圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦.ppt

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦CT診斷,太和醫(yī)院CT室 陳倫剛,概 述,目前圍產(chǎn)期窒息在新生兒發(fā)病率、死 亡率中仍占很大比重，是新生兒死亡和以 后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因。CT用于 新生兒顱內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病的診斷 在多數(shù)國家已做為一種常規(guī)檢查開展，填 補了新生兒窒息后在存活期間診斷不明的 空白。,正常新生兒腦CT特征,有別于成人。隨孕周的增加，新生兒的 腦CT表現(xiàn)有著發(fā)育階段性的變化。 Picard等的研究曾得了如下結(jié)論： 顱骨：未完全骨化，密度低，可不對稱。 腦膜：僅見到部分大腦鐮。 腦室系統(tǒng)：顯示相對不良，與腦室腔的 絕對容積小及腦室腔與附近腦結(jié)構(gòu)的密度,正常新生兒腦CT特征,相似不易分辨有關(guān)（層厚、機器等）。 蛛網(wǎng)膜下腔：早產(chǎn)兒腔隙較大，顯示好。 腦實質(zhì)：孕28w，整個大腦皮層呈低密 度，中央腦室周圍、胚胎生發(fā)層組織密度 相對高。孕34w時基本同28w，但胚胎生發(fā) 層組織消失。孕39w時，除額葉密度仍相 對低外，余接近成人。,圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦CT診斷,目前已知圍產(chǎn)期窒息對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要造成二種類型的損傷： 一種是新生兒顱內(nèi)出血（ intracranial hemorrhage of the newborn） 一種是新生兒缺氧缺血腦?。╪eonatal hypoxic/ischemic encephalopathy HIE或Hypoxic/iscbemic damageHID）,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,是由于新生兒窒息，引起腦血供和氣體交換障礙所致的一種全腦性損傷。 臨床與病理：主要表現(xiàn)為腦水腫，腦缺血可同時合并腦出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。臨床常見表現(xiàn)為皮膚粘膜青紫或蒼白，呼吸異常，反射減弱或消失，痙攣性雙側(cè)癱等。,一,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,CT表現(xiàn):可準確反映HIE的病理變化。 1 腦水腫 表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性密度 減低，灰、白質(zhì)分界模糊或消失。腦干、小 腦受累較輕，而呈相對高密度。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,2 腦缺血 在早產(chǎn)兒如足月新生兒分布有所區(qū)別。 早產(chǎn)兒則多由于腦室周圍血管梗塞，引 起腦白質(zhì)的缺血、軟化、壞死，最后形成囊 變。 早產(chǎn)兒缺血常見于側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū); 呈斑片狀低密度灶，可多發(fā)，兩側(cè)可不對稱， 尾狀核等深部核團常受累；,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,足月兒常引起腦水腫的變化或伴皮層 梗塞，常見于皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)。有些病例 短期內(nèi)可見鈣斑（缺血軟化區(qū)內(nèi)）。 3 腦軟化腦萎縮 表現(xiàn)為受累區(qū)域低密度灶，局部腦溝增 寬，相對應處側(cè)腦室擴大且輪廓不整等腦 萎縮改變。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,分級： 級：腦室周圍額、頂、枕部散在低密度區(qū)。 級：延及基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體周圍的白質(zhì)。 級：廣泛分布于腦實質(zhì)內(nèi)。 級：引起腦室縮小或消失。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,對低密度區(qū)的評價大致有三： 早產(chǎn)兒的腦室周圍額部或額枕部呈低密度區(qū)或足月兒的額部呈低密度區(qū)均為正常表現(xiàn)。反映了新生兒的一個發(fā)育過程。 原因如下：a.未成熟腦的含水量高； b.髓質(zhì)化尚不完整； c.缺乏髓鞘形成。,(一 ) 新生兒缺氧缺血性腦病,隨孕期增加，低密度灶漸少，在48w （生后2月）額部低密度區(qū)消失。 足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。 早產(chǎn)兒出生后，當實際胎齡達40w時，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一種病理改變。,（二） 新生兒顱內(nèi)出血,主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，少數(shù)為出血性 疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形所致。是新生兒 早期重要死因之一。 機理： 缺氧腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高點狀出血。同時缺氧肝合成凝血因子發(fā)生障礙加重出血.,（二） 新生兒顱內(nèi)出血,產(chǎn)傷可造成硬膜竇撕裂或皮質(zhì)橋靜 脈、腦內(nèi)的靜脈以及脈絡膜叢靜脈裂以 硬膜下出血最常見，其次為SAH，也可發(fā) 生腦實質(zhì)、腦室內(nèi)和硬膜外出血。 出血后，大分子Hb聚集（RBC壓積），對X線吸收CT上出血為高密度.。,室管膜下出血,據(jù)解剖部位分為五種: （1） SHE（Subependamal hemorrhage,室管膜下出血） 來源于胚胎生發(fā)層組織的出血，極少來源于脈絡叢。 胚胎生發(fā)層組織（Germinal matrix）位于整個腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管,室管膜下出血,膜下，最原始處位于側(cè)腦室的近尾狀核頭 部和丘腦交界處（相當于室間孔水平的室 管膜下），是一種組織疏松、毛細血管豐 富、缺乏結(jié)締組織支持的組織。為腦的神 經(jīng)母細胞和成膠質(zhì)細胞的發(fā)源地，以構(gòu)成 大腦皮層和深部的核結(jié)構(gòu)。妊娠24-32w時， 該組織最發(fā)達，32w后逐漸萎縮，至足月,室管膜下出血,時基本消失。該組織對缺氧、高碳酸血癥、 酸中毒極為敏感，容易發(fā)生壞死崩解而出 血。一般認為，早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血多源于 此。 CT常表現(xiàn)為側(cè)腦室額角鄰近尾狀核處 呈小塊狀高密度影。,室管膜下出血,級：單或雙側(cè)少量出血，難以識別 級：單或雙側(cè)大量出血，清晰可見 SHE在早產(chǎn)兒多見，尤胎齡32w，體 重1500克者。多發(fā)生于生后極早期，許 多病例于生前即已發(fā)生。 SHE與以后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有關(guān)（胚 胎生發(fā)層構(gòu)成腦皮層、深部核結(jié)構(gòu)）。,腦室內(nèi)出血,（）IVH （intraventricular hemorrhage, 腦室內(nèi)出血） 早產(chǎn)兒中發(fā)生率高。胎齡32w，體重 1500克早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)率高達 65%，其中1/41/2不表現(xiàn)癥狀。 IVH一般原發(fā)于SHE，即SHE破裂入腦 室腔后所引起，故IVH常伴有SHE。,腦室內(nèi)出血,Pevsner等認為，原發(fā)SHE引起繼發(fā)IVH的潛伏期相當短，可在12天內(nèi)。IVH的CT表現(xiàn)較易觀察到，表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影。 Flodmark 注意到早產(chǎn)兒中，IVH常伴有腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍呈斑塊狀的低密度區(qū)，有1/4伴有腦室周圍出血。,腦室內(nèi)出血,IVH +低血壓腦室周圍的血管流域分 界部位血管梗塞 白質(zhì)軟化、出血。 根上述，F(xiàn)lodmark將IVH分級： 級：腦室系統(tǒng)的少量出血 級：腦室系統(tǒng)的大量出血 級：腦室系統(tǒng)出血，伴腦室周圍白質(zhì)軟化及出血。,腦室內(nèi)出血,Papile 推薦的分級法在臨床應用較廣泛： 級：單或雙側(cè)胚胎生發(fā)層組織出血 級：胚胎生發(fā)層組織出血破入腦室 IVH 級：IVH伴腦室擴張 級：IVH伴腦實質(zhì)血腫,腦室內(nèi)出血,鑒于一些極低體重兒發(fā)生IVH時并無臨 床癥狀，Milhorat建議對所有出生體重 1500克的早產(chǎn)兒均盡可能在生后3天內(nèi)常規(guī) 做CT，以早期做出診斷，早期治療，減少 死亡率和后遺癥的發(fā)生率。 足月兒中發(fā)生IVH極少見，出血起源 可能與脈絡叢及殘留的胚胎生發(fā)層組織有 關(guān)。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,（）SAH （Subarachnoid hemorrhage, 蛛網(wǎng)膜下腔出血） 分原發(fā)、繼發(fā)。原發(fā)病因與窒息及產(chǎn) 傷有關(guān)，足月兒常見。早產(chǎn)兒的SAH可無 癥狀，易被忽略；繼發(fā)SAH更多見，與 IVH有關(guān)。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,CT表現(xiàn)相同沿直竇，半球內(nèi)裂隙， 中腦裂池，基底池，小腦延髓池及腦表面 等處高密度。 新生兒SAH較成人易診斷，因大腦鐮 的鈣化罕見。在早產(chǎn)兒中，可能會將相對 密度高的大腦鐮誤認為SAH。SAH一般預 后較好。,硬膜下出血,（）SDH（Subdural hemorrhage,硬膜 下出血）常因產(chǎn)傷引起，多見于足月兒。 CT表現(xiàn)為顱內(nèi)板下新月形高密度影。 CT上可見三種類型： 天幕孔周圍，與大腦大靜脈、直竇及橫竇撕裂有關(guān)；,硬膜下出血, 中線后部，與矢狀竇附近的靜脈處 出血有關(guān)； 大腦表面，與大腦表淺靜脈撕裂有 關(guān)。 幕下SDH有時存在著后顱窩解剖上的 定位困難，可與幕下SAH或小腦實質(zhì)出血 混淆?？商岢趻摺⒈?、MR等。,腦實質(zhì)出血,（1） ICH （Intracerebral hemorrhage,腦 實質(zhì)出血） 包括大腦和小腦實質(zhì)出血二種。 大腦實質(zhì)出血是離腦室更遠一些的白 質(zhì)處出血；早產(chǎn)兒與嚴重SHE蔓延進入腦 實質(zhì)有關(guān)，足月兒與產(chǎn)傷密切相關(guān)。,腦實質(zhì)出血,小腦實質(zhì)出血罕見報告，可能與產(chǎn)傷 窒息有關(guān)。 腦實質(zhì)出血死亡率為20%，存活者常 引起孔洞腦的后遺癥，預后較差。,CT隨訪,（1