膿毒癥與毛細(xì)血管.ppt

膿毒癥與毛細(xì)血管滲漏綜合征,南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ,內(nèi)容,3. 病因,4. 發(fā)病機(jī)制,5. 臨床診斷,6. 治療措施,7. 觀點(diǎn)爭議,1. 概念,2. 生理學(xué)基礎(chǔ),概念,毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome CLS）毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 1960年由Clarkson等首次報告,生理學(xué)基礎(chǔ),毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場所，也稱為微循環(huán)； 全身約400億根毛細(xì)血管，總面積可達(dá)6000m2 ；,微循環(huán)圖,濾過-重吸收學(xué)說,有效濾過壓(毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓) 生理情況下組織液生成與回流動態(tài)平衡,組織液生成與匯流示意圖,動態(tài)平衡,影響組織液生成增加的因素,1,CLS病理生理過程,電鏡掃描照片: 正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接 Donald McDonald 1999,電鏡掃描照片:毛細(xì)血管滲漏模型,手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象,組織細(xì)胞,組織間隙,毛細(xì)血管,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血漿,5%,15%,40%,血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì) 血管通透性增加 白蛋白漏出，膠體滲透壓降低， 低血壓、組織水腫，影響組織的氧合 器官功能損傷,病 因,CLS常見病因,發(fā)病學(xué)說,細(xì)胞因子介導(dǎo)學(xué)說 1 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說 全身炎性反應(yīng)學(xué)說 補(bǔ)體介導(dǎo)學(xué)說,Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t12,CLS發(fā)病機(jī)制,LPS、TNF 、 白細(xì)胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、 氧自由基、肽類炎癥質(zhì)可能均參與發(fā)病,臨床表現(xiàn),CLS以低容量性低血壓、低白蛋白血癥、血液濃縮三聯(lián)征伴全身性水腫為特征。 表現(xiàn)為血壓下降、體液重新分布、大量體液儲留在組織間隙、體重增加、肺水腫、胸腹水、低白蛋白血癥，嚴(yán)重時可引起MODS。,臨床表現(xiàn),毛細(xì)血管滲漏期,持續(xù)14天； 血管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)急劇地滲出血管外，毛細(xì)血管不能阻留200ku的分子，甚至有些900ku的大分子也不能阻留； 臨床上可引起嚴(yán)重低血壓、全身性水腫、胸腹水、心包積液、心腦腎等重要器官血液灌注嚴(yán)重不足。,恢復(fù)期,毛細(xì)血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正，大分子物質(zhì)、血漿回滲到血管內(nèi)，血容量恢復(fù)。,CLS臨床診斷,診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測定細(xì)胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠 體滲透壓的不同反應(yīng)。 此方法安全、無創(chuàng)，但需要大量價格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣。 目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實驗室檢查即可考慮CLS的診斷。,臨床診斷,病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,臨床診斷,低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫和異常球蛋白血癥； 具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥； 嚴(yán)重時引起心、肺、腎等MODS。,臨床特點(diǎn),出入水量持續(xù)呈正平衡 循環(huán)血容量仍不足 低白蛋白血癥 重要臟器及全身間質(zhì)水腫 肺間質(zhì)水腫 間質(zhì)性腦水腫,CLS的治療,液體管理,病因控制,提高膠體 滲透壓,改善氧供/氧耗,改善毛細(xì)血管 通透性,抗炎治療,臨床治療,病因有效控制是治療成功的關(guān)鍵。 如對膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療，對創(chuàng)傷失血的患者及時止 血、輸血治療等。,液體管理,液體治療是CLS治療的關(guān)鍵之一,1、充分復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量,2、在CVP，PICCO導(dǎo)管監(jiān)測下進(jìn)行復(fù)蘇,3、選擇正確的復(fù)蘇液體,液體管理,滲漏期液體選擇,晶體液更容易滲漏，一般不作首選 天然膠體（血漿，全血，紅細(xì)胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分滲透到組織間隙，可能增加死亡率 右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴(kuò)容效果較差 中分子羥乙基淀粉可選用，效果較好,關(guān)于白蛋白,提高膠體滲透壓白蛋白的應(yīng)用存在爭議；有學(xué)者應(yīng)用白蛋白聯(lián)合大劑量速尿取得一定療效。 有學(xué)者認(rèn)為CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,因此CLS時要少用白蛋白。 崔乃杰教授通過肺毛細(xì)血管滲漏動物實驗發(fā)現(xiàn)，白蛋白早期有外滲，但劑量加大，速度加快能起到很好的保護(hù)作用。,羥乙基淀粉的作用,羥乙基淀粉是由分子量大、形狀不同的分子組成，可堵塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛細(xì)血管通透性； 可能有抑制中性粒細(xì)胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷； 淀粉羥乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時間長 (46 h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓較明顯，擴(kuò)容效果良好，故羥乙基淀粉可作為首選。,羥乙基淀粉的爭議,2008年德國一項前瞻性隨機(jī)對照臨床實驗，結(jié)果顯示：羥乙基淀粉和改良乳酸林格液對嚴(yán)重全身性感染患者復(fù)蘇，對血流動力學(xué)影響微小，病死率無顯著差異；但羥乙基淀粉組發(fā)生急性腎衰竭明顯增加。,Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F et al .Intensive insulin therapy and pentastarch Resuscitation in sevre sepsis.N Engl J Med ,2008,358:125-139.,改善毛細(xì)血管通透性,激素 ：小劑量糖皮質(zhì)激素抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用； 烏司他丁具有抗炎，改善毛細(xì)血管通透性的作用；有學(xué)者主張早期、大劑量應(yīng)用； 應(yīng)用羥乙基淀粉“堵漏”。,抗炎藥物,糖皮質(zhì)激素 烏司他丁 中藥血必凈 IL - 1受體拮抗劑 活化蛋白C (APC),改善氧供/氧耗,機(jī)械通氣 肺保護(hù)性通氣策略 ，保證氧供，防止缺氧； 充分復(fù)蘇，保證有效血環(huán)血容量； 改善微循環(huán)，糾正酸中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂； 抗凝，防治DIC。,CRRT治療新希望,CRRT技術(shù)很好的解決了液體管理