CKD5應(yīng)適時(shí)早期透析.ppt

CKD5應(yīng)適時(shí)早期透析,前言,慢性腎衰竭的發(fā)病率越來越高， 目前在我國最主要的替代治療方式是血液透析治療，雖然血液透析治療的技術(shù)不斷改進(jìn)，對(duì)透析并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也在不斷提高，治療手段日趨成熟，然而，血液透析患者的預(yù)后仍不甚理想，死亡率仍然維持在很高的水平。 影響血液透析患者預(yù)后的因素很多，包括首次透析的時(shí)機(jī)、透析的通路、透析的充分性、并發(fā)癥、年齡、原發(fā)的疾病和營養(yǎng)狀況等。,選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)開始血液透析治療，能減少患者的并發(fā)癥，明顯改善患者的預(yù)后。 目前我國慢性腎衰竭的患者開始透析的時(shí)機(jī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)遲于衛(wèi)生部及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程推薦的標(biāo)準(zhǔn)。 透析時(shí)機(jī)：早或晚？透析方式：HD or PD?一直是長期爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。,透析時(shí)機(jī)爭(zhēng)議的演變,早期透析晚期透析有計(jì)劃透析？,透析時(shí)機(jī)的劃分,早期透析（Early initation dialysis) GFR 10-15 mlmin -11. 73 m2 晚期透析( Late initiation dialysis) GFR 5-7 mlmin -11. 73 m2 有計(jì)劃的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal inttiation),早期透析的產(chǎn)生,1995年 Hakim RM 提出了早期透析的概念。 Hakim RM,Lazarus jM:Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 6:1319-1328.1995 血肌酐和白蛋白與尿毒癥的生存有明顯的關(guān)系。 血白蛋白預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)比尿素下降率高21倍。 低白蛋白血癥代表營養(yǎng)不良，與死亡率有關(guān)。 透析可以改善由營養(yǎng)不良所至的并發(fā)癥。,提出早期透析的理論基礎(chǔ),透析清除低分子物質(zhì)與腎臟的清除是相當(dāng)?shù)?，可減少并發(fā)癥、得到好的生存率。 低蛋白血癥代表營養(yǎng)不良，清除低分子物質(zhì)可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，eGFR15ml/min 的大多數(shù)病人會(huì)進(jìn)展至終末期。 eGFR6ml/min 開始透析是很危險(xiǎn)的。糖尿病與 非糖尿病有更低的血白蛋白水平更差的營養(yǎng)狀態(tài)，所以要提前透析。,An Evidence-Based Approach to Earlier Initiation of Dialysis David N. Churchill, MD, FRCPC, Decreased GFR at initiation of dialysis is associated with a increased probability of hospitalization and death. None of these studies has used the rigorous randomized clinical trial design, and they are therefore subject to bias A randomized clinical trial is required to resolve this important issue. However, there is sufficient evidence to justify initiation of dialysis at a Ccr of 9 to 14 mL/min if there is any clinical or laboratory evidence of malnutrition.,The patient survival curves for CANUSA study,支持早期透析的證據(jù),1997年NKF/DOQI 提出Kt/V Urea下降到2.0每周（相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率(GFR) 10. 5 mlmin -11. 73 m2 ），同時(shí)伴有體質(zhì)量下降， 標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮相當(dāng)率(nPNA) 0. 8 gkg -1d-1 或出現(xiàn)尿毒癥癥狀、體征時(shí)應(yīng)該開始RRT 治療。 對(duì)于未進(jìn)入透析的CRF（如GFR1520ml/min)病人，經(jīng)努力嘗試仍不能達(dá)到理想的蛋白質(zhì)和能量攝入，且又沒有明確導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，則推薦透析。,支持早期透析的證據(jù),1999 年加拿大臨床實(shí)踐指南推薦GFR 12 mlmin -11. 73 m2伴有尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良開始透析。從用Kt/V Urea指標(biāo)變?yōu)閑GFR 2002 年歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG) 建議當(dāng)GFR 在8 10 mlmin -11. 73 m2 ，或出現(xiàn)尿毒癥癥狀，血壓、水腫不能控制，營養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)考慮透析; 而且開始透析時(shí)GFR 均不應(yīng)低于6mlmin -11. 73 m2 ，對(duì)于糖尿病患者應(yīng)該更早開始透析治療。 2005 年澳大利亞和新西蘭的腎病指南(CARI) 推薦GFR10 mlmin -11. 73 m2 時(shí)開始透析，缺乏營養(yǎng)不良或尿毒癥癥狀的患者可適當(dāng)延遲透析。,支持早期透析的證據(jù),2006 年K/DOQI 提出慢性腎臟(CKD) 5 期( eGFR 15 mlmin -11. 73m- 2 ) 時(shí)，腎病醫(yī)生應(yīng)該評(píng)估開始RRT治療的利弊、風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在出現(xiàn)了某些尿毒癥并發(fā)癥和臨床癥狀的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)適時(shí)開始透析治療。 自指南發(fā)表以來，早期透析的呼聲越來越高。,USRD,美國早期透析的病人 （GFR10ml) 從 1996年的19%上升到2005年的45%。,10,30,20,40,50,60,0,2044,4554,5564,6574,75+,Percentage,Age group (years),1996 2005,Figure 2 ： Proportion starting dialysis at: 10 ml/min per1.73m2.,Kidney International (2009) 76, 257261;,加拿大2001-2007 早期透析從28%上升到36%,2010年 我國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,終末期腎病 透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2； 糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2。 當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。,支持晚期透析的證據(jù),2001年發(fā)表在Lancet Netherlands (NECOSAD Study) FINDINGS: 94 (37%) of 253 patients started dialysis treatment later than recommended by the US guideline. There was an increased mortality risk for these patients compared with those who started dialysis on time, although it was not significant (adjusted hazard ratio 1.66 95% CI 0.95-2.89). The adjusted difference in estimated survival time after 3 years on dialysis treatment was 2.5 months (1.1-4.0) in favour of timely starters. Conversely, the average delay in dialysis initiation for late starters, the extra time free of dialysis, was at least 4.1 months.,2002Traynor JP,Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. The patients were divided into early and late start groups by the median eC(Cr) for all patients at initiation of dialysis, which was 8.3 ml/min. There was no significant benefit in patient survival from earlier initiation of dialysis. patients who started dialysis with a lower eC(Cr) tended to survive longer.,Conclusions,The consistent absence of a survival benefit with early initiation of dialysis across a variety of study designs, populations and health care delivery systems supports the conclusion that early initiation confers no survival benefit and argues against pre-emptive initiation of dialysis in asymptomatic patients. In contrast to early initiation of dialysis, early referral to a nephrologist is consistently associated with better survival.,2010 Cooper,前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究 是為解決維持性透析患者透析開始時(shí)機(jī)，及透析時(shí)機(jī)對(duì)慢性腎臟病5期患者生存的影響而設(shè)計(jì)的 澳大利亞和新西蘭的32個(gè)中心參與 將2000年7月-2008年11月間進(jìn)入的828例CKD5期患者納入 eGFR10-14ml/min開始透析為早期透析組， 共404例 eGFR5-7ml/min開始透析為晚期透析組，共424例 平均隨訪時(shí)間在3年以上 （隨訪到2009年11月或各種原因致死亡）,There was no significant difference in survival between patients in the late start group and patients in the early-start group (hazard ratio for death in the early-start group,1.04; 95% CI, 0.83 to 1.30; P = 0.75),研究結(jié)果表明 在兩組之間在并發(fā)癥（包括心血管事件、感染、透析并發(fā)癥等）發(fā)生率上沒有差異。 在慢性腎臟病患者中，臨床預(yù)后和生存，早期透析和晚期透析沒有差異。,Cooper研究的評(píng)價(jià),結(jié)論：透析開始時(shí)間延遲至出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)不會(huì)對(duì)患者造成傷害。不僅僅將eGFR作為開始透析的指標(biāo)。 但在Cooper的研究中，因出現(xiàn)尿毒癥癥狀，322例（76%）晚期透析組患者在未達(dá)到設(shè)計(jì)的目標(biāo)值時(shí)已提前開始了透析，使得最終實(shí)際開始透析時(shí)的平均eGFR為9.8 ml/min1.73m2。而早期透析組5of75(6.7%) 開始透析時(shí)的eGFR10ml/min 1.73m2。兩組的平均eGFR 差異僅2.2ml/min 1.73m2 CG；1.8ml MDRD。 該研究中病人的年齡構(gòu)成 與體重指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)透析前使用促紅素、ARB 較北美和歐洲的病人更好。該研究沒考慮殘余腎功能對(duì)生存的影響。 在該研究中，延遲開始透析的前提是對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪觀察，以防止出現(xiàn)可威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥。,Cooper研究的評(píng)價(jià),有計(jì)劃透析,有計(jì)劃的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal 、Scheduled initiation) 無計(jì)劃透析（Unplanned 、Unprogrammed、Suboptimal 、Unscheduled initiation ） 無計(jì)劃透析的概念：病人未選擇治療方式，無血管通路，用中心靜脈插管的首次急診透析（不超過24小時(shí)），或已經(jīng)進(jìn)行專科治療，已有血管通路的病人進(jìn)行了不可意料的急診透析。,結(jié)論,加拿大“無計(jì)劃透析”浪費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用,結(jié)論,我國透析時(shí)機(jī)的現(xiàn)狀,國內(nèi)1998-2004 年長沙市兩個(gè)中心的514 名患者開始透析的eGFR 為4. 98 mlmin -1 1. 73 m-2. 北大一院20012002年，117 例CRF 病人進(jìn)入透析時(shí)平均Ccr 為(4.18 3.26)ml/ min ,Scr 為(1077.21 463.06)mol/L。 2006 年北京市單中心131 名患者開始透析的eGFR為5. 95mlmin -1 1. 73 m-2 廣西血透中心對(duì)在2006年3月至2008年3月進(jìn)入中心開始透析的613例病例進(jìn)行調(diào)查。613例病人進(jìn)入透析時(shí)，平均Bun 39.43 11.59mmul/L,Cr 896.63 72.42umul/l,Ccr7.63 4.12ml/min.,When to start dialy