系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南.ppt

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南,l.概述,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自 身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。對于SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容： 明確診斷； 評估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動性； 擬訂SLE常規(guī)治療方案； 處理難控制的病例； 搶救SLE危重癥； 處理或防治藥物不良反應(yīng)； 處理SLE患者面對的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等。 其中前3項為診療常規(guī)，后4項常需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科的通力協(xié)作。,2.臨床表現(xiàn),SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見于1545歲年齡段，女： 男為79：1。在美國多地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查報告，SLE的患病率為14612210萬人；我國大樣本的一次性調(diào)查(3萬人)顯示SLE的患病率為7010萬人，婦女中則高達(dá)11310萬人。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)呈隱匿起病，開始僅累及12個系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些患者起病時就累及多個系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。,21 SLE常見臨床表現(xiàn) 鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變；SLE的皮膚損害包括光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。SLE口或鼻黏膜潰瘍常見。對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。發(fā)熱、疲乏是SLE常見的全身癥狀。,22 SLE重要臟器累及的表現(xiàn) 221狼瘡腎炎(LN)：50一70的SLE患者病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)改變。LN對SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)將LN病理分為6型：l型為正常或微小病變；型為系膜增殖性；型為局灶節(jié)段增殖性；1V型為彌漫增殖性；V型為膜性；型為腎小球硬化性。病理分型對于估計預(yù)后和指導(dǎo)治療有積極的意義，通常I型和型預(yù)后較好，型和型預(yù)后較差。,腎臟病理還可提供LN活動性的指標(biāo)，如腎小球細(xì)胞增殖性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎細(xì)胞浸潤，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動；而腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮和問質(zhì)纖維化則是LN慢性指標(biāo)。,222神經(jīng)精神狼瘡：輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。在除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。以彌漫性的高級皮層功能障礙為表現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體、抗核糖體P蛋白(Ribsomal P)抗體相關(guān)；有局灶性神經(jīng)定位體征的神經(jīng)精神狼瘡，又可進(jìn)一步分為2種情況：一種伴有抗磷脂抗體陽性；另一種常有全身血管炎表現(xiàn)和明顯病情活動，在治療上應(yīng)有所側(cè)重。橫賈I生脊髓炎在SLE不多見，表現(xiàn)為下肢癱瘓或無力伴有病理征陽性。脊髓的磁共振檢查有助明確診斷。,223血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧m和(或)n細(xì)胞減少和(或)血小板減少常見。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coombs試驗陽性。SLE可出現(xiàn)自細(xì)胞減少，但治療SLE的細(xì)胞毒藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分患者在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結(jié)腫大和(或)脾腫大。,224心臟、肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見?？捎行募⊙住⑿穆墒С?，重癥SLE可伴有心功能不全，提示預(yù)后不良。SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎(LibmanSack心內(nèi)膜炎)，目前臨床少見?？捎泄跔顒用}受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖sT_T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動脈炎可能參與了發(fā)病外，長期使用糖皮質(zhì)激素加速了動脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導(dǎo)致動脈血栓形成，可能是冠狀動脈病變的另2個主要原因。,肺臟方面常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液其性質(zhì)多為滲出液。狼瘡性肺炎的放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變；SLE所引起的肺臟間質(zhì)性病變主要是處于急性和亞急性期的肺問質(zhì)磨玻璃樣改變和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。肺動脈高壓和彌漫性出血性肺泡炎是SLE重癥表現(xiàn)。,225消化系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等。 226其他表現(xiàn)：還包括眼部受累，如結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。,23免疫學(xué)異常:主要體現(xiàn)在抗核抗體譜(ANAs)方面。免疫熒光抗核抗體(IFANA)是SLE的篩選檢查，對SLE的診斷敏感性為95，特異性為65。除SLE之外，其他結(jié)締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染和健康人群也可出現(xiàn)低滴度的ANA。ANAs包括一系列針對細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體。其中，SLE抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體的特異性95，敏感性為70，它與疾病活動性有關(guān)；抗Sm抗體的特異性高達(dá)99，但敏感性僅25，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關(guān) 系；抗核小體抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗組蛋白、抗ulRNP、抗SSA抗體和抗SSB抗體等也可出現(xiàn)于SLE的血清中。,其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體(包括抗心磷脂抗體、抗S：GPI抗體和狼瘡抗凝物)；與溶血性貧血有關(guān)的抗紅細(xì)胞抗體；與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體等。另外，SLE患者還常出現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子(RF)陽性，高v球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥。SLE的免疫病理學(xué)檢查包括皮膚狼瘡帶試驗，表現(xiàn)為皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體沉積，對SLE具有一定的特異性。LN腎臟免疫熒光多呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，稱為“滿堂亮”。,3.診斷要點(diǎn),31有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗結(jié)核治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹、網(wǎng)狀青紫、雷諾現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等。對這些可能為早期不典型SLE的表現(xiàn)，需要提高警惕，避免診斷和治療的延誤。,32診斷標(biāo)準(zhǔn):目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(表1)。該分類標(biāo)準(zhǔn)的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95和85。需強(qiáng)凋的是，患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，隨著病情的進(jìn)展方出現(xiàn)其他項目的表現(xiàn)。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪以便盡早作出診斷和及時治療。,表l美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),1頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位 2盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓； 陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕 3光過敏 對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀 察到 4門腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、 腫脹或積液 6漿膜炎 胸膜炎或心包炎 7腎臟病變 尿蛋白定量(24 h)05 g或+，或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋自、 顆?；蚧旌瞎苄? 8神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂 9血液學(xué)疾病 溶血性貧血，或自細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少 lO免疫學(xué)異常 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性 (包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、至少持續(xù)6個月的梅毒血清 試驗假陽性三者中具備一項陽性) 11抗核抗體 在任何時候和來用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡“的情況下，抗核抗 體滴度異常,33 SLE病情活動性和病情輕重程度的評估 331活動性表現(xiàn)：各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，均可能提示疾病的活動。與SLE相關(guān)的多數(shù)實(shí)驗室指標(biāo)，也與疾病的活動有關(guān)。提示SLE活動的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累(可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)，腎臟受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿)，,血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎。發(fā)熱，皮膚黏膜表現(xiàn)(如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍)，胸膜炎，心包炎，低補(bǔ)體血癥，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體滴度增高血=三系減少(需除外藥物所致的骨髓抑制)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快等。國際上通用的幾個SLE活動性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：英國狼瘡評估小組(B1LAG)、SLE疾病活動指數(shù)(SLEDAI)、系統(tǒng)性狼瘡活動程度檢測(SLAM)等，其中以BILAG和SLEDAI最為常用。,332病情輕重程度的評估：輕型SLE指診斷明確或高度懷疑者，但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害。所有系統(tǒng)BILAG評分為C或D類，SLEDAI積分2系統(tǒng)達(dá)到B類者，或SLEDAI一15分。具,具體而言包括： 心臟：冠狀動脈血管受累LibmanSacks心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包填塞、惡性高血壓； 肺臟：肺動脈高壓、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎縮、肺間質(zhì)纖維化； 消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎； 血液系統(tǒng)：溶血性貧血、粒細(xì)胞減少(白細(xì)胞Ixl00L)，血小板減少(50xlOgL)、血栓性血小板減少性紫癜、動靜脈血栓形成； 腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球腎,炎、腎病綜合征； 神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、急性意識障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎多神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、脫髓鞘綜合征； 其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。 狼瘡危象： 是指急性的危及生命的重癥SLE。如急進(jìn)性LN、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。,4.治療,41一般治療 411患者宣教：正確認(rèn)識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會自我認(rèn)識疾病活動的征象，配合治療，遵從醫(yī)囑定期隨診，懂得長期隨訪的必要性；避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過度疲勞。 412對癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素：如注意控制高血壓，防治各種感染。,42藥物治療 目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度掌握好治療的風(fēng)險與效益之比。既要清楚藥物的不良反應(yīng)，又要明白藥物給患者 帶來的生機(jī).,421輕型SLE的藥物治療：患者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害。藥物治療包括： 非甾體抗炎藥(NSAIDs)：可用于控制關(guān)節(jié)炎。應(yīng)注意消化道潰瘍、出血，腎和肝功能等方面的不良反應(yīng)。 抗瘧藥：可控制皮疹和減輕光敏感，常用氯喹025g，每日1次，或羥氯喹02。04鰣。主要不良反應(yīng)是眼底病變。用藥超過6個月者，應(yīng)每半年檢查眼底，有心動過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。,沙利度胺：對抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇，常用量50100 msd，1年內(nèi)有生育意向的患者忌用。 可短期局部應(yīng)用激索治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用不應(yīng)超過l周。 小劑量激素(潑尼松10 mgd)有助于控制病情。 權(quán)衡利弊，必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。,422對中度活動型SLE的治療：個體化糖皮質(zhì)激素治療是必要的，通常潑尼松劑量05，1mgkg/d。需要聯(lián)用其他免疫抑制劑，如：甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。劑量7515 mg每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。其不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨蝶呤導(dǎo)致的肺炎和肺纖維化。,硫唑嘌呤：為嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。用法12.5mgkgd，常用劑量50100 mgd。不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在23周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再生障礙性貧血處理，以后不宜再用。,423重型SLE的治療：治療主要分2個階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏同治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解，但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染。常用藥物包括：糖皮質(zhì)激素：通常重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1叫沾g，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每l。2周減10的速度緩慢減量減至潑尼松05 rngkg-；d-后，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量10 mg。,在減藥過程中，如果疴晦不穩(wěn)定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏同療效。并避免長期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦一垂體一腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效和超長效激素。激素的不良反應(yīng)除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、白內(nèi)障、體質(zhì)量增加、水鈉潴留等。治療開始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度，胸部x線片等作為評估基線，并定期隨訪。,環(huán)磷酰胺：是主要作用于s期的細(xì)胞周期非特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強(qiáng)。能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是：O.5-1.0mg/m2體表面積，加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，每34周1次。多數(shù)患者6-12個月后病情緩解，而在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，延長用藥間歇期至約3個月1次維持l一2年。,由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個體差異年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況。掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到療效，又要避免不良反應(yīng)。白細(xì)胞計數(shù)對指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義，治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過低，一般要求白細(xì)胞低谷30x109L。環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，1次大刺量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右向細(xì)胞開始下降，7-14d至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21 d左右恢復(fù)正常。對于問隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。,大劑量沖擊前需查血常規(guī)。除向細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的不良反應(yīng)包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)胴二功能損害，少見遠(yuǎn)期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纖維化和長期口服而導(dǎo)致的膀胱癌。,霉酚酸酯(MMF)：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。治療LN有效，能夠有效地控制型LN活動；其不良反應(yīng)總體低于環(huán)磷酰胺但尚不能替代環(huán)磷酰胺。其常用劑量為1，2棚，分2次口服。值得注意的是隨著MMF劑量的增加，感染風(fēng)險也隨之增加。,環(huán)孢素：可特異性抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)一2，發(fā)揮選擇性盼細(xì)胞免疫抑制作用，是種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。對LN(特別是V型LN)有效，環(huán)孢素劑量3-5mg/kg/d，分2次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30，需要減藥或 停藥。環(huán)孢素對心的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，對血液系統(tǒng)累及的治療有其優(yōu)勢。,實(shí)例：LN的治療：除了前述美國國立衛(wèi)生院建立的經(jīng)典的激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案外，還有歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推出的環(huán)磷酰胺小劑量、短程(O5 g，2周1次，共7次)誘導(dǎo)方案；另外，激素聯(lián)合MMF也成為常用的誘導(dǎo)方案之一。LN誘導(dǎo)緩解的標(biāo)志為：在治療厲6個月內(nèi)尿蛋白定量(24 h)l g和血清肌酐水平下降；并可預(yù)示較好的預(yù)后：如誘導(dǎo)治療效果不理想。應(yīng)及時凋整方案。在維持治療階段，有證據(jù)顯示，由環(huán)磷酰胺轉(zhuǎn)換為MMF或硫唑嘌呤的序貫治療方案，在保證鞏固療效的基礎(chǔ)上安全性更好。值得推薦。,SLE合并血小板減少性紫癜的治療：血小板50xl09L也成為可以接受的治療目標(biāo)；臨床不宜過分追求血小板的完全正常化。血小板20xlOgL，有自發(fā)出血傾向，需要積極治療。 常用激素劑量：1-2mg/kg/d。靜脈輸注大劑量人靜脈用免疫球蛋白(WIG)對重癥血小板減少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，靜脈滴注連續(xù)35d為1個療程。,值得一提的是，WIG一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用，可以對大劑量免疫抑制所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用，成為重癥狼瘡治療的重要組成部分。還可靜脈滴注長春新堿(VCR)1-2mg周，總量一般不超過6mg。環(huán)孢素由于無明顯骨髓抑制作用，是常用的聯(lián)合治療藥物。無骨髓增生低下者，還可試用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等其他免疫抑制劑。內(nèi)科保守治療無效可考慮脾切除。,SLE合并肺動脈高壓：發(fā)生率為514，是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)心臟彩色多普勒超聲和(或)右心導(dǎo)管肺動脈測壓，并結(jié)合心功能分級(參照紐約心臟協(xié)會的心功能評定標(biāo)準(zhǔn))和6 min步行距離進(jìn)行評估。肺動脈高壓的定義為平均肺動脈壓靜息狀態(tài)25mmHg(1mmHg=O.133kPa)或運(yùn)動狀態(tài)30mmHg，重度肺動脈高壓壓力70mmHg如合并有明確的其他引起肺動脈高壓疾病，應(yīng)給予相應(yīng)處理(改善左心功能、瓣膜手術(shù)、氧療、抗凝、抗感染)。對SLE引起的肺動脈高壓，除了前述的激素、環(huán)磷酰胺等基礎(chǔ)治療外，還可選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類似物、內(nèi)皮素受體阻滯劑、5-磷酸二酯酶抑制劑治療。,424狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，針對受累臟器的對癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。大劑量甲潑尼龍沖擊治療通常是指：甲潑尼龍5001000 mg，每天1次。加入5葡萄糖250 ml。緩慢靜脈滴注1-2h，連續(xù)3d為1個療程，療程間隔期5-30d，間隔期和沖擊后需給予潑尼松0.5-1mg/kg/d，療程和間隔期長短視具 體病情而定。,甲潑尼龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立竿見影的效果，療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情而異。甲潑尼龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久必須與其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。需強(qiáng)調(diào)的是，在大劑量沖擊治療前、治療中、治療后應(yīng)密切觀察有無感染發(fā)生。,急進(jìn)性腎小球腎炎：表現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿、浮腫、蛋白尿或血尿、低蛋白血癥、貧血、腎功能進(jìn)行性下降、血壓增高、高血鉀、代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大，腎臟病理往往呈新月體腎炎。治療包括糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器，必要時需要透析支持治療。,在評估SLE活動性和全身情況及有無治療反應(yīng)指征的同時，應(yīng)抓住時機(jī)行腎臟穿刺，判斷病理類型和急慢性指標(biāo)制定治療方案。對明顯活動、非腎臟纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊撸瑧?yīng)積極使用激素(潑尼松1 mg/kg/d)，或使用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，同時用環(huán)磷酰胺沖擊治療。,神經(jīng)精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒