(簡化版)護理文書書寫.ppt

表格式護理文件 書寫解讀,新洲區(qū)人民醫(yī)院護理部 梅永珍,衛(wèi)生部2010年護理工作精神,貫徹落實護士條例，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為 “以病人為中心”，改進臨床護理服務(wù) 全面履行護士義務(wù)，落實基礎(chǔ)護理職責(zé) 簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者,護理文書填寫總體說明,護理文書填寫總體說明,住院患者首次護理評估單 各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)患者病情和醫(yī)院的實際情況選擇護理評估記錄單。 我院所有住院患者都必須評估和填寫。,護理文書填寫總體說明,護理記錄單適用范圍 一般手術(shù)患者病情觀察 告病重、病?；颊?病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者,護理文書填寫總體說明,護理文件書寫表格選擇 ICU護理記錄單: 適用于危重癥監(jiān)護患者 手術(shù)科室護理記錄單、非手術(shù)科室護理記錄單： 適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 兒科護理記錄單、新生兒科護理記錄單： 適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患兒 需觀察某項癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項表格進行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等,護理文書填寫總體說明,填寫說明： 1、住院患者首次護理評估單，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成 2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o理記錄單，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專科護理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,護理文書填寫總體說明,填寫說明： 3、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護理記錄單”和“非手術(shù)科室護理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需立即記錄患者的病情變化、護理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定 4、“ICU護理記錄”中常用的護理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）,護理文件書寫分類,取消：護士交班報告、病室日志、一般護 理記錄單 簡化：住院患者首次護理評估單、 手術(shù)、非手術(shù)護理記錄單、 “手術(shù)護理記錄單”更改為“手術(shù)清點 記錄單”，并進行簡化,一、體溫單,格式修改：呼吸欄增加單位-次/分 書寫要求：和原來的書寫要求基本一致,呼吸欄增加 單位：次/分,二、長期醫(yī)囑單&臨時醫(yī)囑單,格式修改：患者信息欄內(nèi)刪除“病室” 書寫要求：和原來的書寫要求基本一致 護士不得開具醫(yī)囑，也不能將醫(yī)囑單作為記賬單,醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種 醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改,刪除“病室、性別、年齡”,刪除“病室”,長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士簽全名 臨時醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名,刪除“用藥總量、劃價”,二、長期醫(yī)囑單&臨時醫(yī)囑單,重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據(jù)實書寫，對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理 一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑 護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)保存2年,三、護理評估單,住院患者首次護理評估單 格式修改： 刪除出生日期、入院時間、聯(lián)系電話、主訴、 營養(yǎng)和情緒評估、健康教育認知評估、 簡化跌倒風(fēng)險評估、疼痛評估 書寫要求： 和原來基本一致 （所有住院病人均需填寫）,跌倒風(fēng)險評估 慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱 其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、中風(fēng)病史等,簡化,疼痛評估 疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進行疼痛程度評分 疼痛程度： 0分：無痛； 13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 46分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥； 79分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑； 10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。,刪除 “性質(zhì)”與“持續(xù)時間”,四、護理記錄單,手術(shù)科室護理記錄單格式,四、護理記錄單,非手術(shù)科室護理記錄單格式,護理記錄單填寫說明,1、住院患者的護理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護理記錄單和非手術(shù)科室護理記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科特點、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項目 2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護理記錄均可選用 3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般手術(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者,護理記錄單填寫說明,4、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等 5、病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄，當(dāng)病情變化隨時應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護理記錄單書寫要求 （1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項 （2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98,無變化， 據(jù)實填寫,護理記錄單填寫說明,（3）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）,（4）靜脈置管： 項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位 如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示 如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等,（5）空格欄： 根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等 如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示 如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施 不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等 如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（ %）”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位,（6）導(dǎo)管及引流管： 項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等 觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用“N”表示，其中任何一項異常均不能用“N”表示 如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等,（7）入量： 是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄 靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度 如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和 （8）出量： 是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄 出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中,（9）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等,護理記錄單填寫說明,（10）其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。,護理記錄單填寫說明,7、因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名 8、不能用N表示的內(nèi)容：心電監(jiān)護,引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單,格式：新增加 適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者,出入液量記錄單,格式：新增加 適用于病情穩(wěn)定，只需單獨觀察記錄出入液量的患者,兒科護理記錄單,格式修改：新增加 書寫要求：與成人患者護理記錄單基本一致,手術(shù)清點記錄,格式修改： 增加性別、體內(nèi)植入物條形碼粘貼處、刪除“手術(shù)護理記錄”整頁 書寫要求： 和原來基本一致,1、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成 2、手術(shù)清點記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格 3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實際施行的手術(shù)填寫 4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年月日（如2008年3月18日） 5、手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號”,6、手術(shù)用物核對情況 指巡回護士和器械護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄 清點的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目