胎盤(pán)早剝--張慕玲2012.ppt

胎盤(pán)早剝 （placental abrution） -妊娠晚期出血 張慕玲,40,目的與重點(diǎn)要求：,1 了解本病病因、發(fā)病機(jī)理 2 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則 3 熟悉本病對(duì)母兒的危害及早期處理的重要性,定 義：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)胎盤(pán)早剝（Placental abrution）。胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。,definition,發(fā)生率: 國(guó)外是1-2%，國(guó)內(nèi)為0.462.1% 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.,5,病 因Etiology,可能與以下因素有關(guān)： 1. 血管病變 重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化， 引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死形成血腫導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。 2. 機(jī)械性因素 外傷、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶30cm或臍帶繞頸，分娩過(guò)程中兒下降牽拉；羊膜穿刺時(shí)刺破前壁胎盤(pán)附著處，血管破裂出血均可引起胎盤(pán)早剝。,3. 子宮體積驟然降低 雙胎，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快 ，子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。 4. 子宮靜脈壓突然升高 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤(pán)剝離。,類(lèi)型及病理變化,胎盤(pán)早剝分為顯性、隱性及混合性剝離 3種。 胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。,5,顯性剝離（外出血）： 若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealed abruption）或外出血。,隱性剝離（內(nèi)出血）： 若胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤(pán)后血液不能外流，而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaed abruption）或內(nèi)出血。,混合性剝離： 由于血液不能外流，胎盤(pán)后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。,子宮胎盤(pán)卒中 （uteroplacental apoplexy)： 胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，由于胎盤(pán)后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著，稱(chēng)子宮胎盤(pán)卒中。,嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。胎盤(pán)早剝處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)DIC；早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的FDP，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。,子宮胎盤(pán)卒中,子宮胎盤(pán)卒中（處理后）,國(guó)外多采用Sher（1985）分類(lèi)法，將胎盤(pán)早剝分為I、II、III度，而我國(guó)則以輕、重兩型分類(lèi)。輕型相當(dāng)于sher I度，重型包括sher II、III度。,臨床表現(xiàn) Clinical manifestations- Symptoms,7,1. 輕型 以外出血為主，胎盤(pán)剝離面積小于l3，分娩期多見(jiàn)。 （1）主要癥狀：出血為主，輕微腹痛或無(wú)腹痛 （2）腹部檢查： 子宮軟，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正?；蛴懈淖?。 （3）產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。,2重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤(pán)剝離面積大于13，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。 （1）主要癥狀： 腹痛為主，突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛。無(wú)陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符。 （2）腹部檢查：子宮比妊娠周數(shù)大，宮底增高。胎盤(pán)附著處壓痛（+），后壁胎盤(pán)宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活 （3）重型患者子宮硬如板狀，宮縮間歇期不能放松，胎位觸不清的胎心多已消失。 無(wú)凝血功能障礙為a期，有凝血功能障礙b期,輔 助 檢 查,1B超檢查 ： （1）胎盤(pán)后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)； （2）胎盤(pán)增厚； （3）若胎盤(pán)后血腫較大時(shí)，能見(jiàn)到胎盤(pán)胎兒面凸向羊膜腔。 2化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。肝、腎功能；BPC、FG、3p等 血紅蛋白和血球壓積 對(duì)及度患者應(yīng) 1）檢測(cè)腎功能及CO2-CP 2）凝血試驗(yàn)（DIC篩選試驗(yàn)）: 纖維蛋白原，血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白降解產(chǎn)物，PT， PTT 3）血塊試驗(yàn)（Clot test）: a “poor mans”fibrinogen assay, 試管內(nèi)血液7分鐘內(nèi)未凝，或凝血后30分鐘內(nèi)再溶解，提示存在凝血障礙，纖維蛋白原 150 mg/dl,5,診斷與鑒別診斷,依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查不難確診。輕型胎盤(pán)早剝的癥狀主要與前置胎盤(pán)相鑒別。借助B超確定診斷。重型胎盤(pán)早剝的癥狀、體征典型，診斷多無(wú)困難，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度并借助實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無(wú)凝血功能障礙及腎功能衰竭。 鑒別診斷：度臨床表現(xiàn)不典型與前置胎盤(pán)鑒別、度及度與先兆子宮破裂uterine rupture 、其它須與宮頸疾病、血管前置等鑒別,5,重型胎盤(pán)早剝與先兆子宮破裂的鑒別 重型胎盤(pán)早剝 先兆子宮破裂 誘因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史 腹痛 發(fā)病急，劇烈 強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛 出血 隱性出血或陣發(fā)性出血， 少量明道出血，出現(xiàn)血 貧血程度與外出血量 尿 不成正比 子宮 硬如板狀，有壓痛，較孕 子宮下段有壓痛，出 周大，宮底繼續(xù)升高 現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán) 胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫 胎盤(pán) 胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡 無(wú)特殊變化 化驗(yàn) 血紅蛋白進(jìn)行性降低 無(wú)特殊變化 B 超 胎盤(pán)位置正常，有胎盤(pán)后血腫 無(wú)特殊變化,并發(fā)癥,消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）DIC皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。發(fā)生DIC，病死率較高。 產(chǎn)后出血-子宮胎盤(pán)卒中，影響子宮肌層收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療后多可好轉(zhuǎn)，大量出血休克、MODS、垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。 急性腎功能衰竭大量出血致腎臟灌注嚴(yán)重受損腎缺血壞死，胎盤(pán)早剝多并發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。 羊水栓塞羊水有形成分經(jīng)開(kāi)放血竇進(jìn)入母血循環(huán)-栓子-栓塞肺血管, ,5,母兒的影響,貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。 胎盤(pán)早剝患者圍生兒死亡率是 11.9%，25倍于無(wú)胎盤(pán)早剝者。 新生兒即使存活，還有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷，腦性麻痹等。,5,預(yù) 防,（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。 （2）妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。 （3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。 （4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。 （5）行羊膜腔穿刺前做胎盤(pán)定位，穿刺時(shí)避開(kāi)胎盤(pán)。,處理原則,胎盤(pán)早剝處理決定于孕周和母胎狀況 活的成熟胎兒，孕婦一般狀況尚可，首選剖宮產(chǎn)終止妊娠 嚴(yán)重出血患者，不管孕周大小，在輸血和輸液同時(shí)，剖宮產(chǎn)終止妊娠，控制出血 如果診斷不明，胎兒存活，無(wú)胎窘征象者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并做好備血和急診手術(shù)準(zhǔn)備., ,10,處 理,1糾正休克 對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。尿量30ML/H，紅細(xì)胞比容0 30 2及時(shí)終止妊娠 胎盤(pán)早剝危及母兒生命，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，因此一旦確診重型胎盤(pán)早剝（、型胎盤(pán)早剝），必須及時(shí)終止妊娠。,（l） 陰道分娩：,以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。,（2）剖宮產(chǎn)：caesarean section,重型-度胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者； 輕型-度胎盤(pán)早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者； 重型-度胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； 破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。,剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)： A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤(pán)后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮； C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。,3并發(fā)癥處理,（1）產(chǎn)后出血：縮宮素、麥角新減、米索前列醇等；持續(xù)按摩子宮；子宮切除；若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。 （2）凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方