血液凈化治療在充血性心力衰竭中的應(yīng)用.ppt

血液凈化治療在充血性心力衰竭中的應(yīng)用,北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 王梅,CHF的發(fā)病率及死亡率,充血性心力衰竭(CHF)在人群中的發(fā)生率約2%，但在年齡大于65歲的人群可達(dá)5%，年齡大于80歲的人群可達(dá)10% Cardiol Clin 2001;19:547555 盡管近年來CHF的治療有了很大進(jìn)展，但是Framingham 研究顯示，男性一年的死亡率僅從1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28% N Engl J Med 2002;347:13971402,CHF的發(fā)病率及死亡率,CHF的高死亡率原因 與CHF時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜的病生理狀況有關(guān)，如心-腎綜合征 與缺乏強(qiáng)有力的干預(yù)措施有關(guān) Lancet 2002;360:16311639 J Am Coll Cardiol 2003;41:5661,CHF與腎臟的關(guān)系,充血性心力衰竭與急（慢）性腎損傷 對11192例原發(fā)性高血壓進(jìn)行15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)， CHF是獲得性終末期腎病（ESRD）的最強(qiáng)預(yù)測因素 Hypertension 1995;25:587-594 研究發(fā)現(xiàn)：心梗后出現(xiàn)CHF的患者腎小球?yàn)V過率以每個(gè)月1ml/min的速率下降。同樣未能控制的CHF腎小球?yàn)V過率下降的速率是類似的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58suppl 1:s37-s45,CHF與腎臟的關(guān)系,一個(gè)對142名CHF的研究顯示, 如果以血肌酐濃度1.5mg/dl為診斷腎損傷的標(biāo)準(zhǔn),則有40.8%的患者發(fā)生了腎損傷 隨著CHF的加重,血清肌酐的水平穩(wěn)步升高。而嚴(yán)重的CHF患者腎損傷的發(fā)生率更高 J Am Coll Cardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF是造成進(jìn)行性腎損傷的重要原因,充血性心力衰竭與腎臟損傷,充血性心力衰竭 急性腎損傷 慢性腎損傷 （AKI） (CKI) 突然的心功能壞轉(zhuǎn)造成AKI 慢性充血性心衰造成進(jìn)行性、永久性的CKI,CHF造成急性腎損傷的機(jī)制,血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎損害 CO 動(dòng)脈壓 靜脈壓 腎臟低灌注 外源性因素： 氧供給 造影劑、ACE抑制劑、利尿劑 壞死/凋亡 GFR 體液因素介導(dǎo)的腎損害 對ANP/BNP抵抗 BNP 內(nèi)皮素、血栓素 免疫介導(dǎo)的腎損傷 單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞活化 AKI 細(xì)胞因子釋放 凋亡蛋白酶的活化 凋亡,血管收縮,CHF造成慢性腎損傷的機(jī)制,CHF 遺傳危險(xiǎn)因素 低心輸出量 慢性低灌注 獲得危險(xiǎn)因素 亞臨床炎癥 腎血管阻力 低心輸出量 內(nèi)皮功能不全 靜脈壓 加速的動(dòng)脈粥樣硬化 栓塞 對損傷易感性 腎損傷的開始 腎損傷的進(jìn)展 慢性低灌注 硬化纖維化 壞死凋亡,AKI對心功能不全的影響,GFR 水鈉潴留 前負(fù)荷 高血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化 加重失代償 RAA的活化及血管的收縮 缺血損傷 電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血紊亂 心律紊亂 單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞活化 心輸出量 細(xì)胞因子釋放 凋亡蛋白酶的活化 凋亡,慢性腎損傷對CHF的影響,CKD12期 CKD34期 CKD5期透析 危險(xiǎn)因素 貧血、尿毒癥 貧血、營養(yǎng) （吸煙、肥胖、 毒素、鈣磷代 不良、軟組 高血壓、高血 謝紊亂、營養(yǎng) 織鈣化、水 脂、 HHcy、慢 BMI、水鹽負(fù) 鹽過度負(fù)荷、 性炎癥）原發(fā) 荷過度、慢性 尿毒癥毒素、 腎臟病 糖尿病 炎癥 透析相關(guān)因素 慢性心臟損傷 細(xì)胞因子產(chǎn)生,腎功能對CHF預(yù)后的影響,心臟與腎臟的關(guān)系,心臟與腎臟互相影響、互為因果形成了惡性循環(huán),CHF時(shí)的血液凈化治療,對于難于解決的容量負(fù)荷過多應(yīng)及時(shí)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療（CVVH/CVVHD） 及時(shí)清除體內(nèi)過多的液體則降低中心靜脈壓和腎小球的靜脈壓，但不刺激神經(jīng)激素的釋放,特別是對CHF出現(xiàn)腎功能不全的病人是非常有效的 Kidney Int Suppl 1999;(72):s95-s98,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) 急性透析質(zhì)量指導(dǎo),2002年一個(gè)由腎臟病學(xué)家及ICU專家組成小組通過對大量文獻(xiàn)的檢索、分析及召開國際會(huì)議進(jìn)行交流等方法于啟動(dòng)了Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)即急性透析質(zhì)量指導(dǎo) 旨在建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的評價(jià)和一致的建議，使急性腎衰竭透析治療標(biāo)準(zhǔn)化并指導(dǎo)進(jìn)一步的研究,開始CRRT的時(shí)機(jī),關(guān)于開始CRRT的時(shí)機(jī)，研究選用的指標(biāo)及其數(shù)值不盡相同，不可能提出建議。但遠(yuǎn)超出應(yīng)用于慢性腎衰竭透析治療的標(biāo)準(zhǔn)（級） 由于危重ARF病人并發(fā)癥的后果可能更嚴(yán)重，CRRT應(yīng)該早于并發(fā)癥的出現(xiàn)（級）,開始CRRT的時(shí)機(jī),一個(gè)對創(chuàng)傷引起的ARF病人的回顧性研究顯示：兩組病人透析劑量相同，但A組行CRRT治療早（BUN60mg/dl,平均42mg/dl)，存活率為39%；B組開始透析時(shí)BUN60mg/dl，平均96mg/dl，存活率僅20% Intensive Care Med,1999.25:805,CHF時(shí)透析治療的指征,失代償性CHF 容量過度負(fù)荷，對利尿劑無反應(yīng) 容量過度負(fù)荷，對利尿劑有反應(yīng)，但尿量不足以維持液體平衡 胃腸道外營養(yǎng)供給的需要,透析方式的選擇,IHD 單純性ARF 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 能夠建立合適的 血管通路 無活動(dòng)性出血,PD 高齡或小兒 有活動(dòng)性出血 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 有足夠的腹膜面積及腹腔容積,透析方式的選擇,CRRT 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴液體過度負(fù)荷 伴多臟器功能衰竭 高分解代謝 CRRT在持續(xù)的液體和溶質(zhì)的控制上具有明顯的優(yōu)勢，常用于危重ARF患者,透析劑量,ARF病人的透析劑量影響其轉(zhuǎn)歸(水平和) 基于對CRRT病人的研究，高劑量的透析對危重ARF病人是有益的（級) 對危重的ARF病人行CVVH治療，35ml/kg/hour 與20ml/kg/hour的劑量比較顯示，前者有更好的存活率 Lancet,2000,356 (1):26-30,CHF時(shí)貧血的治療,貧血在CHF患者中的發(fā)生率報(bào)道的變化很大，一些研究報(bào)道為10-25%，有些報(bào)道為40-60%?？赡芘c貧血的定義及目標(biāo)人群不同有關(guān) Clin Nephrol 2003;60:s93-s12 Circulation 2003;107:226-229 貧血的發(fā)生率與CHF的嚴(yán)重程度相關(guān)。輕度CHF（New York Heart Association- NYHA）患者9.1%存在貧血, 平均血紅蛋白水平為13.7g/dl; 而嚴(yán)重的CHF(NYHA）患者79.1%存在貧血,平均血紅蛋白水平降至10.9g/dl J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-1744,應(yīng)用EPO和鐵劑及時(shí)糾正貧血, 對CHF和AKI都有益 一個(gè)對26例NYHA 的患者的研究顯示，通過給予EPO和靜脈鐵劑，使其血紅蛋白達(dá)到12g/dl,心功能好轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)增加。同時(shí)再住院率降低，靜脈利尿劑的需要量減少，腎小球?yàn)V過率（通過1/血清肌酐