糖尿病的胰島素治療.ppt

1,糖尿病的胰島素治療,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 郭立新,胰島素的結(jié)構(gòu),S,S,A鏈,B鏈,1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),Ted Ryder -首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲,胰島素治療前,胰島素治療后,胰島素的分泌,通過(guò)細(xì)胞排粒作用，釋放入血液 基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U Ca+增加微管微絲活動(dòng)，加速細(xì)胞顆粒的移動(dòng) 細(xì)胞的胰島素分泌功能是被葡萄糖傳感器調(diào)控的,影響胰島素釋放的因素 I,營(yíng)養(yǎng)物 葡萄糖：有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL); 氨基酸：能增強(qiáng)葡萄糖對(duì)胰島素分泌的刺激作用。 神經(jīng)系統(tǒng) 植物神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大， 血糖升高；副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時(shí)，如餐后血糖 升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降； 中樞神經(jīng) 神經(jīng)肽,內(nèi)分泌激素 胰島激素：胰升血糖素、生長(zhǎng)抑素； 胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽； 其它升糖激素：生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等 藥物：如離子通道活性劑 鉀離子通道激動(dòng)劑：如多種降壓藥、長(zhǎng)壓定、利尿劑 鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥； 鈣離子通道激動(dòng)劑 鈣離子通道阻滯劑：如心痛定、尼莫的平、尼群的平等,影響胰島素釋放的因素 II,其它： 饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少 運(yùn)動(dòng)：使外周組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，胰島素分泌減少； 年齡：衰老使胰島B細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。,影響胰島素釋放的因素 III,胰島素的代謝與分解,結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)。 半衰期 4-5分鐘 清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。 肝臟、腎臟和周?chē)M織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2,胰島素的生物活性,胰島素是一種合成激素 促進(jìn)： 葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+進(jìn)入細(xì)胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成 抑制 糖原分解 糖異生 脂肪或蛋白質(zhì)分解 酮體產(chǎn)生,藥用胰島素種類(lèi),動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類(lèi)似物,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,人胰島素生產(chǎn)的歷史,14,動(dòng)物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素抵抗 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生,脂肪肥大,脂肪萎縮,17,諾和靈人胰島素的特點(diǎn),與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 以酵母細(xì)胞為宿主基因合成 免疫原性最低 副反應(yīng)最低 使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈 人胰島素，平均劑量減少1530,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無(wú)色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:1至3小時(shí) 作用維持時(shí)間:8小時(shí),中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：4至12小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：2至8小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：2至8小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),2型糖尿病,治療中存在的問(wèn)題 胰島素治療的時(shí)機(jī) 胰島素治療的障礙 衛(wèi)生部北京醫(yī)院 郭立新,23,2型糖尿病的主要代謝缺陷,胰島素作用不足-胰島素抵抗 胰島素分泌不足-胰島素缺乏,24,T2DM血糖控制的傳統(tǒng)方法,飲食控制 運(yùn)動(dòng) 教育 藥物治療 當(dāng)非藥物干預(yù)在3個(gè)月內(nèi)未達(dá)到理想血糖控制（ HbA1c 7%）時(shí)或有高血糖癥狀時(shí),25,2型糖尿病的藥物治療,不胖的患者,肥胖的患者,首選胰島素促分泌劑,聯(lián)合應(yīng)用糖苷酶抑制劑（AGI），胰島素或胰島素增敏劑,首選二甲雙胍,聯(lián)合應(yīng)用胰島素促分泌劑，格列酮或糖苷酶抑制劑,26,目前常用口服降糖藥物分類(lèi),促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素 增加外周組織攝取和利用葡萄糖 抑制小腸糖苷酶 提高靶細(xì)胞對(duì)自身胰島素的敏感性,27,口服降糖藥失效的有關(guān)問(wèn)題,原發(fā)性失效：開(kāi)始使用口服降糖藥物，達(dá)最大劑量，1月內(nèi)效果不佳，空腹血糖仍不能達(dá)到預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)。,28,口服降糖藥繼發(fā)性失效,開(kāi)始治療時(shí)有明顯的效果 但經(jīng)過(guò)1段時(shí)間后療效逐漸減弱（至少1個(gè)月或1年以上，一般在治療后的1-3年） 終因血糖過(guò)高而被迫加用或改用胰島素 原因目前尚未完全闡明,29,口服降糖藥繼發(fā)失效,可能的原因： -葡萄糖輸出 ( 26.1% ) 胰島素抵抗 ( 17.3% ) 細(xì)胞功能惡化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ),30,隨著糖尿病病程的進(jìn)展 多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過(guò)胰島素的治療來(lái)達(dá)到良好的血糖控制,胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足 改善胰島素敏感性 改善內(nèi)源性胰島素分泌 抑制夜間過(guò)高的肝臟葡萄糖輸出 降低葡萄糖對(duì) -細(xì)胞的毒性作用,2型糖尿病患者胰島素治療,理想的胰島素治療方案,良好的血糖控制 最小的體重增加 低血糖危險(xiǎn)最小 胰島素用量盡可能少 順應(yīng)性良好,33,2型糖尿病患者的“胰島素抵抗 ”,由于醫(yī)生或患者不能接受胰島素 而不愿開(kāi)始胰島素治療 “胰島素的心理抵抗”,盡早使用胰島素,由于2型糖尿病是進(jìn)展性疾病這一特征導(dǎo)致口服降糖藥失效 (細(xì)胞功能的衰退) 盡早使用胰島素可以更好的改善代謝控制 預(yù)混胰島素可以成功的用于聯(lián)合治療,35,胰島素是2型糖尿病治療的基本要素之一 多數(shù)2型糖尿病最終需要胰島素治療 對(duì)使用Ins抵觸，有專(zhuān)業(yè)人員和患者兩方面原因 放松血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和自我感覺(jué)方面妥協(xié)時(shí)就無(wú)法開(kāi)始胰島素治療,36,胰島素治療的障礙可以通過(guò)以下克服 1.普及糖尿病的相關(guān)知識(shí)，明確強(qiáng)化治療 的意義，掌握應(yīng)用胰島素的指征與時(shí)機(jī) 2.了解糖尿病的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)， 3. 加強(qiáng)糖尿病相關(guān)的心理治療， 4.改進(jìn)胰島素給藥裝置或新型胰島素。,37,藥用胰島素與內(nèi)生胰島素的區(qū)別1 所用劑量和給藥方法是人為設(shè)定的，不可能隨血糖的波動(dòng)而自動(dòng)調(diào)整劑量 用藥過(guò)多(低血糖)/過(guò)少(高血糖） 胰島素閉環(huán)式輸注泵,38,藥用胰島素與內(nèi)生胰島素的區(qū)別2 在體內(nèi)的代謝途徑不同 內(nèi)生胰島素 入門(mén)靜脈，濃度高于外周血35倍 進(jìn)餐后，門(mén)靜脈血中從腸道吸收來(lái)的高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與門(mén)靜脈血中的高濃度胰島素有利于肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化 在肝臟中被攝取60%，剩下的經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán) 特點(diǎn)：肝臟高、外周低,39,藥用胰島素與內(nèi)生胰島素的區(qū)別3 藥用胰島素在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的方向相反 先入體循環(huán)，由肝動(dòng)脈達(dá)到肝臟 其濃度比內(nèi)生胰島素從門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟的胰島素低。故一般治療用胰島素在外周血中的濃度比較高，達(dá)到肝臟的濃度反而較低 特點(diǎn)：肝臟低、外周高 因此藥用的日劑量要比內(nèi)生胰島素大。也不能產(chǎn)生生理性的胰島素內(nèi)鄰分泌調(diào)節(jié),40,糖尿病的胰島素治療前提 有必要，且病人合作，順應(yīng)性良好 運(yùn)動(dòng)、飲食相對(duì)恒定 有一定的糖尿病知識(shí)，突發(fā)事件有一 定的處理措施 能夠進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),41,胰島素治療指征 無(wú)論細(xì)胞功能減退或胰島素抵抗的 程度如何，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、足量的口服 降糖藥不能將血糖控制到一定標(biāo)準(zhǔn)者,42,2型糖尿病胰島素治療指征,口服降糖藥后仍持續(xù)高血糖 無(wú)法控制的體重減輕 成人隱襲性自身免疫性糖尿病(LADA) 腎病或肝病進(jìn)展期 對(duì)口服藥有過(guò)敏反應(yīng) 并發(fā)事件:心梗, 腦血管意外, 急性病, 外科手術(shù) 預(yù)備懷孕的婦女 妊娠糖尿病,43,糖尿病的胰島素治療目的 1.減少尿糖排出引起的癥狀 2.防止出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷 3.恢復(fù)體重 4.提高運(yùn)動(dòng)和工作能力 5.提高生活自信 6.減少糖尿病相關(guān)感染 7.減少胎兒畸形和母嬰糖尿病發(fā)生率 8.延緩、阻止和預(yù)防糖尿病微血管和大血管并 發(fā)癥,44,1型糖尿病 一經(jīng)確診，立即用胰島素治療，終身替代 在1型糖尿病的“蜜月期”時(shí)胰島素可減量，甚至停用，血糖也可較好控制。但為保護(hù)胰島細(xì)胞功能，仍應(yīng)給予小劑量胰島素而不要停用胰島素。成年發(fā)病的1型糖尿病(LADA)早期可用口服藥，但最終需用胰島素,45,2型糖尿病 (1)口服降糖藥原發(fā)性失效 510，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)磺脲類(lèi)藥物用到最大劑量，也不能控制血糖達(dá)標(biāo)，空腹血糖11.1mmol/L。多見(jiàn)于非肥胖病人。 (2)口服降糖藥繼發(fā)性失效 磺脲類(lèi)或磺脲類(lèi)加雙胍類(lèi)治療先有效，后逐漸加大劑量達(dá)最大劑量也不能控制血糖達(dá)標(biāo)。（肥胖非肥胖） (3)在以下情況可短期用胰島素 感染、手術(shù)、外傷、妊娠、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，因應(yīng)激引起的酮癥酸中毒，高滲性昏迷或另有合并癥。,46,2型糖尿病 (4)糖尿病人有嚴(yán)重并發(fā)癥 如眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥。 (5)消瘦的2型糖尿病人，又有并發(fā)癥 可先用胰島素，以后根據(jù)胰島功能檢查，判斷是否可改用口服藥。 (6)其它不宜用口服降糖藥的情況 對(duì)磺服類(lèi)過(guò)敏，又不宜用服雙胍類(lèi)者或其它口服降糖藥治療或難以保證服藥者。,47,繼發(fā)性糖尿病 如肢端肥大癥，柯興氏綜合征等。,48,胰島素的強(qiáng)化治療,應(yīng)用外源性胰島素，盡量模擬體內(nèi)胰島 素生理分泌 ，使血糖得到良好控制，以達(dá) 到阻抑或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展,49,胰島素的治療方法,胰島素的補(bǔ)充治療 胰島素的替代治療 短暫的胰島素治療,50,2型糖尿病胰島素治療的聯(lián)合療法 補(bǔ)充 多數(shù)2型糖尿病開(kāi)始胰島素治療時(shí)應(yīng)首選聯(lián)合療法 在原來(lái)足量口服降糖藥的基礎(chǔ)上加睡前注射一次中效胰島素能使大部分病人的空腹血糖迅速達(dá)到嚴(yán)格的控制水平，又不致發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。體重增加較少,所用胰島素劑量因人而異，按空腹血糖來(lái)調(diào)整。 （或早晨應(yīng)用）,51,胰島素和OHA聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ),口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮 內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用 節(jié)省外源性胰島素 降低醫(yī)源性高胰島素血癥 減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等 低血糖危險(xiǎn)性減低,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 一般睡前 NPH FPG滿(mǎn)意后 白天餐后血糖可以明顯改善 早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 改善晚餐后血糖 每日2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,合用胰島素的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素 初始劑量為0.2 units/kg 監(jiān)測(cè)血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個(gè)體化),54,睡前中效胰島素治療后血糖曲線下面積變化,血糖(mg/dl),胰島素治療前,血糖的曲線下面積降低50% (P0.001),睡前胰島素治療,時(shí)間,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,400 300 200 100 0,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,55,胰島素補(bǔ)充治療 替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代 先?？诜嶪NS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無(wú)效）,56,2型糖尿病胰島素治療,2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療 一日多次皮下注射 持續(xù)皮下胰島素輸注,57,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,58,胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案 類(lèi)型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰島素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI ,59,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療：當(dāng)內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療無(wú)效/禁忌癥 替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)： 1）符合生理模型 40 單位/日 基礎(chǔ)餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無(wú)IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：68u / 餐前 進(jìn)餐合理及INS敏感性好）,60,替代治療的方法,替代治療的方案選擇： 一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R中長(zhǎng)效 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利 缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿(mǎn)意時(shí)11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量 較難控制量血糖波動(dòng)午餐后血糖升高 NPH不能覆蓋-午餐時(shí)口服藥：-糖苷酶抑制劑 或二甲雙胍 3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚 4）晚餐前NPH過(guò)量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不滿(mǎn)意,61,替代治療的方法,替代治療方案的選擇： 一、每日兩次預(yù)混 早餐前約2/3日總劑量，30R多用：70NPH覆蓋白天 晚餐前1/3日劑量左右 30R或50R(注意NPH量) 適應(yīng)癥：1型DM尚存部分內(nèi)生胰島素功能 2型DM自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好 禁忌癥：內(nèi)生胰島素功能差的DM,62,替代治療的方法,二：三次注射 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) 缺點(diǎn)： 量大時(shí) 0Am-3Am低血糖 NPH晚餐前量小時(shí)-FBG控制不好,63,替代治療的方法,三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案， 符合大部分替代治療 不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者 (NPH14-16H),64,替代治療的方法,四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 兩次NPH占3050日劑量， 三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中 最符合生理模式的給藥方式 五：胰島素泵治療,胰島素泵治療,糖尿病控制水平更好 低血糖的發(fā)生更少 生活質(zhì)量得到更大提高,66,胰島素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),67,胰島素泵治療的基礎(chǔ)率,三 個(gè)基礎(chǔ)率 四 五基礎(chǔ)率 0Am-4Am 0Am-4Am 4Am-9Am 4Am-9Am 9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am,68,胰島素替代治療的注意點(diǎn),替代治療注意 NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6-8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14-16小時(shí)。 睡前應(yīng)用對(duì)FBG最好，NPH 1次/日，不能全部覆蓋 NPH, 10Pm應(yīng)用，基礎(chǔ)空白區(qū)：2Pm-晚餐前 (若用超短效晚餐后3小時(shí)-12N空白) 因此NPH一般兩次注射/日： 8Am 10Pm 長(zhǎng)效胰島素， 能覆蓋24小時(shí) 基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小：餐前血糖下降不滿(mǎn)意， 造成餐前R用量 過(guò)大,69,胰島素替代治療注意點(diǎn),替代治療的胰島素時(shí)合并IR的情況 固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿(mǎn)意 a)胰島素增敏劑 二甲雙胍 INS ：控制體重上升，減少I(mǎi)NS用量 噻唑烷二酮類(lèi) ： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b)糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS 藥物分餐作用，減少胰島素用量 對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖 c） 強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間,70,胰島素強(qiáng)化治療的方案,短期胰島素強(qiáng)化治療的方案 新診斷的 2型DM 口服降糖藥失效 即往口服降糖藥控制尚可，但目前合并急性應(yīng)激情況,71,T2DM短期胰島素強(qiáng)化治療恢復(fù)口服藥指征 *空腹及餐后血糖達(dá)滿(mǎn)意控制水平 *全日胰島素總量已減少到30u以下 *空腹血漿C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L *應(yīng)激已消除 *體重基本穩(wěn)定,72,胰島素初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。 國(guó)外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重,73,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 如最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滯劑治療者、 垂體功能低下者 2.幼年和高年齡缺乏監(jiān)護(hù)患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者 7.部分2型DM病人并不需要,74,普通胰島素治療的不足,達(dá)峰時(shí)間慢90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步 由于起峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖，往往用劑 量偏大。 餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖 長(zhǎng)期加餐 體重 不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多,預(yù)混人胰島素,結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn) 同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素 減少每天注射次數(shù) 對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑 也具備兩者的缺點(diǎn) 作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合 低血糖,皮下組織,濃度Mol/l,彌散,毛細(xì)血管膜,103,104,105,108,Adapted fr