通氣減弱， PaCO2升高。 以往，認(rèn)為代謝性堿中毒的呼吸代償無(wú)明顯規(guī)律，特別是在低鉀堿中毒中常見(jiàn)不到呼吸代償。,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,從而使HCO3 / PCO2比值趨于正常,由于pH升高，抑制了中樞和外周化學(xué)感受器，使通氣減弱， PaCO2升高,當(dāng)HCO3 升高時(shí),三、各型酸堿失衡的判斷,但目前公認(rèn)代謝性堿中毒有呼吸代償，其預(yù)計(jì)代償公式為： PaCO2 =0.9HCO35（9） 凡實(shí)測(cè)PaCO2落在正常PaCO2 （40）+ PaCO2范圍內(nèi)，可診斷代謝性堿中毒； 實(shí)測(cè)PaCO2 正常PaCO2 +0.9HCO3+5，可診斷代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒； 實(shí)測(cè)PaCO2 0.9 HCO35可診斷代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,其代償時(shí)間需1224小時(shí)。 代償極限為PaCO2 ：55 mmHg。 例19 pH 7.49、 PaCO2 48 mmHg 、 HCO3 36 mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH 7.49=6.1+log36/0.03487.49794,分析： HCO33624 mmol/L，pH7.497.40偏堿，可診斷代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,按公式（9）計(jì)算： PaCO2 =0.9（36-24）5 預(yù)計(jì)： PaCO2 =正常PaCO2 + PaCO2 =40+10.85=50.85 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 48mmHg落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論：代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,（五）混合性酸堿失衡 兩種或三種單純性酸堿失衡同時(shí)存在，可稱為混合性酸堿失衡。 包括： 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 3.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 4.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 5.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 其中呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒為酸堿一致型，其余為酸堿混合型。,三、各型酸堿失衡的判斷,最近有人又提出了三重酸堿失衡（triple acid-base disorders），即一種呼吸性失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒）+代謝性酸中毒+代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 急、慢性呼吸性酸中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的HCO3或代謝性堿中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的PaCO2 ，均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。 具體實(shí)例見(jiàn)表4.,三、各型酸堿失衡的判斷,表4 慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,7.4=6.1+log40/0.03677.39886,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2）,三、各型酸堿失衡的判斷,其酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為： PaCO2升高； HCO3升高； pH升高、正?；蛳陆稻?。 以表4中的第四列為例， PaCO2 6740 mmHg，提示呼吸性酸中毒存在； 按公式（4）計(jì)算：,三、各型酸堿失衡的判斷,HCO3=PCO20.355.58=0.35（67-40）5.58=9.455.58 mmol/L 預(yù)計(jì)HCO3=正常HCO3+ HCO3=24+9.455.58=27.8739.03 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO34039.03 mmol/L，提示代謝性堿中毒存在， 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,2. 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 急、慢性呼吸性酸中毒復(fù)合不適當(dāng)?shù)腍CO3下降，或者代謝性酸中毒復(fù)合不適當(dāng)?shù)腜aCO2增加，均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。 此型失衡有雙重酸化過(guò)程，因此，即使輕度的代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒復(fù)合，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥。,三、各型酸堿失衡的判斷,此型失衡所合并的代謝性酸中毒常見(jiàn)為乳酸酸中毒，因此AG測(cè)定對(duì)此型失衡的診斷頗有幫助。 其酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為： PaCO2升高、正?；蜉p度下降； HCO3下降、正?；蜉p度升高； pH下降。 具體實(shí)例見(jiàn)表5,三、各型酸堿失衡的判斷,表5 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 輕度 7.26=6.1+log16/0.03377.25879 重度 7.15=6.1+log17/0.03507.15436,三、各型酸堿失衡的判斷,以表5中第三列數(shù)據(jù)為例： HCO31724 mmol/L，pH7.157.40，提示代謝性酸中毒存在。 按公式（8）計(jì)算： PaCO2 =1.5HCO3+82（8） PaCO2 =1.517+82=33.52 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 50（33.52） mmHg，提示呼吸性酸中毒存在。 結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,以表5中第四列數(shù)據(jù)為例： HCO31624 mmol/L，pH7.267.40，提示代謝性酸中毒存在；按公式（8）計(jì)算： PaCO2 =1.5HCO3+82（8） PaCO2 =1.516+82=322 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 37（322） mmHg，提示相對(duì)呼吸性酸中毒存在。,三、各型酸堿失衡的判斷,雖然此病人PaCO2 3740 mmHg，但仍可判斷為在原發(fā)代謝性酸中毒的基礎(chǔ)上合并呼吸性酸中毒。 當(dāng)原發(fā)代謝性酸中毒極嚴(yán)重時(shí)，也可表現(xiàn)為PaCO2低于正常的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。 同樣道理，當(dāng)原發(fā)呼吸性酸中毒的PaCO2明顯升高時(shí)，代償HCO3升高也較明顯，此時(shí)即使再合并一代謝性酸中毒，也可表現(xiàn)為HCO324 mmol/L，即為原發(fā)呼吸性酸中毒的基礎(chǔ)上合并相對(duì)代謝性酸中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,3.呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 血漿HCO3 增加同時(shí)復(fù)合PaCO2減少，可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。 并存的呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒對(duì)pH起疊加作用，故可引起嚴(yán)重的堿血癥，預(yù)后極差。 據(jù) Wilson報(bào)道， pH7.607.64時(shí)，死亡率為65%； pH7.64時(shí)，死亡率為90%。,三、各型酸堿失衡的判斷,因此，及時(shí)正確地識(shí)別和處理此型失衡，對(duì)于挽救病人的生命是極為重要的。 其酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為： PCO2可下降、正常或輕度升高； HCO3可升高、正?；蜉p度下降； pH明顯升高。 具體實(shí)例見(jiàn)表6,三、各型酸堿失衡的判斷,表6 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 輕型 7.53=6.1+log32/0.03397.53964 重型 7.65=6.1+log32/0.03307.6509,三、各型酸堿失衡的判斷,以表6中第四列數(shù)據(jù)為例， 判斷方法（1） HCO3 3224 mmol/L， PaCO2 3040 mmHg，因?yàn)镠CO3升高同時(shí)伴有PaCO2降低，所以肯定可診斷呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,判斷方法（2） PaCO2 3040 mmHg，提示呼吸性堿中毒存在；按公式（6）計(jì)算： HCO3=0.5 PaCO2 2.5（6） HCO3=0.5 PaCO2 2.5=0.5（30-40）2.5=-52.5 mmol/L,三、各型酸堿失衡的判斷,預(yù)計(jì)： HCO3=正常HCO3 + HCO3=24+（-52.5=192.5=16.521.5 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO3 3221.5 mmol/L，提示代謝性堿中毒存在。 結(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,以表6第五列數(shù)據(jù)為例， HCO3 3224 mmol/L，提示代謝性堿中毒存在；按公式（9）計(jì)算： PaCO2 =0.9 HCO35（9） PaCO2 =0.9(32-24)5=7.25 mmHg 預(yù)計(jì) PaCO2 =正常PaCO2 + PaCO2 =40+7.25=52.242.2 mmHg,三、各型酸堿失衡的判斷,實(shí)測(cè)PaCO2 3942.2 mmHg，提示相對(duì)呼吸性堿中毒。 雖然PaCO2仍在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代謝性堿中毒的基礎(chǔ)上合并呼吸性堿中毒。 當(dāng)原發(fā)代謝性堿中毒極嚴(yán)重時(shí)，也可表現(xiàn)為PaCO2高于正常的代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,同理，當(dāng)原發(fā)呼吸性堿中毒PaCO2明顯下降時(shí)，代償HCO3 下降也較明顯，此時(shí)，即使再合并代謝性堿中毒也表現(xiàn)為HCO3 24 mmol/L，即為原發(fā)呼吸性堿中毒的基礎(chǔ)上合并相對(duì)代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,4.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 代謝性酸中毒伴有不適當(dāng)下降的PaCO2 ，或呼吸性堿中毒伴有不適當(dāng)下降的HCO3 ，均可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 此型失衡常有AG升高，因此，在呼吸性堿中毒為主的重度失衡中可表現(xiàn)為：AG升高、 PaCO2下降、 HCO3下降、 pH上升；,三、各型酸堿失衡的判斷,而在呼吸性堿中毒為主的輕度失衡或代謝性酸中毒為主的失衡中可表現(xiàn)為：AG升高、 PaCO2下降、 pH可在正常或酸性范圍內(nèi)。 具體實(shí)例見(jiàn)表（7）,三、各型酸堿失衡的判斷,表7 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 輕型 7.39=6.1+log14/0.03247.3888 重型 7.50=6.1+log11/0.03137.5503,三、各型酸堿失衡的判斷,以表（7）中第三列數(shù)據(jù)為例， PaCO2 1340 mmHg，提示呼吸性堿中毒存在； HCO3 11 mmol/L小于呼吸性堿中毒代償極限1215 mmol/L，提示代謝性酸中毒存在。 結(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 以表（7）第四列數(shù)據(jù)為例， HCO3 1424 mmol/L，提示代謝性酸中毒存在；按公式（8）計(jì)算：,三、各型酸堿失衡的判斷,PaCO2 =1.5 HCO3+82（8） PaCO2 =1.5 HCO3+82=1.514+82=292 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 24（292） mmHg，提示呼吸性堿中毒存在。 雖然pH7.39在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,5. 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 代謝性酸中毒和代謝性堿中毒復(fù)合時(shí)，有較為復(fù)雜的代償作用。 pH、 HCO3 可表現(xiàn)升高、減低或正常，其主要取決于兩種失衡的相對(duì)嚴(yán)重性。 識(shí)別此型失衡是極為重要的，因?yàn)槠渲械拿恳环N失衡都需要適當(dāng)?shù)闹委煛?僅注意其中一種而忽視另一種，可引起嚴(yán)重的酸血癥或堿血癥。,三、各型酸堿失衡的判斷,此型失衡又可分為高AG型和正常AG型。 正常AG型在臨床上較難識(shí)別，在很大程度上要依賴詳盡的病史。 例如急性胃腸炎病人同時(shí)伴有腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性酸中毒；而嘔吐可引起低K+ 、低Cl堿中毒，此時(shí)病人可表現(xiàn)為大致正常的動(dòng)脈血?dú)庵?，但伴有低鉀血癥。,三、各型酸堿失衡的判斷,表8 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 正常AG（10）型 7.4=6.1+log25/0.03407.41876 高AG（20）型 7.4=6.1+log25/0.03407.41876,三、各型酸堿失衡的判斷,如表8第三列數(shù)據(jù)所示， HCO3 15mmol/L、 Cl 115mmol/L、AG10mmol/L、 pH7.30，可診斷正常AG代謝性酸中毒。 在此基礎(chǔ)上，由于合并代謝性堿中毒，所以出現(xiàn)了第五列數(shù)據(jù)， HCO3 從15mmol/L增加到25mmol/L， Cl從115mmol/L下降到105mmol/L，兩者的升降數(shù)恰相等，AG不變，而pH恢復(fù)到7.40。 結(jié)合病史，此病例可診斷為正常AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。,三、各型酸堿失衡的判斷,高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒的診斷較容易。 其酸堿指標(biāo)的特點(diǎn)為： AG升高，且AG升高數(shù)（ AG）大于HCO3 下降數(shù)（ HCO3 ），而pH、 HCO3和PaCO2變化不大或正常。,三、各型酸堿失衡的判斷,單純高AG代謝性酸中毒的AG升高常以對(duì)等數(shù)值使HCO3 減少，反映了未測(cè)定陰離子（乳酸鹽、 SO42- 、 HPO42- ）替代了HCO3 ，一旦代謝性堿中毒， HCO3 變化和AG變化不成比例，即AG HCO3 ， pH、 HCO3 可在正常范圍內(nèi)，而以高AG、低鉀、低氯為特征。,三、各型酸堿失衡的判斷,以表8第四列數(shù)據(jù)為例： AG20mmol/L，提示高AG代謝性酸中毒存在；根據(jù)電中和原理： HCO3下降數(shù)=AG升高數(shù)=2010=10mmol/L，可預(yù)計(jì)，此病人如僅有高AG代謝性酸中毒存在，則HCO3 =25 10=15mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3 2515mmol/L，提示代謝性堿中毒存在。,三、各型酸堿失衡的判斷,換句話說(shuō)，此病人因合并代謝性堿中毒，所以HCO3 從15mmol/L升高至25mmol/L。 結(jié)論： 高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。 若忽視計(jì)算AG，必誤診為無(wú)酸堿失衡存在。,三、各型酸堿失衡的判斷,6.三重酸堿失衡 一種呼吸性酸堿失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒）合并代謝性酸中毒加代謝性堿中毒稱為三重酸堿失衡。 其中 （1）呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒+代謝性酸中毒,三、各型酸堿失衡的判斷,可見(jiàn)于在