原發(fā)性小血管炎腎損害中醫(yī)治療初探.doc

原發(fā)性小血管炎腎損害中醫(yī)治療初探【關鍵詞】 原發(fā)性小血管炎；腎損害；中醫(yī)療法；辨證論治原發(fā)性小血管炎是一組多系統(tǒng)臟器受累、血管壁呈炎癥及壞死性病變的疾病1-3,其病理特點是主要侵犯小動脈、毛細血管和小靜脈,臨床表現(xiàn)為多器官受累,主要包括顯微型多動脈炎(MPA)、韋格氏肉芽腫(WG)和局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎(FSNGN)。由于抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-nutrophil cytoplasmic antibodys,ANCA)對于原發(fā)性小血管炎具有高敏感性和特異性,故又稱為ANCA相關性小血管炎。原發(fā)性小血管炎腎損害發(fā)生率極高,MPA、WG的腎損害和FSNGN均以壞死性腎小球炎為特點,近年來又稱ANCA相關腎炎。小血管炎腎損害的診斷和治療是腎臟病領域近十幾年來最大的進展。傳統(tǒng)中醫(yī)典籍并無對小血管炎腎損害的專門論述,近年來對血管炎類疾病的中醫(yī)臨床研究主要集中在皮膚血管炎方面,而對表現(xiàn)為多系統(tǒng)、臟器損害的系統(tǒng)性壞死性小血管炎的論述罕見。筆者自1993年診治第1例原發(fā)性小血管炎腎損害患者,迄今已治療數(shù)十例,現(xiàn)將對該病的認識和初步診治經(jīng)驗介紹如下。1 病因病機 傳統(tǒng)中醫(yī)典籍雖無“小血管炎”病名,但相關描述與今天對血管炎的癥狀、病機等相似。素問繆刺曰：“惡血留內(nèi),腹中脹滿,不得前后?！膘`樞經(jīng)脈指出：“脈不通則血不流,血不流則髦色不澤,故其面如漆柴者,血先死?！膘`樞百病始生指出：“故虛邪之中人留著脈中,稽留而不去,息而成積。或著孫脈,或著絡脈,或著經(jīng)脈,或著于伏沖之脈,或著于膂筋,或著于胃腸募原,上連于緩筋,邪氣淫泆,不可勝論。”景岳全書傳忠錄云：“又如外感之邪未除,而伏留于經(jīng)脈,飲食之滯不消,而積聚于臟腑；或郁結逆氣不可散,或頑痰瘀血有所留存,久病致羸,似乎不足,不知病本未除,還當治本?！备鶕?jù)小血管炎的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制,該病可歸屬中醫(yī)“溫病”范疇4。但根據(jù)發(fā)病的具體情況,疾病的不同階段,急性發(fā)作期可能與中醫(yī)的“血證”、“血痹”和“癃閉”等證相似,緩解期可能與中醫(yī)“血痹”相似?，F(xiàn)代醫(yī)學對小血管炎的確切病因還有待于進一步探討,但有一些證據(jù)表明與某些特殊感染有關,如慢性鼻腔金黃色葡萄球菌感染與WG有關,金黃色葡萄球菌存在一種蛋白,某些氨基酸序列與模仿了蛋白酶3(PR3)的反義序列(antisense sequence),從而誘導機體產(chǎn)生抗PR3抗體；此外,還可能與Ross River病毒和溶組織阿米巴(Entamoeba histolytica)感染有關。這些類似于中醫(yī)的“伏氣溫病”。原發(fā)性小血管炎腎損害患者既往感受外邪,外邪侵入機體,久蘊成毒,毒瘀互結,而成伏邪；另一方面,原發(fā)性小血管炎腎損害患者多由素體稟賦不足,或年老體弱,此為小血管炎發(fā)病的條件,所謂“冬不藏精,春必病溫”?；颊甙l(fā)病每由新感引發(fā),內(nèi)外合邪,導致臟腑功能失調(diào),毒瘀化火,損傷血絡。病機的關鍵在于正虛和邪實兩方面,正虛主要有氣虛和陰血不足兩方面；而邪實主要有熱(熱毒)、瘀、痰(痰熱、痰濕)和濕(濕熱、濕濁和水濕)等。小血管炎腎損害多由于肺、脾、腎三臟受損,病情進展十分迅速,證候多較嚴重,特別是在腎臟病變的活動期,陰陽錯亂,險象環(huán)生4。緩解期主要以氣血營衛(wèi)均不足為病本,兼有各種邪實等標癥,如血痹之“陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀”。具體而言,小血管炎腎損害可見以下幾個方面病機變化：肺失通調(diào)、脾失健運、腎失氣化而致水液滯留于體內(nèi),可見水腫和尿少；或痰熱傷肺,肺絡受損,而見咳嗽、咳血等。濕與熱搏而生濕熱,濕熱或熱毒損害血絡,而致尿血。脾不升清,腎失固攝,可見尿濁(蛋白尿)。濕熱蘊濁,嚴重者濁邪彌漫三現(xiàn)焦,導致升降開闔失序,清濁不分,可見神志不清、惡心嘔吐、尿閉等。2 辨治2.1 治療原則 目前,原發(fā)性小血管炎腎損害治療方法基本一致,分為3個階段：誘導緩解、維持緩解和復發(fā)防治?？梢钥隙ǖ氖?代醫(yī)學對小血管炎腎損害的治療是有效的,現(xiàn)行小血管炎腎損害的治療能夠明顯地降低死亡率,但同時具有很大的治療風險,患者的死亡主要與治療有關。為此,進一步探討中醫(yī)藥治療小血管炎腎損害有著非常重要的意義。小血管炎腎損害是一種急重癥,目前主要以西醫(yī)治療為主,中醫(yī)藥治療小血管炎腎損害還處在探索階段,還須積累更多的經(jīng)驗。該病的發(fā)生類似于中醫(yī)的伏氣溫病,素感外邪,引而不發(fā)(類似于疾病的潛伏期,患者已經(jīng)有自身抗體形成),每遇新的外感或藥毒而誘發(fā)。臨證應根據(jù)“急則治其標,緩則治其本”的原則,如熱傷血絡,出現(xiàn)大量咯血或其他部位出血時,應先止血為要；熱擾清竅或濁邪上蒙時,應開竅醒神；在疾病活動期,清熱解毒、涼血化瘀應該是治療的基本原則,以圖緩解臨床癥狀,減輕全身性的炎癥反應,預防多系統(tǒng)臟器功能不全的出現(xiàn)；在疾病緩解期,應該重在益氣養(yǎng)血和血,積極防治外感,減少復發(fā)；對于小血管炎腎損害的患者,挽救腎臟為主要目的,在固縮腎(終末腎)階段,應該按照“虛勞”等辨治5。2.2 分型治療2.2.1 外邪侵襲,熱毒壅盛證見發(fā)熱,頭痛,咽喉疼痛,關節(jié)腫痛,咳嗽、痰中帶血絲,口干口苦,水腫,小便短赤或排泄不暢,大便干結不爽,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈浮數(shù)。病機為風熱外襲,熱毒傷肺,肺失宣降,通調(diào)失司。治以清熱解毒。方以銀翹散合五味消毒飲加減。藥用：金銀花12 g,連翹12 g,牛蒡子12 g,淡竹葉6 g,荊芥穂6 g,薄荷6 g,紫花地丁12 g,蒲公英20 g,野菊花12 g。2.2.2 熱毒侵淫,血熱妄行證見身熱重著,咳嗽咳痰,小便短赤或尿少,惡心嘔吐,口干,煩躁不安,甚至神昏譫語,咯血、嘔血、便血、尿血或紫斑,舌紅或絳紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。病機為風濕熱邪,蘊積成毒,熱毒傷肺,濕毒中困脾胃,下注傷腎,熱入血分,血脈受損。本證為小血管炎腎損害的嚴重階段,失治、誤治可致患者死亡。治以解毒祛濕、涼血化瘀。方以清瘟敗毒飲加減。藥用：犀角(水牛角代)30 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,生石膏20 g,知母15 g,黃連9 g,黃芩15 g,黃柏10 g,竹葉6 g,連翹12 g,桔梗15 g,藿香10 g,石菖蒲12 g。2.2.3 濕熱蘊毒,血脈瘀阻 證見全身水腫,身體困重,尿少,腰痛,納呆泛惡,面色晦黯,舌體胖、質(zhì)黯、有瘀斑,脈沉澀。病機為濕熱與瘀血交阻,健運失司,氣化不利。本證為小血管炎腎損害治療的關鍵環(huán)節(jié),關系到腎臟是否能存活。治以清熱化濕、涼血活血。方以甘露消毒飲合四妙勇安湯加減。藥用：白豆蔻6 g,藿香10 g,茵陳20 g,滑石10 g,石菖蒲12 g,連翹15 g,黃芩15 g,貝母10 g,射干9 g,薄荷6 g,金銀花12 g,當歸12 g,甘草9 g,玄參20 g。熱毒壅盛者,去貝母、射干、甘草、薄荷,加牡丹皮15 g、赤芍15 g、紫花地丁15 g、蒲公英30 g、白花蛇舌草30 g；腰痛甚加虎杖20 g、川牛膝15 g；水腫甚加車前子、豬苓、茯苓各15 g；大便干加桔梗15 g、大黃6 g；關節(jié)疼痛加穿山龍12 g。如邪熱壅滯三焦,三焦氣機不暢,清陽不升,濁陰不降,發(fā)熱嘔惡不能食,胸脅苦滿,大便不暢,改用大柴胡湯合四妙勇安湯加減。2.2.4 脾腎衰敗,濕濁彌漫證見尿少甚至尿量全無,面色黯或白,神疲乏力,短氣,大便不通,頭暈目眩,舌體胖、質(zhì)黯,脈沉細弦。病機為濕熱毒邪,久羈傷正,脾腎衰敗,水濕不歸正化而成濕濁。見于小血管炎腎損害沒有逆轉。治以健脾補腎、和胃降濁。方用香砂六君子湯合旋覆代赭湯加冬蟲夏草、淫羊藿。藥用：人參10 g,白術10 g,茯苓20 g,木香10 g,砂仁9 g,陳皮10 g,生姜6 g,旋覆花10 g,代赭石20 g,半夏10 g。二便不通加大黃6 g；四肢抽動加白芍30 g、木瓜12 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g。2.2.5 氣陰兩虛,余邪未清證見水腫漸退,口干咽燥,腰酸腿軟,短氣汗出,或小便熱,五心煩熱,或大便干結,或腰部刺痛,關節(jié)疼痛,舌質(zhì)紅或少津、或有瘀斑,脈細弦或細數(shù)。本證多見于小血管炎腎損害治療后,病勢轉輕,腎功能尚屬正常；濕熱毒邪耗氣傷陰,正氣未復,余邪尚存。治以益氣養(yǎng)陰、清利濕熱。方以參芪地黃湯合二妙丸加減。藥用：白人參10 g(或太子參15 g),黃芪15 g,生地黃15 g,山茱萸12 g,山藥15 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,牡丹皮20 g。若咽喉腫痛、關節(jié)疼痛伴蛋白尿加金銀花10 g、連翹12 g、穿山龍15 g、白花蛇舌草30 g；血尿加仙鶴草20 g、生地榆20 g；咳嗽咳痰者加川貝母6 g、淡竹茹9 g。3 結語對于小血管炎腎損害的治療,應該辨別不同的病期,辨明主要臟腑受損,區(qū)分疾病的實邪和正虛兩端。實邪主要有“熱毒”、“瘀血”、“濕邪”,而熱毒損害腎絡和熱毒彌漫有不同,瘀有毒瘀交阻、濕瘀交阻之異,濕有濕熱、痰熱和濕濁之分；虛證主要表現(xiàn)在疾病的后期或恢復期,有氣虛和氣陰兩虛之分,而以后者常見。【參考文獻】 1 Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides： proposal of an international consensus conferenceJ. Arthritis Rheum,1994,37：187192.2 European Community Study Group on Clinical Trail in Systemic Vasculitis. European therapeutic trials in ANCA-associated systemic vasculitis：disease scoring, consensus regimens and proposed clinical trialsJ. Clin Exp Immunol,1995,101(Suppl 1)：2934.3 Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized