腎病綜合征的診斷和治療.ppt

腎病綜合征的診斷和治療 名字已經(jīng)被抹去 不好意思,概念 NS是最為常見的一組腎小球疾病。其診斷標準是 大量蛋白尿，超過3.5g/d 低蛋白血癥, 血漿白蛋白低于30g/L 水腫 高脂血癥 其中兩項為診斷所必需。,病因 NS可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。 分類 原發(fā)性腎病綜合征： 繼發(fā)性腎病綜合征： 1、感染：乙肝相關(guān)性腎炎 HCV HIV 2、藥物、中毒、過敏 3、腫瘤：肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、多發(fā)性骨髓瘤 4、系統(tǒng)系疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、過敏性紫癜（HSP）、血管炎、淀粉樣變 5、代謝性疾病：糖尿病 6、遺傳性疾病：Alports綜合癥,病理生理 一、大量蛋白尿 在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當這些屏障作用、特別是電荷屏障受損時，腎小球濾過膜對血漿蛋白(多以白蛋白為主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。,二、血漿蛋白變化 NS時大量白蛋白從尿中丟失，促進白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加。當肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道粘膜水腫導致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。 除外血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白尿，腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為顯著?；颊咭桩a(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。,三、水腫 NS時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，便水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙，是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明，約50%患者的血容量正常或增加，血漿腎素水平正?；蛳陆担崾灸承┰l(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機制中起一定作用。,四、高脂血癥 高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a)濃度增加，常與低白蛋白血癥并存。其發(fā)生機制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關(guān)，目前認為后者可能是高脂血癥更為重要的原因。,原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征 引起原發(fā)性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。它們的病理及臨床特征如下:,一、微小病變型腎病 光鏡下腎小球基本正常，近曲小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。,微小病變型腎病約占兒童原發(fā)性NS的80%-90%，成人原發(fā)性NS約20%-25%。本病男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，但老年人發(fā)病率又呈增高趨勢。典型的臨床表現(xiàn)為NS，僅15%左右患者伴有鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退?？梢驀乐剽c水潴留導致一過性高血壓，通常于利尿后即可消失。,本病約30%-40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解。90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，治療后兩周左右開始利尿，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)迅速減少至陰性，血漿白蛋白逐漸恢復正常水平，最終可達臨床完全緩解。但本病復發(fā)率高達60%，若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，本病可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而為局灶性節(jié)段性腎小球硬化。一般認為，成人的治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。,二、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA沉積為主，后者以IgG(我國多見)或IgM沉積為主，均常伴有C3于腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積。電鏡下在系膜區(qū)可見到電子致密物。,本組疾病在我國的發(fā)病率很高，在原發(fā)性NS中約占30%，顯著高于西方國家。本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。部分患者為隱匿起病。本組疾病中，非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%患者表現(xiàn)為NS,約70%患者伴有血尿;而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS。隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。 本組疾病呈NS者，對糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差。,三、系膜毛細血管性腎小球腎炎 光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ毎拖的せ|(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管樣呈現(xiàn)“雙軌征“。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀于系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。,該病理類型約占我國原發(fā)性NS的10%。本病男性多于女性，好發(fā)于青壯年。約1/4-1/3患者常在上呼吸道感染后發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征;約50%-60%患者表現(xiàn)為NS，幾乎所有患者均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿;其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%-70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。,本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效差。病變進展較快，發(fā)病10年后約有50%的病例將進展至慢性腎衰竭。,四、膜性腎病 光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復紅小顆粒(Masson染色)；進而有釘突形成(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。,本病男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，約80%表現(xiàn)為NS，約30%可伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40%-50%。,膜性腎病約占我國原發(fā)性NS的25%-30%。本病變常呈緩慢進展。約有20%-35%患者的臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60%-70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療后可達臨床緩解。但隨疾病逐漸進展，病理變化加重，治療療效較差，常難以減少尿蛋白。,五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等)，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合。,該病理類型約占我國原發(fā)性NS的5%-10%。本病好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。臨床上以NS為主要表現(xiàn)，其中約3/4患者伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。本病確診時患者約半數(shù)有高血壓和約30%有腎功能減退，部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲小管功能障礙。,本病對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應(yīng)較慢，約半數(shù)以上患者療效不佳，逐漸發(fā)展至腎衰竭。但約30%-50%患者經(jīng)治療有可能得到臨床緩解，病情可比較穩(wěn)定。,臨床表現(xiàn),常見病因,并發(fā)癥 一、感染 與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時或不徹底，感染仍是導致NS復發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。,二、血栓、栓塞并發(fā)癥 （1）原因：高凝因素+高粘因素 （2）判斷指標：ALB20g/L （3）常見病理類型：膜性腎病、膜增生性腎炎 （4）常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺血管、下腔 靜脈 （下肢腫、腹水）,三、急性腎衰竭 （1）腎前性急性腎衰 特點：BUN/Scr （mg/dl) a 正常值1:10 腎前性-比值升高 b 尿比重及滲透壓升高 c 水腫嚴重 d 擴容后利尿效果好 （2）病理類型重 如：新月體腎小球腎炎 毛細血管內(nèi)增生性腎小球炎 （3）雙側(cè)腎靜脈主干大血栓形成 （4）合并急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎 （5）特發(fā)性急性腎功能衰竭 機制：a 嚴重的低蛋白血癥，引起腎間質(zhì)廣泛水腫。 b 大量蛋白尿形成管型，堵塞腎小管。,四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩;免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染;金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏;內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂(如低T3綜合征等)；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進腎病變的慢性迸展。,診斷與鑒別診斷 診斷包括三個方面：確診NS;確認病因:必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS;最好能進行腎活檢，作出病理診斷;判定有無并發(fā)癥。,需進行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因主要包括以下疾病: 一、過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。 二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。,三、乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性腎炎 多見于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細血管性腎小球腎炎等。國內(nèi)依據(jù)以下三點進行診斷：血清HBV抗原陽性;患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎;腎活檢切片中找到HBV抗原。我國為乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，對有乙型病毒性肝炎的患者，兒童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其為膜性腎病者，應(yīng)認真排除之。,四、糖尿病腎病 好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。 五、腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。,六、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生(占有核細胞的15%以上)，并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。,治療 一、一般治療 凡有嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。 給予正常量0.8-1.0g/(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126-147kJ(30-35kcal)。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進腎病變進展，故目前一般不再主張應(yīng)用。,水腫時應(yīng)低鹽(3g/d)飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進食含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及富含可溶性纖維(如燕麥、米糠及豆類)的飲食。 二、對癥治療 (一)利尿消腫 1.噻嗪類利尿藥 主要作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。,2.潴鉀利尿藥 主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氮，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿藥合用。常用氨苯蝶啶50mg,每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg,每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。 3.袢利尿藥 主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)20-120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1-5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒的發(fā)生。,4.滲透性利尿藥 通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球濾過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿)(分子量均為2.5萬-4.5萬)，250-500ml靜脈點滴，隔日1次。隨后加用袢利尿藥可增強利尿效果。但對少尿(尿量400ml/d)的患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病“，導致急性腎衰竭。,5.提高血漿膠體滲透壓 血漿或血漿白蛋白籌靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如接著用呋塞米120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24-48小時內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層上皮細胞及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，對嚴重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿(尿量400ml/d)的NS患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用，但也要避免過頻過多。對伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。,對NS患者利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。 (二)減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進腎小球硬化，是影響腎小球病預后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化.,ACEI及其它降血壓藥物，如ACEI(如貝那普利10-20mg每日1次;或卡托普利每次12.5-50mg，每日3次)、血管緊張素受體拮抗劑(如氯沙坦50-100mg,每日1次)、長效二氫吡啶類鈣拮抗藥(如氨氮地平5mg，每日1次)等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示出能不同程度地減少尿蛋白。 此外，ACET通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，可有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。血管緊張素受體拮抗劑也具有相似的作用。,三、主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng) (一)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素) 可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：起始足量:常用藥物為潑尼松1mg/(kgd)，口服8周，必要時可延長至12周;緩慢減藥:足量治療后每1-2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應(yīng)更加緩慢減量;長期維持:最后以最小有效劑量(10mg/d)再維持半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的不良反應(yīng)。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。,根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥8-12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的迸一步治療有所區(qū)別。 長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。,糖皮質(zhì)激素,難治性腎?。杭に匾蕾囆汀⒓に氐挚剐?難治性腎病的原因：病、癥、藥、人 甲強龍沖擊療法 適應(yīng)癥 1、RPGN，尤其是在細胞性新月體期 2、狼瘡危象 腎、血、腦、心四大危象 3、重癥活動性小血管炎 4、難治性腎病綜合癥 計量及療程 甲強5001000mg/次，3次為一療程，靜點時間要大于60分鐘，時間短容易出現(xiàn)心律紊亂，每療程間隔710天左右，可根據(jù)病情使用共13個療程。沖擊治療間期及結(jié)束后給予強的松5060mg/天口服維持。 方法：將甲強龍溶于250500ml葡萄糖中，靜脈點滴時間為12個小時。,(二)細胞毒藥物 這類藥物可用于“激素依賴型“或“激素抵抗型“的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。 1.環(huán)磷酰胺 是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為每日每公斤體重2mg，分1-2次口服;或200mg，隔日靜脈注射。累積量達6-8g后停藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。,CTX沖擊療法 適應(yīng)癥 1、RPGN，尤其是在細胞性新月體期 2、狼瘡危象 腎、血、腦、心四大危象 3、重癥活動性小血管炎 4、難治性腎病綜合癥 5、難治性間質(zhì)性腎炎 方法：0.61.0g/次 溶于5%葡萄糖200500ml中靜點，每月一次，連續(xù)用6次，以后每三個月一次，總療程兩年。 2.其他 苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫唑嘌呤亦有使用報道，但療效也較弱。,(三)環(huán)孢素 能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應(yīng)細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100-200ng/ml。服藥2-3個月后緩慢減量，共服半年左右。不良反應(yīng)有肝、腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價格較昂貴，有上述不良反應(yīng)及停藥后易復發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。,(四)麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil,MMF) 在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核甘酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為1.5-2g/d，分1-2次口服，共用3-6月，減量維持半年。已廣泛用于腎移植后排異反應(yīng)，不良反應(yīng)相對小。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對照研究結(jié)果，但已受到重視。,應(yīng)用激素及細胞毒藥物治療NS可有多種方案，原則上應(yīng)以增強療效的同時最大限度地減少不良反應(yīng)為宜。對于是否應(yīng)用激素治療、療程長短以及應(yīng)否使用細胞毒藥物等應(yīng)結(jié)合患者的腎小球病病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況而有所區(qū)別。目前國際上重視根據(jù)循證醫(yī)學(evidence-based medicine)的研究結(jié)果，即通過多中心的大宗病例的前瞻對照性研究明確某種治療的有效性和合理性，但是這些臨床觀察證據(jù)絕大部分來自西方國家的研究，以此為原則治療我國的患者還需進行科學地總結(jié)分析，不應(yīng)生搬硬套，但可以從中借鑒并結(jié)合我們自已的經(jīng)驗進一步實踐。,針對不同的病理類型，循證醫(yī)學目前提出的相應(yīng)治療方案為: 1.微小病變型腎病 常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發(fā)者去除誘因后不緩解可再使用激素，療效差或反復發(fā)作者應(yīng)并用細胞毒藥物，力爭達到完全緩解。 2.膜性腎病 對于本病的治療目前有較大的爭議，根據(jù)循證醫(yī)學已有以下共識:單用激素無效，必需激素聯(lián)合烷化劑(常用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥)。效果不佳的患者可試用小劑量環(huán)孢素，一般用藥應(yīng)在半年以上;也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。早期膜性腎病療效相對較好;若腎功能嚴重惡化，血肌酐354umol/l,或腎活檢示有嚴重間質(zhì)纖維化者則不應(yīng)給予上述治療;激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有病變進展高危因素的患者，如嚴重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應(yīng)給予治療。反之，則提議可先密切觀察6個月，控制血壓和用ACEI降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治。,膜性腎病的個體化治療北醫(yī)方案 (1)、尿蛋白3.5g/天，嚴格控制血壓125/75mmHg以下，定期復查。 (2)、尿蛋白3.56g/天，腎功能正常者，除上述處理外，觀察6個月，如不好，接受免疫抑制劑治療。 (3)、尿蛋白6g/天或尿蛋白3.56g/天，腎綜癥狀突出或腎功能不全應(yīng)立即接受免疫抑制劑治療。 (4)、血肌酐4g/dl或腎活檢4期，廣泛間質(zhì)纖維化者，不用接受上述治療。 首選激素+CTX，效果不好可用環(huán)孢A。 早期膜性腎病效果不錯。,治療膜性腎病的“意大利方案” 環(huán)孢A聯(lián)合低劑量強的松方案 足量激素+免疫抑制劑方案 以上方案均可試用,3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化 既往認為本病治療效果不好，循證醫(yī)學表明部分患者(30%-50%)激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療(1mg/(kgd)應(yīng)延長至3-4個月;上述足量激素用至6個月后無效，才能稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。 4.系膜毛細血管性腎小球腎炎 本病療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對于成年患者，目前沒有激素和細胞藥物治療有效的證據(jù)。臨床研究僅發(fā)現(xiàn)口服6-12月的阿司匹林(325mg/d)和(或)雙嘧達莫(50-100mg,每日3次)可以減少尿蛋白，但對延緩腎功能惡化無作用。,5、MPGN和重度MsPGN (1)腎功能不全不用激素及細胞毒藥物（促使腎功能惡化且效果不好），對癥處理。 SLE及小血管炎除外。 （2）腎功能正常時，積極正規(guī)治療，若無效及時減、撤藥，給予維持量激素+慢性腎炎治療（ACEI+中藥）。,四、雷公藤總苷 每次20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要不良反應(yīng)為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后可恢復。本藥不良反應(yīng)較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護。,五、防治并發(fā)癥 NS的并發(fā)癥是影響患者長期預后的重要因素，應(yīng)積極防治。 (一)感染 通常在激素治療時無需應(yīng)用抗生素預防感染，不但達不到預防的目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。免疫增強劑(如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等)能否預防感染尚不完全肯定。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴重感染難控制時應(yīng)考慮減少或停用激素，但需視患者的具體情況決定。,(二)血栓及栓塞并發(fā)癥 一般認為，當血漿白蛋白濃度低于20g/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預防性抗凝治療?？山o予肝素鈉1875-3750U皮下注射，每6小時1次(或可選用低分子肝素)