陰部神經(jīng)痛診斷標準-朱永強.ppt

,由陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛的診斷標準,目的：,陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛基本靠臨床診斷。對這一疾病現(xiàn)在沒有特異性診斷標準，但各種臨床特征可以提示這一診斷。因此我們制定一個診斷標準以幫助診斷。,材料方法：,一個多學科的工作團隊已經(jīng)證實了一套簡單的診斷標準（南特標準）,結果：,5個基本診斷標準： 1.陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛 2.疼痛坐位時顯著加重 3.患者夜間不會因為疼痛影像睡眠 4.疼痛不伴客觀感覺障礙 5.診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛減輕,結果：,其他臨床標準能為陰部神經(jīng)痛的診斷提供額外證據(jù)（補充診斷標準） 排除標準：純粹尾骨、臀部、下腹部疼痛，只存在陣發(fā)性疼痛，只存在瘙癢，影像學上存在異常能解釋癥狀,結論：,陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛沒有特異性的臨床癥狀或充分的檢查結果，基本上靠臨床診斷。 以上診斷標準的組合能提示這一診斷。,關鍵詞：,陰部神經(jīng)管 診斷 卡壓 神經(jīng)痛 陰部神經(jīng),現(xiàn)狀：,陰部神經(jīng)痛的診斷在被完全忽視和不確定很長一段時間后，現(xiàn)在可以根據(jù)典型的會陰部疼痛很容易的診斷。 過去常被認為是精神/心理性的疼痛，因為通過影像或內(nèi)窺鏡檢查后沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性的改變。 盆腔、會陰、臀部的疼痛在沒有器質(zhì)性病變的時候，常被簡單地診斷為陰部神經(jīng)痛。各種形式的疼痛，當坐位加重時往往被歸因為陰部神經(jīng)痛。雖然臨床神經(jīng)生理學大大提高了我們對這一疾病的認識，但同樣也具有局限性；所以它只能作為診斷的補充調(diào)查，而不能作為陰部神經(jīng)痛的確診或排除標準,如何應對：,我們試圖定義陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛的診斷標準，但這一標準不能包括所有臨床狀況，因為疼痛表現(xiàn)多變，而且這一類型的疼痛特別復雜，通常合并多個復雜的功能異常癥狀。 本研究的目的是制定和公布幾條簡單的診斷標準來避免過多或忽略陰部神經(jīng)痛的診斷。所有與會陰區(qū)有關的醫(yī)生均應熟悉這一標準，但因為這一標準的簡略性質(zhì)，醫(yī)生需要根據(jù)不同的患者具體分析。,如何應對：,在缺乏特異性的影像檢查、化驗、電生理診斷標準，陰部神經(jīng)痛的診斷就像其他類型的神經(jīng)痛一樣，仍然主要依靠臨床經(jīng)驗。 陰部神經(jīng)卡壓（PNE）是最常見的病因。 其他病因包括：帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)病變、放療后神經(jīng)痛、腫瘤壓迫等。 只有手術發(fā)現(xiàn)陰部神經(jīng)卡壓并且術后疼痛緩解能確診陰部神經(jīng)卡壓引起的陰部神經(jīng)痛 ？（曾有報道手術治療PNE）,4個診斷領域：,陰部神經(jīng)痛基本診斷標準 補充診斷標準 排除標準 相關體征不除外診斷,基本診斷標準：,1.陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖/陰蒂,閉孔神經(jīng) 生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng) 陰部神經(jīng) 臀下皮神經(jīng),基本診斷標準：,2.疼痛坐位時顯著加重 這是一個重要的臨床特征，這一特征提供證據(jù)支持神經(jīng)卡壓的假說。 神經(jīng)必須是可滑動的，以避免在活動時造成卡壓（例如在肘部的尺神經(jīng)），或者例如陰部神經(jīng)，在坐位時滑動來避免受壓。 任何神經(jīng)活動性的缺失都可能受到剛性韌帶結構的卡壓，例如骶結節(jié)韌帶對陰部神經(jīng)的卡壓。疼痛是由過度的壓力引起，而不是坐立的姿勢，這可以由當患者坐在坐便上時疼痛緩解來解釋（前提是坐了足夠長時間）。這一動態(tài)過程很重要，假如疼痛是由卡壓造成，這一加重緩解過程是持續(xù)存在的（疼痛繼發(fā)于腫瘤引起的站立或平臥位疼痛也可由坐立后加重）。很多時候，疼痛最初只是在坐位時出現(xiàn)，但是隨著時間疼痛變得更加持續(xù)，但仍然以坐立時最為主要。,基本診斷標準：,3.夜間患者不會因為疼痛影響睡眠 這一標準繼承了之前的診斷標準。很多患者在夜間經(jīng)歷疼痛，并且難以入睡。雖然患者可能被其他相關原因喚醒（例如需要排尿），但是患者從不因為會陰部的疼痛而驚醒?；颊邩O少被疼醒，而且疼痛發(fā)作時間很短。,基本診斷標準：,4.疼痛不伴客觀感覺障礙 會陰淺感覺缺失高度提示骶神經(jīng)根病變，尤其是累及馬尾神經(jīng)或骶叢時。通常這些神經(jīng)近端病變不會引起疼痛，而是出現(xiàn)感覺缺失和括約肌運動障礙。 有幾種假設可以用來解釋這種客觀感覺障礙的缺失?？▔嚎赡懿蛔阋援a(chǎn)生淺感覺纖維的病變（如坐骨神經(jīng)痛和腕管綜合癥）。也可能存在一個解剖上的解釋，幾個神經(jīng)支配區(qū)在這一區(qū)域重疊：陰部神經(jīng)支配區(qū)，股后皮神經(jīng)以及臀下支，L1神經(jīng)分支（尤其是髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)）,基本診斷標準：,5.診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛減輕 陰部神經(jīng)局部浸潤麻醉在局麻藥作用期間顯著減輕疼痛。這是一個重要標準，但不是特異性標準，阻滯只能表示疼痛位于陰部神經(jīng)分布區(qū)，疼痛相關的任何會陰疾?。ǜ亻T等）也將通過陰部神經(jīng)阻滯緩解，其他類型的神經(jīng)損傷也存在診斷性阻滯疼痛緩解。 阻滯試驗陰性也不能排除這一診斷，可能是阻滯精度不夠或者阻滯了神經(jīng)遠端（例如阻滯陰部神經(jīng)管，而陰部神經(jīng)病變可能位于坐骨脊水平）。在浸潤麻醉時使用或不使用CT，神經(jīng)刺激器等技術對神經(jīng)阻滯試驗陰性或陽性結果影響不大。,輔助診斷標準：,燒灼樣，槍擊樣，針刺樣痛，麻木：陰部神經(jīng)痛呈神經(jīng)病理性痛的特征，通常被描述為燒灼、槍擊、刺痛、麻木。 異常性疼痛或痛覺過敏：高度提示神經(jīng)病理性疼痛，相應地，在陰部神經(jīng)分布區(qū)，不能耐受緊身的衣服和內(nèi)衣以及性交痛。 疼痛白天更重：早晨醒來不疼，清晨比較輕，到傍晚達到高峰，直到入睡。這是陰部神經(jīng)痛特征性時間分布。 主要是單側(cè)疼痛：單側(cè)會陰痛提示陰部神經(jīng)干的病變（當存在所有前部和后部半會陰痛），但會陰中間的疼痛不能排除這一診斷。 疼痛由排便引發(fā)：這主要是會陰后部的疼痛，排便后不立即產(chǎn)生疼痛，一般為數(shù)分鐘至數(shù)小時后產(chǎn)生。,輔助診斷標準：,直腸或陰道異物感：患者通常使用相當生動的說法來形容他們的深部痛，一般位于肛門直腸區(qū)或有時存在于陰道或尿道區(qū)。他們經(jīng)常形容有“異物感”，但其他表達也存在：感覺有個棍子，一個腫塊，墜漲，像一個網(wǎng)球，螞蟻咬或爬行的感覺。這種現(xiàn)象有時被誤認為肛提肌綜合征。奇神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)纖維阻滯能緩解這一癥狀提示可能由交感神經(jīng)纖維介導。 觸診坐骨脊時存在異常敏感：當經(jīng)陰道或直腸觸診坐骨脊時會非常敏感。在這一水平有很多解剖結構，使這一敏感很難解釋，而且該區(qū)域的異常敏感并不特異，在無癥狀受試者中也可觀察到，但是單側(cè)異常敏感通常提示陽性. 男性和為未產(chǎn)婦臨床神經(jīng)生理學研究結果：分娩是最常見的陰部神經(jīng)牽拉損傷原因，所以在經(jīng)產(chǎn)婦時不使用這一檢查。然而，在無便秘，手術，或已知的脊髓近端或神經(jīng)根損傷患者中，臨床神經(jīng)生理學結果有一定意義。,排除標準：,純粹尾骨、臀部、下腹部疼痛：這一類型的疼痛與陰部神經(jīng)分布區(qū)不對應。 單獨存在的發(fā)作性疼痛：具有神經(jīng)痛特征的單獨存在的發(fā)作性劇痛提示神經(jīng)卡壓病變，但是進一步影像學檢查常能發(fā)現(xiàn)盆腔病變（神經(jīng)纖維瘤/神經(jīng)鞘瘤），馬尾病變（骶神經(jīng)鞘瘤），脊髓病變（腦膜瘤）。 痙攣性肛部痛（PF）需要與陰部神經(jīng)痛鑒別，PF發(fā)生在肛門直腸區(qū)域的短暫的、反復發(fā)作的一過性疼痛.疼痛持續(xù)的時間僅僅為幾秒到幾分鐘,通常能夠自行緩解,不遺留任何癥狀直到下次再發(fā)生.PF常常無規(guī)律的突然出現(xiàn)在白天或晚上,患者會在夜間被痛醒。,排除標準：,瘙癢：主要提示皮膚病學的病變（萎縮性扁平苔癬等），而不是神經(jīng)病變?；颊咭蝠W而抓撓局部不在陰部神經(jīng)痛的范疇內(nèi)。 影像學異常能解釋的疼痛：影像學不能診斷陰部神經(jīng)痛，但能排除其他診斷。然而影像學能檢查出與神經(jīng)痛不相關的病變，對這類病變治療并不能緩解疼痛。 蛛網(wǎng)膜囊腫是一個棘手的問題，這些囊腫通常被認為是無癥狀的，不認為與陰部神經(jīng)痛有關。因此影像學檢查是必不可少的，尤其是當臨床癥狀不能完全符合上述診斷標準時，當發(fā)現(xiàn)病變（特別是神經(jīng)瘤）能解釋疼痛時尤為重要。,相關癥狀不除外診斷：,陰部神經(jīng)痛的癥狀可能是嚴格符合上述定義的診斷標準，但許多患者出現(xiàn)相關癥狀，這些癥狀很難由陰部神經(jīng)痛解釋。 臨床經(jīng)驗和這些癥狀對治療的反應顯示這些癥狀不能排除陰部神經(jīng)痛的診斷，盡管有時很難解釋這些癥狀。,相關癥狀不除外診斷：,坐位時臀部疼痛 坐骨神經(jīng)痛相關疼痛 大腿內(nèi)側(cè)疼痛 恥骨上疼痛 尿頻合并疼痛 射精后疼痛 性交痛/性交后疼痛