糖尿病神經(jīng)病變_侯新國(guó).ppt

1,糖尿病神經(jīng)病變,2,糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生率報(bào)道不一 15%95%（診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查手段、病程） 一般認(rèn)為病程10年者，發(fā)病率達(dá)50%以上 神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見(jiàn)原因。,3,討論內(nèi)容,病因與發(fā)病機(jī)理 病理 臨床表現(xiàn)及類(lèi)型 診斷 治療,4,、病因與發(fā)病機(jī)制,糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定。 相關(guān)因素包括： 持續(xù)高血糖 高血壓 肥胖 高脂血癥 遺傳易感因素,5,發(fā)病機(jī)理,1.代謝學(xué)說(shuō) 2.山梨醇（或多元醇）通路學(xué)說(shuō) 3.肌醇減少學(xué)說(shuō) 4.組織蛋白糖基化學(xué)說(shuō) 5.血管性缺血缺氧學(xué)說(shuō) 6.軸突病變學(xué)說(shuō),6,代謝學(xué)說(shuō),能量供應(yīng)不足 葡萄糖代謝障礙，糖氧化供能減少 神經(jīng)系統(tǒng)所需能量主要由脂肪酸氧化供但糖尿病患者經(jīng)常缺乏FFA的細(xì)胞內(nèi)載體-L-肉堿和乙酰肉堿,7,多元醇通路學(xué)說(shuō),葡萄糖增多、胰島素不足時(shí)，葡萄糖在醛糖還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖 山梨醇聚集，滲透壓升高，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死 山梨醇聚集也可使神經(jīng)髓鞘和軸索變性,8,肌醇減少學(xué)說(shuō),未控制的糖尿病患者和鼠肌醇代謝明顯異常，肌醇減少造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度損害。 同時(shí)Na-K ATP酶活力減低，這影響依賴(lài)Na的肌醇攝入，使肌醇的含量進(jìn)一步減少。 供給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物足量肌醇能糾正Na-K ATP酶活性，改善神經(jīng)功能。,9,組織蛋白糖基化學(xué)說(shuō),非酶性組織蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常 鞘膜蛋白糖化絕緣能力喪失 紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化紅細(xì)胞硬化， 變形能力喪失,10,血管性缺血缺氧學(xué)說(shuō),微血管的病損，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性 神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管，特別是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類(lèi)沉積，使血管管腔狹窄。 血液粘滯度增高，血小板活性增高，神經(jīng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管易發(fā)生纖維蛋白和血小板聚集而堵塞。,11,軸突病變學(xué)說(shuō),髓鞘及其脂質(zhì)的合成和成分的異常 神經(jīng)蛋白的合成和軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)的障礙,12,二、病理（1）,神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘。 嚴(yán)重時(shí)伴有軸索變性。 有些纖維發(fā)生髓鞘再生現(xiàn)象。 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性:后根神經(jīng)節(jié),交感神經(jīng)節(jié)及內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,周?chē)窠?jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng),13,病理（2）,脊髓病變以后索損害為主，具有髓鞘和軸索脫失，膠質(zhì)增生。前角細(xì)胞可脫失。 腦部缺乏特異性糖尿病改變，主要是顱外血管和腦動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈環(huán)易發(fā)生動(dòng)脈硬化。,14,三、臨床分類(lèi)及表現(xiàn),（一）周?chē)窠?jīng)病變 （1）對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變 感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病變 麻木型 疼痛型 麻木疼痛型 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變 急性或亞急性運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變,15,（2）非對(duì)稱(chēng)性單一或多根周?chē)窠?jīng)病 肢體或軀干的單神經(jīng)病 顱神經(jīng)病 神經(jīng)根病 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病,（二）自主神經(jīng)病變,16,（三）中樞神經(jīng)病變 （1）糖尿病性脊髓病 糖尿病性脊髓性共濟(jì)失調(diào) 脊髓性肌萎縮 肌萎縮側(cè)索硬化癥綜合征 后側(cè)束硬化綜合征 脊髓軟化,17,（三）中樞神經(jīng)病變,（2）腦部病變 低血糖引起的腦病 糖尿病性昏迷（酮癥、高滲性） 出血性或缺血性腦血管病 其它,18,臨床表現(xiàn),麻木型：四肢遠(yuǎn)端（尤其以雙下肢多見(jiàn)）對(duì)稱(chēng)的（手套、襪子樣）麻木、蟻?zhàn)吒?、發(fā)冷等異樣感覺(jué)。即出現(xiàn)觸覺(jué)、溫度覺(jué)及痛覺(jué)障礙 疼痛型：下肢肢端、大腿內(nèi)側(cè)、小腹和會(huì)陰部自發(fā)性灼痛，手部和全身疼痛者少見(jiàn)。也可呈閃電樣疼痛?；顒?dòng)后疼痛加劇，難以忍受。夜間往往疼痛加劇。,感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病變,19,感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病,患者四肢遠(yuǎn)端有感覺(jué)異常，同時(shí)合并有四肢遠(yuǎn)端的肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失或明顯減退、四肢遠(yuǎn)端震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)障礙。,20,非對(duì)稱(chēng)性單一或多根周?chē)窠?jīng)病,單神經(jīng)病一般起病較急。主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)突然疼痛或感覺(jué)障礙、肌力減退。 大多在6個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)，偶有后遺癥。 這與糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病不一樣，后者很難恢復(fù)，甚至病情逐漸進(jìn)展或惡化。,21,糖尿病自主神經(jīng)病,瞳孔的反射和淚腺分泌障礙 心血管功能障礙：體位性低血壓、心率 胃腸道功能紊亂：胃輕癱、便秘、腹瀉 泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)原性膀胱、ED 汗液分泌障礙,22,脊髓病變,糖尿病性脊髓性共濟(jì)失調(diào)：脊髓后索、后根變性。表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，踩棉花感，閉眼和黑暗處不敢行走。常伴膀胱張力降低、排尿障礙、陽(yáng)痿等。 糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化癥綜合征：有較長(zhǎng)的糖尿病史、上肢遠(yuǎn)端的肌萎縮，可對(duì)稱(chēng)分布，多見(jiàn)于成年人。有明顯的全身“肉跳”、腱反射亢進(jìn)。臨床進(jìn)展十分緩慢。肌電圖示有肌纖維顫動(dòng)、巨大電位等肌肉失神經(jīng)支配表現(xiàn)。,23,腦部病變,低血糖引起的腦病、糖尿病性昏迷。 腦血管意外： 糖尿病性腦梗死的部位，以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，其次為枕葉、橋腦區(qū)。 腔隙性梗死多見(jiàn) 腦萎縮和老年性癡呆的發(fā)生早于正常人,24,四、診斷,（一）糖尿病病史 （二）臨床癥狀 （三）電生理檢查 1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度 2.體感誘發(fā)電位、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 3.定量感覺(jué)檢查 （四）病理檢查 1.腓腸神經(jīng)活檢 2.皮膚感覺(jué)神經(jīng)活檢 3.肌肉活組織檢查 （五）X線、CT、MRI、CET等檢查,25,糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷,確診有糖尿??； 四肢（至少雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺(jué)障礙； 雙拇指或至少一拇指的震動(dòng)覺(jué)異常-用分度音叉在拇指末測(cè)3次震動(dòng)覺(jué)的均值； 雙踝反射消失； 主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。,26,五、治療,（一）病因治療：糖尿病的治療 1.嚴(yán)格控制血糖 近年來(lái) UKPDS的研究已證實(shí)，嚴(yán) 格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的 發(fā)生及進(jìn)展。 2.降壓、調(diào)脂、減重等治療,27,（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物,1醛糖還原酶抑制劑（ARI） 糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些 歐洲國(guó)家目前已上市應(yīng)用于臨床。 2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物： 維生素B1、彌可保（甲基B12） ， 神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇 3抗自由基制劑: VitE、 VitC、人參、黃芪等 4改善微循環(huán)藥物: 培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。,28,西洛它唑（培達(dá)） 前列地爾（前列腺素E1、凱時(shí)） 使血管擴(kuò)張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血 小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶 栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑： 10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴， 100-200ug，每日一次。 2-4周一療程。,29,（三）對(duì)癥治療,疼痛性神經(jīng)病變 神經(jīng)性膀胱 糖尿病性ED（Erectile Disfunction） 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變 體位性低血壓,30,疼痛性神經(jīng)病變,可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。 阿米替林（5075mg/日）等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物 鎮(zhèn)痛泵 辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑茂熜л^好,31,神經(jīng)性膀胱,）鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿； ）按摩下腹局部幫助排尿； ）膽堿能類(lèi)藥物如氨甲酰甲膽堿（1020mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能； ）抗生素預(yù)防泌尿系感染 5 ）必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺,32,糖尿病性ED,口服藥物： 血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充下降的激素 心理治療 其他,33,胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變,胃輕癱 少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動(dòng)力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能。 腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療 可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。,34,體位性低血壓,應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位