績(jī)效考核_醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1、科室執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、 無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4、 無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5、 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1、 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療故事處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。1、 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有相關(guān)上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1、 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。2、 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確認(rèn)能力，保證門診診療質(zhì)量。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理規(guī)定服從門診部統(tǒng)一安排。2、門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。嚴(yán)格遵守麻醉及精神藥品處方書寫，符合要求。1、執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。3、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前、麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。1、患者及其法定代理人對(duì)麻醉方法，擬定的麻醉方案，麻醉前用藥以及風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。3分3分4分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。5、 就診環(huán)境管理。6、 患者評(píng)估。況下有選擇的權(quán)利。2、科室應(yīng)告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，特殊器械或設(shè)備和用藥，并簽署書面“知情同意”3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰，以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者圍麻醉期進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者病情評(píng)估的記錄應(yīng)記入在麻醉記錄單。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。未記錄評(píng)估結(jié)果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯(cuò)誤。3、 提高用藥安全。4、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、在司理麻醉中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。2、建立麻醉部位識(shí)別標(biāo)志制度。3、麻醉前再次對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全核查，完成“手術(shù)安全核查表”與“手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。1、病區(qū)應(yīng)建立麻醉及精神藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2、科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3 種查對(duì)制度酌情扣分。手術(shù)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。無(wú)麻醉部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。無(wú)相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與工作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主動(dòng)上報(bào)視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。未建立差錯(cuò)事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。5分五、麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（300分）1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2、實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制，規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉前準(zhǔn)備。麻醉期間管理。1、科室執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2、普通患者確定手術(shù)后，司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。3、急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)估，確定麻醉方案并執(zhí)行。1、麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人，全面了解病情和術(shù)式，根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估，包括ASA分級(jí)，有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。2、認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。3、對(duì)圍麻醉期可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施。遇到疑難問(wèn)題應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)。4、麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上。5、病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。1、施行麻醉前應(yīng)再次評(píng)估病情，應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測(cè)儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。2、麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間應(yīng)自始至終對(duì)病員進(jìn)行生命體征變化的監(jiān)測(cè)。必須持續(xù)地評(píng)估病員呼吸和循環(huán)功能，并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等，監(jiān)測(cè)病員意識(shí)、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項(xiàng)目。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。4、麻醉期間應(yīng)按時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測(cè)、麻醉用藥的種類和劑量及給藥時(shí)間；記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實(shí)施和結(jié)束時(shí)間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進(jìn)行訪視不得分。未按規(guī)定填寫訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。無(wú)相應(yīng)的防范措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值麻醉后管理3、麻醉術(shù)后回訪管理。4、執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度的落實(shí)。5、麻醉結(jié)束后及時(shí)完成麻醉小結(jié)，完善麻醉記錄單。6、對(duì)術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人生命安全。1、麻醉結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出評(píng)估。2、麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評(píng)估情況，按照相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU。3、麻醉病人的轉(zhuǎn)送：病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備，如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測(cè)儀器等；麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送中對(duì)病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作，并由交接雙方對(duì)病人情況進(jìn)行再次評(píng)估，作出書面記錄。如經(jīng)搬動(dòng)致病人開情況出現(xiàn)明顯波動(dòng)，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。1、 建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。2、普通病人應(yīng)在術(shù)后13天進(jìn)行回訪，并作好回訪記錄。3、危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。4、對(duì)發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。1、交接班制度：堅(jiān)持崗位交接，交班內(nèi)容包括病人情況，麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥，輸血輸液等。2、疑難病例討論制度：對(duì)危重、疑難病例，必須實(shí)施上級(jí)醫(yī)師咨詢制度，必要時(shí)應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難病例討論。3、會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。4、臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進(jìn)行評(píng)估不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)術(shù)后訪視制度不得分。無(wú)訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未垵規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未及時(shí)匯報(bào)不得分，未采取相應(yīng)措施不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。5、死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地反映麻醉過(guò)程。2、注意麻醉記錄書寫的及時(shí)性。3、對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。1、司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人，詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理對(duì)策，并按規(guī)定作簽署麻醉同意書。2、特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽署知情同情書。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成麻醉記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。無(wú)相應(yīng)簽名不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)（200分）1、加強(qiáng)麻醉藥品管理，確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。1、嚴(yán)格按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度。2、麻醉藥品由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。3、科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù)，實(shí)行“專人負(fù)責(zé)、專柜專鎖、專用處方、專冊(cè)登記”的管理辦法，定期清點(diǎn)，保證供應(yīng)。4、麻醉藥品交接，每班清點(diǎn)，每班有專人簽名負(fù)責(zé)。5、麻醉醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品。6、使用麻醉藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過(guò)期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不祥不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。處方管理不符合要求不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反相關(guān)規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24分24分60分40分26分26分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)。（100分）1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、麻醉醫(yī)院感染防控。3、教育與培訓(xùn)。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)室要求進(jìn)行消毒，每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求，使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。4、每月對(duì)麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測(cè)，其結(jié)果應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進(jìn)行消毒不得分。未按要求進(jìn)行采樣不得分。未按規(guī)定進(jìn)行分類管理不得分。15分12分12分13分20分13分八、繼續(xù)教育與培訓(xùn)（50分）1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度，不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術(shù)水平。1、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。2、麻醉醫(yī)師每年對(duì)麻醉操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn)，促進(jìn)知識(shí)不斷更新。3、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關(guān)技能演練，并有記錄。4、麻醉醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作掌握情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分12分13分13分九、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。（100分）1、麻醉技術(shù)規(guī)范。2、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)。3、“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”。1、能24小時(shí)滿足臨床需要。2、嚴(yán)格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應(yīng)證及禁忌證。3、積極開展麻醉新技術(shù)及監(jiān)測(cè)技術(shù)。1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。不能滿足臨床需要視其情況酌情扣分。不能嚴(yán)格掌握指征不得分。未按要求積極開展項(xiàng)目的不得分。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分、未達(dá)要求酌情扣分。15分15分10分30分30分手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員人事診療活動(dòng)。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5、根據(jù)手術(shù)間配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士。6、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)，手術(shù)室核心制度重點(diǎn)是：人員進(jìn)出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對(duì)制度；病人安全管理制度；（包括接著轉(zhuǎn)運(yùn)安全、手術(shù)病人評(píng)估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對(duì)、手術(shù)體位安全等）；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度；感染手術(shù)管理制度、接臺(tái)手術(shù)管理制度；手術(shù)登記記錄制度。其他還包括手術(shù)分級(jí)制度；分級(jí)護(hù)理制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；臨床用血審核制度；交接班制度；差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度；手術(shù)器械及物品借用制度；職業(yè)安全防護(hù)制度；物品進(jìn)出和管理制度；儀器管理制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療故事處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，以及麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有停水停電、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺(tái)急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，并定期進(jìn)行模擬演練。2、有相關(guān)上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人事處、護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。10分6分8分7分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4分5分5分二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益，加強(qiáng)患者家屬或代理人溝通，創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者評(píng)估。1、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、應(yīng)盡力使患者從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后保持連貫性。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰，以及維護(hù)患者和家屬的權(quán)利。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、手術(shù)室配合臨床科室做好患者圍手術(shù)期病情評(píng)估。2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。未垵要求執(zhí)行不得分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。未記錄評(píng)估結(jié)果不得分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、麻醉部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。3、手術(shù)室重點(diǎn)做好手術(shù)病人相關(guān)信息查對(duì)，手術(shù)用藥用血查對(duì)，手術(shù)標(biāo)本查對(duì)，手術(shù)過(guò)程中器械查對(duì)等，維護(hù)患者利益，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2、建立麻醉部位識(shí)別標(biāo)志制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3 種查對(duì)制度酌情扣分。手術(shù)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。無(wú)相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與工作流程不得分。6分6分10分6分7分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、 提高用藥安全。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。1、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。2、建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2、科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。3、建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告制度不得分。未建立差錯(cuò)事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。8分8分7分7分7分8分10分四、急診手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、加強(qiáng)急診手術(shù)室質(zhì)量管理，保障急診手術(shù)安全。1、設(shè)立獨(dú)立的急診手術(shù)室，急診手術(shù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。2、急診手術(shù)室能24小時(shí)滿足臨床需要。3、急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。4、急診手術(shù)室質(zhì)量控制符合手術(shù)室質(zhì)量控制要求。5、急診手術(shù)室醫(yī)院感染防控符合手術(shù)室醫(yī)院感染防控要求。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手術(shù)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（250分）1、做好手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評(píng)估和查對(duì)工作，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈度分級(jí)等要求分配和安排。2、擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單，并做好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。3、做好手術(shù)前病人的查對(duì)，包括病人各種信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血全套的結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。4、根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式，認(rèn)真評(píng)估患者病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況以及手術(shù)中可能采取的治療措施和準(zhǔn)備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性的保護(hù)措施。未做好術(shù)前工作安排不得分。未垵相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好術(shù)前查對(duì)不作不得分。未做好相應(yīng)評(píng)估不得分，評(píng)估內(nèi)容不完善視其情況酌情扣分。8分5分10分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值2、無(wú)菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)。3、手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。4、手術(shù)病人術(shù)中安全管理。1、手術(shù)全過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。2、手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后，對(duì)手術(shù)臺(tái)上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植標(biāo)識(shí)的核對(duì)。3、由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對(duì)，按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。對(duì)容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。4、器械臺(tái)上器械擺放安全，使用方便，便于清點(diǎn)及確保不易污染。5、手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落和物品，及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。6、進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記。7、關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔，認(rèn)真查找。同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。1、根據(jù)醫(yī)囑用藥，用藥前嚴(yán)格按照“三查七對(duì)”原則執(zhí)行。2、手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。3、手術(shù)臺(tái)上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同的容器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆。4、取血者要認(rèn)真核對(duì)取血單上病人的姓名、住院號(hào)、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。5、輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)輸血相關(guān)信息。6、輸血過(guò)程中密切、觀察病人反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血，及時(shí)處理。7、血袋在手術(shù)間保留到病人離開，注明科室、病人姓名及時(shí)間，送血庫(kù)存放24小時(shí)。1、術(shù)前病人的體位擺放正確，安全約束病人。2、根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護(hù)措施。3、全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期，予以適當(dāng)約束，護(hù)士要在旁邊守護(hù)，防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人到復(fù)蘇室。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行顯影不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)分析記錄及改進(jìn)措施不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好記錄不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5、手術(shù)標(biāo)本管理。6、手術(shù)術(shù)后管理。4、嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范使用電外科系統(tǒng)，正確選擇負(fù)極板的種類和放置的部位。1、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。2、手術(shù)中切除切除的任何組織未經(jīng)手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師許可不得遺棄或私自取走。3、術(shù)中切下的組織隨時(shí)做好標(biāo)記，防止弄錯(cuò)病人、弄錯(cuò)部位。4、安全存放標(biāo)本，確保標(biāo)本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。5、負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次再次核對(duì)留取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及登記情況，確定無(wú)誤后送病理科。1、術(shù)畢手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清理消毒，手術(shù)室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、臺(tái)面等進(jìn)行清潔處理。2、術(shù)后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理，若在手術(shù)室處置，則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、手術(shù)后廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。4、術(shù)后標(biāo)本安全存放，由專人負(fù)責(zé)送檢，并對(duì)留取標(biāo)本進(jìn)行登記。5、術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間各種監(jiān)測(cè)及使用器械及設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，使其處于功能狀態(tài)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應(yīng)交接制度不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）1、加強(qiáng)手術(shù)室管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和技術(shù)操作規(guī)程。1、手術(shù)室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜，無(wú)大聲喧嘩。2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。3、對(duì)待病人熱情、禮貌、耐心、細(xì)心、協(xié)助解決各種身心問(wèn)題。4、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。5、區(qū)域布局合理，“三區(qū)”劃分標(biāo)識(shí)清楚，流程符合要求。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立操作規(guī)程及時(shí)，操作規(guī)程有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。達(dá)不到規(guī)定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1分。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。達(dá)不到規(guī)定要求的不得分。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，手術(shù)配合流程建立不及時(shí)扣0.5分，無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的酌情扣0.5分。現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及專科技能培訓(xùn)，合格率達(dá)100%。4、手術(shù)室工作以病人為中心，設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化；主動(dòng)配合臨床，保證臨床工作需要；有效落實(shí)護(hù)理核心制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。4、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。5、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。2、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，手術(shù)業(yè)務(wù)配合熟練，能滿足臨床需要。2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，保護(hù)病人的隱私。手術(shù)前實(shí)行告知義務(wù)。3、術(shù)前訪視率達(dá)100%。4、嚴(yán)格執(zhí)行病人核查制度，手術(shù)物品做到清點(diǎn)“五查對(duì)”有術(shù)中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格查對(duì)，記錄完整。5、庫(kù)房物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，賬目相符，各種高質(zhì)物品專人管理，無(wú)責(zé)任性遺失及損壞。6、儀器、設(shè)備做到“四定”，性能良好，無(wú)責(zé)任性遺失及損壞。7、醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)正常，具有雙路供電系統(tǒng)，保證手術(shù)需要。8、內(nèi)用藥、外用藥分柜放置，標(biāo)識(shí)清楚。9、手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率100%。10科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。3、急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。1、手術(shù)室有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷的每人扣1分?？剖覠o(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。護(hù)理人員手術(shù)業(yè)務(wù)配合不熟練扣1分。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。執(zhí)行有缺陷的每一項(xiàng)扣2分，記錄不完整扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，高質(zhì)物品管理不到位，有責(zé)任性遺失及損壞不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣12分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣12分。不符合要求的扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求管理扣1分；未做到班班交接扣1分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求的扣0.51分。無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序的不得分，不符合要求的各扣0.5分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4 分4分4分4分6分6分6分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值和管理制度。7、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%.3、護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，手術(shù)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，有簽名。4、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。有手術(shù)核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，并有效落實(shí)。6、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。7、術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，積極采取措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)菌技術(shù)操作合格率100%。3、各類手術(shù)安排符合要求， 無(wú)菌區(qū)封閉式管理，非工作人員不得進(jìn)入。4、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。5、無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。6、使用中的消毒液體有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。7、有職業(yè)防護(hù)制度和措施，并有效落實(shí)。8、術(shù)后物品處置規(guī)范，特殊感染物處理符合國(guó)家要求。無(wú)不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。操作中查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無(wú)制度不得分，執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。有一項(xiàng)未達(dá)到要求的扣1分。術(shù)前未評(píng)估患者，未積極采取措施，病人有發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。抽查3名護(hù)士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷，每人每項(xiàng)扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得