許勝義-1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治療體會(huì).ppt

華北石油廊坊礦區(qū)第一醫(yī)院感染科 許勝義,同肝共濟(jì) 共鑄健康 1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治療體會(huì),病例簡(jiǎn)介,一般情況：劉某，男，43歲，井控工人 主訴： 發(fā)熱、腹脹、乏力半月余，加重伴腹痛、尿黃2天。 現(xiàn)病史： 患者入院前半月余出差至湖北，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39，腹脹，全身乏力，于當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)示白細(xì)胞增高，給予口服“對(duì)乙酰氨基酚及消炎藥物”治療，患者上述癥狀逐漸加重，2天前出現(xiàn)腹部隱痛，尿黃明顯，檢查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)1100U/L，膽紅素達(dá)312U/L；考慮為重型肝炎，故轉(zhuǎn)來(lái)我院治療。,既往史： 患者緣于18年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)無(wú)特殊不適，肝功能正常，未予治療。4年余前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，來(lái)我院查肝功轉(zhuǎn)氨酶正常， 膽紅素升高（多在36mmol/L左右），間斷口服“熊去氧膽酸膠囊” ；因HBV-DNA 7.3E+02 IU /ml，未給予抗病毒治療。,病例簡(jiǎn)介,個(gè)人史：既往體健，偶有少量飲酒史，無(wú)吸煙史。 家族史：其母為乙肝患者。 入院查體： 神清語(yǔ)利，慢性病容，有肝掌及蜘蛛痣，皮膚、鞏膜重度黃染，右肺可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，右上腹壓痛，肝、脾肋下未觸及，腹水征可疑，雙下肢稍水腫。,病例簡(jiǎn)介,相關(guān)檢查： 肝功能：A/G 27/23 g/L，AST/ALT 630/1292U/L， DB/TB 180/303 umol/L，GGT 162U/L。 血常規(guī)：WBC8.4109/L N70.8 RBC3.92109/L HB121g/L PLT200109/L。 凝血四項(xiàng)：PT23.2sec APTT 46.7sec TT 1.03sec FIB 1.03g/L PT-INR 2.06 乙型肝炎DNA定量檢測(cè)： 6.34E+02 IU /ml 乙肝五項(xiàng)：HBsAg、HBcAb陽(yáng)性，余均陰性。 戊型肝炎病毒抗體IgM 陽(yáng)性；甲肝、丙肝、丁肝抗體均陰性。,病例簡(jiǎn)介,相關(guān)檢查 甲胎蛋白 304ug/L CEA 2.9ug/L CA19-9 259KU/L 肝纖維化四項(xiàng)：層黏連蛋白127.1ug/L 透明質(zhì)酸 127ug/L III型前膠原 254.7 ug/L IV型膠原 185.7ug/L B超示：脾大，膽囊慢性炎癥改變并多發(fā)結(jié)石，最大直徑0.9CM，門脈1.4CM，肝前、肝腎隱窩及右下腹均可見(jiàn)液性暗區(qū)，深為3.5CM，慢性肝病表現(xiàn)。 胸片：右側(cè)少量胸腔積液。,病例簡(jiǎn)介,入院診斷： 慢性乙型病毒性肝炎 肝炎肝硬化失代償期 胸水并腹水 急性戊型病毒性肝炎 膽結(jié)石,病例特點(diǎn)： 中年男性，慢性乙肝病史多年，近年病情不穩(wěn)定 本次急性發(fā)病，并可能去過(guò)疫區(qū) 患者一般狀況差、肝功能異常明顯，病情重，易發(fā)生肝衰竭,國(guó)內(nèi)外指南對(duì)慢乙肝肝硬化治療方案的推薦,慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志 2011;19(1):13-24 2、Anna S. F. Lok, et al. Hepatology 2009, 50(3): 1-36 3、Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6(3):531-561. 4、European Association For The Study Of The Liver. J Hepatol. 2012;57(1):167-185.,抗病毒藥物耐藥基因屏障,各種抗病毒藥物的耐藥發(fā)生率,Lok AS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;10(4):14-148,1. Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 , 101(5):613-6. 2. De Jongh et al, Gastroenterology. 1992, 103(5):1630-5.,乙肝肝硬化五年生存率,乙肝肝硬化五年生存率統(tǒng)計(jì),乙肝肝硬化失代償期患者預(yù)后差，5年的生存率僅14%,乙肝肝硬化五年生存率,各指南推薦慢乙肝肝硬化的治療目標(biāo),1.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志. 2011.2 Liaw YF，et al. Hepatology International.2012,6(3)：531-561. 3. EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol .2012;57(1):167-185.,核苷（酸）類似物長(zhǎng)期抗病毒治療-肝纖維化改善,1年的核苷（酸）類似物治療可使50-70%的乙肝患者肝臟炎癥獲得改善；但纖維化程度一般仍沒(méi)有改變 長(zhǎng)期的病毒抑制不僅能改善炎癥，還能逆轉(zhuǎn)纖維化和肝硬化,慢乙肝長(zhǎng)期核苷（酸）類似物治療中纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn),Lok AS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(4):199-200,診治經(jīng)過(guò),診療經(jīng)過(guò),轉(zhuǎn) 歸： 肝功能復(fù)常，乏力、納差不適改善。,治療體會(huì),慢性乙肝患者即使病毒復(fù)制處于低水平狀態(tài)，仍然不斷損傷肝細(xì)胞，并可發(fā)展至肝硬化，甚至肝癌，患者應(yīng)定期檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、肝纖維化指標(biāo)，腹部B超或CT等，以及時(shí)開(kāi)展治療，長(zhǎng)期的抗病毒治療能有效控制病情進(jìn)展，能使肝組織學(xué)得到改善，從而遠(yuǎn)期受益。 該乙肝患者合并急性戊型肝炎，病情重，病程長(zhǎng)（單純戊肝一般病程小于6周）現(xiàn)在已近4個(gè)月，患者戊肝抗體IgG仍陽(yáng)性，亦不除外慢性發(fā)展，且其母亦為乙肝患者，應(yīng)接種戊肝疫苗（益可寧），注意提高個(gè)人衛(wèi)生水平，加強(qiáng)餐具消毒等措施，并進(jìn)一步跟蹤隨訪。