胎盤早剝Placentalabru.ppt

胎盤早剝 Placental abruption,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 劉曉霞,一、概述,定義,妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者。,一、概述,發(fā)病情況,發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道：0.462.1 國外報(bào)道： 12,為妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時，可危及母兒生命。,二、病因,孕婦血管病變 機(jī)械性因素 宮腔內(nèi)壓力驟減 子宮靜脈壓突然升高 其他：高齡孕婦，子宮肌瘤，不良生活習(xí)慣等,底蛻膜螺旋小動脈痙攣硬化，遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管缺血壞死，血管斷裂出血，形成胎盤后血腫，引進(jìn)胎盤與子宮壁間的剝離。,二、病因,外傷 臍帶過短或臍帶繞頸 羊膜腔穿刺時刺破,孕婦血管病變 機(jī)械性因素 宮腔內(nèi)壓力驟減 子宮靜脈壓突然升高 其他：高齡孕婦，子宮肌瘤，不良生活習(xí)慣等,二、病因,長時間仰臥位時，下腔靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂。,雙胎分娩出第一胎兒 羊水過多破膜后,孕婦血管病變 機(jī)械性因素 宮腔內(nèi)壓力驟減 子宮靜脈壓突然升高 其他：高齡孕婦，子宮肌瘤，不良生活習(xí)慣等,三、病理,病理,底蛻膜出血 胎盤后血腫 胎盤從附著處分離,三、病理,類型,顯性剝離 隱性剝離 混合性剝離,顯性剝離 （revealed abruption),剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出,隱性剝離 （concealed abruption）,胎盤邊緣附著于子宮壁或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間,混合性出血 （ mixed bleeding）,當(dāng)出血量達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出,子宮胎盤卒中 uteroplacental apoplexy,胎盤后血腫,局部壓力,肌纖維分離，甚至斷裂、變性,浸及子宮漿膜層時,子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑,血液侵入子宮肌層,三、病理,胎盤后血腫,局部壓力,胎盤后血腫,局部壓力,胎盤后血腫,局部壓力,胎盤后血腫,局部壓力,肌纖維分離，甚至斷裂、變性,胎盤后血腫,局部壓力,肌纖維分離，甚至斷裂、變性,胎盤后血腫,局部壓力,胎盤后血腫,局部壓力,胎盤后血腫,局部壓力,局部壓力,子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑,嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶,激活母體凝血系統(tǒng),DIC,激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障礙,三、病理,分類,度 度 度,多見于分娩期，剝離面積??； 患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯； 腹部檢查：子宮軟，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,臨床表現(xiàn),分類,度 度 度,剝離面積1/3左右； 突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血可流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符； 腹部檢查：子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,臨床表現(xiàn),分類,度 度 度,胎盤剝離面積超過總面積的1/2； 臨床表現(xiàn)加重；患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等休克癥狀。 腹部檢查：子宮硬如板狀，宮縮間歇期不能放松，胎位捫不清、胎心消失。,a b,臨床表現(xiàn),一、B型超聲檢查： 了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度 明確胎兒大小及存活情況 胎盤后血腫： 胎盤與宮壁間液性暗區(qū) 界限不清 胎盤增厚 胎盤邊緣“圓形”裂開 胎兒狀況：胎動、胎心,輔助檢查,一. B型超聲檢查,輔助檢查,1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。 2）II度及III度患者檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力。 3）重癥患者： DIC篩選試驗(yàn) 纖溶確診試驗(yàn),輔助檢查,二. 實(shí)驗(yàn)室檢查,前置胎盤： (與SherI度鑒別） 無痛性反復(fù)陰道流血 陰道流血量與貧血成正比 B超可鑒別,先兆子宮破裂: (與Sher,度鑒別） 子宮瘢痕史 分娩中出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、腹痛、少量出血、胎兒窘迫 多有頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn) 檢查：子宮病理縮復(fù)環(huán) 導(dǎo)尿有肉眼血尿,鑒別診斷,并發(fā)癥,DIC 產(chǎn)后出血 急性腎衰竭 羊水栓塞,產(chǎn)婦： 貧血 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血 DIC,胎兒： 急性缺氧 新生兒窒息率 早產(chǎn)率 圍生兒死亡率 新生兒后遺癥,對母兒影響,原則 方法,糾正休克； 及時終止妊娠； 并發(fā)癥的處理,處理原則,糾正休克； 及時終止妊娠； 防治并發(fā)癥,原則：一旦確診，必須及時終止妊娠 方法：根據(jù)孕婦病情，胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進(jìn)展，胎產(chǎn)式等情況而定 方式：1) 經(jīng)陰道分娩 2) 剖宮產(chǎn),處理方法,（1）經(jīng)陰道分娩： 以外出血為主 I度患者一般情況良好 宮口已開大，估計(jì)短時間內(nèi)能迅速分娩者,（2）剖宮產(chǎn)： 胎盤早剝雖屬I度，但有胎兒窘迫； II度胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)分娩者； III度胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能立即分娩者； 破膜后，產(chǎn)程無進(jìn)展者,糾正休克； 及時終止妊娠； 防治并發(fā)癥,凝血功能障礙 腎功能衰竭 產(chǎn)后出血,處理方法,凝血功能障礙 腎功能衰竭 產(chǎn)后出血,補(bǔ)充凝血因子 肝素的應(yīng)用 抗纖溶藥物的應(yīng)用,尿量30ml/h，及時補(bǔ)充血容量 尿量17ml/h或無尿，腎功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt 速尿40mg iv 處理后病情仍惡化者，應(yīng)行透析,分娩后及時使用宮縮劑、 人工剝離胎盤，按摩子宮 必要時行全子宮切除術(shù),處理方法,預(yù)防,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征 加強(qiáng)高危妊娠的管理：合并高血壓、腎炎者 妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷 糾正胎位操作須輕柔 分娩時避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。,病例,一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時 ”為主訴入